檔案管理在醫院等級評審中的重要作用

文/上海市閔行區精神衛生中心 夏靜

為提高二級精神?？漆t院整體服務水平與服務能力，加強醫院自身建設，促進醫院現代化管理水平，確保醫療安全，不斷提高醫療服務水平和醫療質量。上海市衛生健康委員會制定的《上海市二級精神病醫院評審標準（2021年版）》（以下簡稱新《標準》），用于對二級精神?？漆t院實地評審，推進醫院持續改進和自我管理。新的等級評審標準加大了對醫院檔案管理綜合能力的考察，更加注重檔案資料的規范性和全面性，要求所有醫院都要對診斷與治療、管理與科研等操作過程進行跟蹤管理，對各項工作的開展過程和結果都必須進行全面化的記錄。規范化和專業化的二級?？漆t院等級評審標準，提高了檔案管理工作的要求和標準，也有利于醫院檔案工作的發展和改革。

一、檔案管理在醫院等級評審中的重要作用

（一）檔案管理是醫院等級評審的重要依據。新《標準》的發布標志著新一輪二級精神?？漆t院等級評審工作正式啟動，新《標準》采用PDCA循環評分標準，其中P是計劃，D是實施，C是檢查，A是行動。通過制定質量管理計劃并組織實施來實現醫療質量和安全的不斷改進。醫院檔案管理的加強對于推進醫院等級評審工作、收集整理全面完整的資料等具有非常重要的意義。新《標準》中直接或間接關于檔案或者資料管理的條款涵蓋各個章節，在診斷和治療方面，主要包括病歷、醫學影像等檔案；在日常業務方面，主要包括人事、醫療設備、后勤設施和行政管理等檔案。在內容分析的基礎上，醫院等級評審工作對檔案管理的要求是多樣化的。檔案應當按照醫院等級評審工作的標準進行收集、分類和歸檔，保證醫院等級評審工作的順利進行。因此，醫院在日常醫療工作開展的過程當中，必須要根據相關的政策制度和院方的實際情況，對檔案進行分類和整理，使各項檔案都能夠保存完好，為今后的醫院等級評審提供重要依據。

（二）檔案管理是醫院等級評審的有力支撐。新的等級評審標準由四類標準構成。第一類，基本標準。對醫院依法執業、醫院公益性、落實醫療改革要求等進行評價。第二類，準入標準。對醫院人員構成、人才梯隊、運行環境、科研和教學能力等進行評價。第三類，管理標準。對醫院的醫療質量、醫療安全、醫療服務、醫療管理等進行評價。第四類，技術標準。使用“專家能力評價”法，對醫院的醫療服務能力進行評價。無論從哪一類標準入手，都必須以真實且完整的資料作為支撐，因此，在醫院日常工作開展的過程當中，必須要對這些數據資料進行有效收集和整理，做好分類和加工工作。醫院的等級評審離不開檔案管理，檔案管理詳細且真實地記錄了各項工作開展的進度和成果，因此是醫院等級評審中最重要、最關鍵的支持材料。

二、等級評審在醫院檔案管理工作中的重要作用

（一）推進醫院檔案規范化和標準化管理。醫院等級評審是持續性、系統性的工作，每次評審都是對醫院近幾年各項工作的總結和梳理，在這個過程中形成的歷史檔案真實反映了醫院在建設和發展過程中的實際情況，也為醫院將來的等級評審工作提供珍貴的參考資料。新《標準》要求根據《檔案法》等法律法規對檔案室建立規范的管理機制、健全工作制度。既有對檔案管理人員的資質要求，也有對檔案設施設備的要求，還有對檔案形成、收集和整理的要求。醫院各職能科室對照標準要求，針對存在的不足和問題，進行有效整改，達到標準要求。這不僅達到了醫院等級評審的標準，同時也促進了檔案規范化和標準化管理。

（二）提升醫院職工檔案管理意識。新《標準》的評審要求加深了各科室和部門對檔案管理工作的認識，也明確了醫院等級評審工作中的檔案管理的地位。對檔案管理部門和各職能科室部門的主要職責進一步明確，等級評審各項評審條款要求檔案管理部門和各職能部門協調配合，對照等級評審標準整理醫院歷年工作開展情況、持續整改情況以及準備相應的證明資料以備專家隨時檢查。通過對檔案的痕跡梳理，將醫院各項資料的整理和收集都落實到各職能科室的相關工作人員中，使醫院職工養成保存原始工作記錄的習慣。在醫院等級評審的具體標準下，加強了檔案管理的規范化、標準化程度，扭轉了“重醫療輕文書”的工作理念，有利于增強職工的責任心和使命感，為創造良好的檔案管理工作環境做出貢獻。

