推動精神專科醫院高質量發展
——某醫院“工分制”績效改革實踐

葉生方

(泉州市第三醫院，福建 泉州 362100)

一、 案例背景

某醫院創辦于1960 年，是一所地市級“三乙”精神病專科醫院，編制床位700 張，開設門急診、14個住院病區，年門急診量12 余萬人次，日均住院患者800 人上下，年出院 3500 余人次。 2011 年后，醫院進入虧損經營狀態，績效總量不升反降，陷入“效益不好→工作積極性下降→效益更不好”的惡性循環。 2016 年整體搬遷到新院后，硬件環境得以改善，但成本費用大幅提升，給醫院運營帶來了更大的壓力。 同時，原有績效分配制度存在“大鍋飯”“平均主義”弊端，績效分配方案不夠科學合理，考核流于形式，無法體現多勞多得、優績優酬，導致職工工作積極性和主動性不高。

從宏觀環境看，在2016 年政府工作報告和衛生與健康大會上，國家領導人提出要“建立符合行業特點的薪酬體系，保護和調動醫務人員的積極性”。要求建立適應我國醫療行業特點的公立醫院薪酬制度，著力體現醫務人員技術勞務價值，認真履行公立醫院公益性，努力調動醫務人員積極性，不斷提高醫療服務質量和水平。

二、 案例主題

隨著醫改向深水區推進，同行競爭加劇，該醫院作為本市精神專科行業帶頭者的影響力持續下降，院領導班子改變精神專科醫院普遍存在職工薪酬水平較低、工作熱情不高的愿望急迫。 為提升競爭力、謀生存、求高質量發展，醫院決定成立績效改革小組負責內部績效分配改革，以期通過分配制度改革解決當前困境。 薪酬改革小組受托對原有分配制度和深入調研分析發現：

第一，可供分配的績效資金有限，無法激勵職工的積極性。 醫院用于績效資金總額不足，職工每月分配到的績效獎金較少，大多數職工的月收入不到本地區同行業平均水平的80%，醫護人員滿意度較低。

第二，原有的方案不夠精細化，不利于體現實際醫療價值。 原績效分配方案對人員簡單分三個系列：病區醫護系列、醫技系列、行政后勤，人員按科室人員職稱點數之和“分蛋糕”，再加以對總額差異化處理：病區醫護+8%、醫技系列+5%、行政后勤+0%，同系列基本無差異、不同系列差異不大，且工作量、工作質量、團隊貢獻對分配結果基本沒有影響。

第三，原有績效分配方案存在個別條款不符合國家規定。 對醫生醫技檢查開單設定提成比例，違反了“九不準”規定；醫生、護士、技師等各崗位因缺乏考核指標績效排序欠公平，無法體現崗位醫療價值；科室績效排序以分配部門主觀定性判斷為主，缺乏定量指標和數據支撐；臨床和后勤輔助人員配置不合理，人浮于事；績效二級分配無法體現多勞多得，醫務人員價值沒有在薪酬獎勵上得到體現等。

第四，績效方案缺乏科學性，職工滿意度低。 經改革小組對不同崗位的職工進行初步調研發現，職工原分配制度詬病強烈，對管理層不滿情緒逐年加大，工作積極性逐漸下降。 對出臺“公平、公正、公開”的績效分配制度，讓多勞者多得、多做貢獻者多得抱有較大的期待。

三、 對策措施

根據國家有關政策，改革小組經過探索分析后提出“工分制”績效分配模式，確立“多勞多得，優勞優得”“兼顧公平，適度差距”及“平穩過渡”的原則，實施“以工作量核算為基礎、以質量和成本控制為重點，以綜合評價為手段”的綜合績效薪酬方案。

(一)建議組織機制保障，確保績效改革順利推進

為了保證改革工作的順利進行，成立以院長為組長的績效分配改革小組，組長和副組長由院長、書記和負責經濟管理的副院長組成，下設辦公室，由財務科長兼任改革辦主任，其他科長任副主任。

(二)突出醫院公益性，兼顧效益性

堅持不斷滿足人民群眾日益增長的醫療健康服務需要，轉方式，調結構，適度規模與質量效益并重。 績效分配向社會效益大的科室傾斜，實現社會效益與經濟利益相結合。 提高醫療服務價格，提高醫務人員的陽光薪酬，針對醫務收入比例偏低、醫務人員待遇低的現狀，查找原因，提出改進方案。 經分析、對比本醫院與綜合醫院各類人員的工作量、技術水平等的差異，參照福建“三明模式”試點的綜合醫院績效分配積累的經驗，結合本醫院實際特點和現實環境，為保障穩定實現改革的目標，從初期對原有簡單調節的方案進行改良，經過近三年的調整后成功過渡到以“工分制”為分配主要衡量尺度的績效分配模式。

(三)加強培訓交流，保證方案可行性

為了保障新績效分配方案能順利出臺、方案有質量有水平、具備廣泛的民主性，改革小組注重搜集有代表性的不同崗位人員的意見與建議。 除了與領導溝通交流外，還與各職能科室負責人、業務科室負責人，以及有代表性、關心醫院發展的人反復溝通、調研，整理各方訴求，再與改革小組成員討論解決管理層、職工兩邊的訴求，為績效分配制度的改革推行造橋鋪路。

(四)以人民健康為中心，搭建績效指標體系

新方案在設計過程中，對改革小組已形成相對成熟的做法，再分塊組織相關人員進行講解、商討，接受意見和建議，各個項目參照RBRVS 標準分，再根據本院業務特點分析差異確定該項“分值”，使績效考核由單純核算工作量向提質增量轉變。 結合專家意見，建立服務評價、辦院方向、平安建設、管理有效、發展持續等五大類別38 個指標進行考核，考核結果分優秀、良好、合格、不合格四個等級。 考核結果優秀的全額計發全年績效，考核良好、合格的按得分率計發全年績效，考核不合格的僅發基本年薪。每月預發，年終清算，實現薪酬與醫療收入脫鉤，逐步實現公立醫院回歸公益性、醫生回歸本職角色。

(五)精細化醫務人員分類，調整精神專科醫院的人員結構

推動公立醫院合理確定內部薪酬結構，注重醫務人員的穩定收入，充分發揮薪酬的保障功能。將原來人員“三分類”細分為“六類”，即臨床醫生、臨床護士、醫技、藥學、行政管理、行政服務六個系列。 實行將病區的醫、護績效分開，不照搬“三明經驗”的“5∶4∶1”比例，而是根據精神病專科醫院醫、護工作特點，經改革小組與護理部、護士長反復溝通、講解，確定住院部護士人均分配額為住院部醫生的85%～90%。 各系列人均分配原則為醫生＞醫技＞護士＞藥學＞后勤服務。

(六)堅持績效考核“固強扶弱”導向，促進醫院綜合水平整體提升

1. 兼顧醫院發展的重點項目、重點科室

精神病人住院以藥物治療為主，結合本醫院近年實行的人性化住院生活導向，訓練患者的社會生活能力，康復治療(音樂、舞蹈、工藝品制作、臺球、乒乓球等)、心理輔導與治療是精神病人重要的輔助治療手段。 另外，抑郁癥的電休克療法(MECT)根據其醫務性收入的屬性和技術含量給予工會值提高為60 分。

2. 扶持薄弱學科，補齊短板

針對目前患者對專業的心理輔導、心理治療需求暴增，醫院加大力度培養心理咨詢師、心理治療師，相關項目的RBRVS 分提高到12 分、25 分。

3. 結合國家三級醫院績效考核、醫院評價、院長考核等指標

將原來醫生收入與科室收入掛鉤改變為按工作量(數量+質量)分配，職工績效以工分制計算，即由基礎工分、工作量工分和獎懲工分三個部分組成，徹底打破了績效分配與科室創收掛鉤的模式，有效遏制醫生“開發病人”“制造病人”的創收行為。 同時，更新細化獎罰規定，包括藥占比控制、次均費用控制，解決“看病難、看病貴”問題。

4. 設置差異化的定額單項獎勵

考慮分級診療、夜班等人員與正常班的差異，改革小組經廣泛征求意見，做特征分析，最終確定用定額補助，如護士夜班補貼、醫生夜班補貼、外出坐診補貼等，按次數設定固定金額績效。

5. 建立常態化微調制度

根據新政策和醫院管理動態，結合職工熱點關切的事項，運用PDCA 循環法每半年對績效分配方案的條款進行完善，形成持續激發職工積極性的動力源泉。

6. 倒逼科室“開源節流”

以績效改革為杠桿，倒逼科室進一步加強管理、規范醫療行為、提升醫療服務質量，要求管控病人住院天數、加快床位周轉率，通過病案質量考核和分析，優化病種費用結構等。 同時，倒逼科室注重成本管理、減少不必要的損耗。

四、 取得成效

通過本案，職工績效收入逐年增長，醫護人員積極性大幅提高，實施績效分配制度改革的成果顯現。

(一)醫院的醫療收入和醫務性收入穩健上升

近六年來，醫院的醫務性收入(體現醫務人員的勞務價值) 凈增長 2.09 倍，平均年增長率為41.8%，遠高于本地區同行平均增長率，改革成績斐然。 當然，其中也有發展起點較低的事實客觀存在。

(二)藥占比逐年下降，完成院長目標管理任務

精神病醫院與綜合性醫院的醫療技術和服務項目差異大，門診以復診取藥為主，長期服藥的老病號占80%以上；住院患者適宜治療項目較少，故藥占比遠高于綜合性醫院，而藥品收入因醫療“騰籠換鳥”收費改革實行藥品零差價(購銷同價)，利潤為零，故有人員勞動付出卻無收益。 2014 年底藥品價格改革前，全院藥占比超過68%，通過績效改革，到2021 年降至41%，低于院長的考核目標值45%，超額完成任務。

(三)出院患者逐年增長，提高醫院醫療質量

精神病患者群體相對固定，在醫院服務水平提高的同時，在醫保報銷政策傾向對久病致貧家庭扶助政策的推動下，不斷提高患者的報銷比例。 不考慮疫情因素影響，醫院住院人次在2021 年實現比2020 年增長了61.65%，分配制度改革效果對醫生的激勵作用明顯。

(四)優化績效分配結構和比例，提升職工滿意度

改革后監測各系列人均分配額“醫生＞醫技＞護士＞藥學＞后勤”，實現了“向臨床一線傾斜、向技術含量高和工作量大的人員傾斜”的目標。 事實證明，績效分配方案實現了預期，職工的收入持續向上增長，護士人均收入接近醫生的87%，高于綜合醫院10%左右，符合本醫院專科的實際特點和改革預定目標。

(五)提升醫療技術水平，促進醫院高質量發展

此次績效改革方案對開展的新技術、新項目、重點學科建設等，在績效分配時予以重點獎勵，全院從臨床科室到醫技科室興起新技術、新項目的學習熱潮。 通過鼓勵新技術、新項目的開展，新開展醫療項目數逐年增加，醫院診療水平和救治質量得到全面提升，同時，也為未來醫院在公立、民營醫院的競爭中積蓄力量，為公立醫院在醫療市場的主導地位提供了實力保障。

五、 案例分析

經過近六年的績效分配制度改革實踐，本案分析如下：

首先，績效分配制度改革必須符合國家有關規定。 本次的績效改革充分體現國家的有關政策的落地，如“九不準”要求績效分配方案不能與收入掛鉤；保持公立醫院的公益性，以服務人民群眾為出發點，要求醫院把社會效益放在第一位，不搞創收。 在組織方案設計過程中，重點考慮以工作量轉成獎罰工分為主來分配薪酬，建立不同類別人員的工分排行榜，便于不同崗位、不同職級人員的橫向對比，也促進醫院的管理逐漸從粗放式走向精細化，推動管理水平的不斷提高。

其次，績效分配制度改革要保障各類職工的切實利益。 除了分配方案的合理外，還需要廣大職工的支持。 故在設計方案時，改革小組成員深入廣泛調研工作，及時傳達國家有關政策、認真聽取各類人員的意見，反復進行交流、溝通、疏解，制定確實可行的績效方案。 績效分配從管理層的調節工具變為職工公認并共同推進完善的多功能管理工具。

再次，信息化是績效分配制度實施的重要保障。充分采用信息系統和計算機工具對績效方案進行精細化的測算、分析數據，確保績效計算的合理性和科學性。 同時，讓領導、科室團隊負責人和個人都能按授權查詢到相關數據、結果等，做到公平公開，職工并以“工分”作為激勵自己不斷積極向上、奉獻的源動力。

最后，制定符合醫院特點的績效分配方案，以實現醫院的發展目標，且在實施中不斷完善調整。 因精神專科醫院不同于綜合醫院，技術復雜度較低，但各類醫院的人員復雜性相似，績效分配方案面對的問題相近。 在設計方案時，改革小組成員經過篩選淘汰部分不適宜的考核指標，指標在于精而不在于多，在于有效性而不在于長期性。

六、 啟示與借鑒

第一，充分發揮醫院黨委思想引領的作用，發揮黨員先鋒模范作用。 績效分配制度改革離不開主要領導的支持、全院職工的配合，以及績效項目小組的努力溝通尋求解決方案。

第二，改革項目主要負責人除了專業能力、溝通能力、應急能力外，是否有一顆公平無私的心將決定方案是否公平、公正。 改革的工作要聯系實際，不能紙上談兵，憑空制造，要在保持穩定的基礎上循序漸進做改革，依靠職工群眾共同參與完成，保持廣泛的民主性和參與度。

第三，職工的工作積極性，特別是醫護人員的工作積極性是醫院高質量發展的“龍頭”，是績效最重要的目標，同時讓更多的人受益，才能保證改革成功。

第四，建立符合公立醫院特性的績效分配制度。我國公立醫院的發展一直保持著公益性和經濟性，由政府制定低廉的醫療服務價格，為廣大人民群眾日益增長的健康需求服務。 醫院在自身發展中做改革工作時，不能忽略國家政策，公立醫院除了要保持“公益性”基本方針不能動，還要考慮通過人才培養實現可持續發展和高質量發展，主要為國家的穩定、健康發展服務，而不是像企業那樣注重經營利潤成果。

第五，信息化是現代醫院管理的重要手段。 本案引入工分制績效分配系統，注重數據的公開、透明，讓職工有數據可查，從而獲得支持，工作積極性大幅提高，醫院、職工、改革小組三方都獲益。

總之，績效分配只是手段，其目的是解決“看病難、看病貴”問題，是為了讓醫護人員提供更優質的服務，讓廣大人民群眾能享受國家改革的紅利，能方便就醫，享受更優更好的醫療健康服務。 本案以分配制度改革為抓手，通過工分制績效分配模式，調動職工積極性，使醫院收入快速增長、質量獲得提升，醫院運營不斷可持續向好，成果豐碩，成效顯著。