（三）加強醫院檔案管理工作水平。檔案管理工作分布在醫院等級評審的各個環節中。為進一步推進醫院等級評審工作，一方面，醫院組織開展講座和培訓是為了提升檔案專職人員的業務能力；另一方面，組織開展資料準備培訓會，提高了各科室、各部門兼職檔案管理工作人員的技術和能力。增強了醫院檔案管理人才隊伍建設，對提高醫院的檔案管理水平起到重要作用。

三、醫院等級評審中檔案管理工作存在的問題

（一）醫院領導對檔案管理不夠重視。醫院領導在醫院的發展和日常管理中，非常注重醫療技術的改進和完善，對檔案管理工作缺乏足夠的重視，也沒有制定檔案歸檔工作的詳細要求。各科室、各部門的文件都是單獨保存和管理的，沒有在規定時間內進行歸檔；一些兼職檔案管理人員的檔案管理基本知識不足；部分職能科室將檔案作為本科室和個人的資料，占為己用，甚至在人員離職時被帶走。

（二）檔案管理規范性較低。雖然醫院將等級評審工作落實到各職能科室具體工作人員中，也組織了相關人員培訓，但是，在進行醫院等級評審時，仍然會出現很多問題，比如，文件內容不完整、文件資料不正確等，從而使得醫院迎評的效率大大降低。除此之外，因為醫院所開展的各項日常事務都較為繁瑣，受專業制約性較大，大部分檔案專職管理人員對臨床的業務并不了解，檔案專、兼職人員對檔案管理的理解和認識存在較大的差距，導致檔案管理工作在收集、整理、匯編等方面規范性有所欠缺，所以造成了檔案資料完整度不高的情況出現。

（三）檔案編研能力不足。在醫院進行等級評審的各項過程中，最關鍵的部分是專家評審。通常情況下，專家會對醫院近3年來的工作記錄進行評價和考察，這就要求醫院在進行檔案管理的過程當中，必須強調系統性和連續性，必須重視檔案編研工作，使得評審的效率能夠有效提升。專家們在評審過程當中，會面對大量的材料，所以，一旦檔案的編研存在不合理的情況，將會嚴重影響醫院的工作成果展示，專家不能夠在大量且繁瑣的資料當中抓住重點部分，從而寫出評審意見。就當前醫院的檔案編制工作的發展情況來看，整體上缺乏時效性，沒有和評審工作進行有效的結合，這在一定程度上影響了醫院的等級評審工作。

（四）檔案歸檔工作不及時。醫院等級評審工作主要包含兩個方面的檔案資料：一是醫院日常工作的各類臺賬資料；二是迎接等級評審環節當中產生的資料。當醫院面臨迎評的階段時，通常會組織人員加班加點對檔案進行收集和保存，重點展示醫院近3年來的工作，但是，等級評審工作結束后，由于未能及時有效地對這些資料進行歸檔，導致部分資料丟失，檔案資料不夠完整。

（五）檔案管理電子信息化程度不高。當下使用的檔案檢索工具效率不高、檢索速度慢、功能單一，已經無法滿足目前對檔案資料整理、查詢、歸檔的要求。雖然電子信息化檔案在一些醫院已經開始使用，但是檔案管理的軟件仍處在設計和開發階段，暫時還不夠成熟穩定。一些二級?？漆t院或社區衛生醫院未使用電子信息化檔案，仍然采用人工方式進行檔案資料的整理和歸檔。

四、措施分析

（一）加強職工檔案意識，提高檔案人員的專業素質。首先，檔案管理要受到醫院領導的重視并將檔案管理納入醫院日常工作，2021年新實施的《中華人民共和國檔案法》（以下簡稱新《檔案法》），對檔案的收集、整理、保護、利用做出了新的規定。醫院應該持續貫徹學習落實新《檔案法》，通過張貼宣傳海報、醫院內部網站、微信公眾號等多媒體及網絡科技手段宣傳新《檔案法》，并通過組織培訓及時快速地傳遞檔案管理信息，擴大檔案管理宣傳工作的廣度和深度，增強職工的檔案管理意識。其次，檔案人員的專業素質要進一步提高。推動醫院檔案管理的發展，加快檔案管理建設的步伐，必須增強檔案管理人員的專業水平。作為醫院的檔案管理人員，除了要有檔案管理的專業知識外，還需要了解醫院的文化內涵、醫療護理、醫療設備等各方面的知識。作為精神衛生?？漆t院的檔案管理人員，還要需要具備精神衛生疾病、精神衛生防控等相關的理論知識，不斷提高檔案管理人員自身素質，適應精神衛生?？漆t院檔案管理工作。同時，要增強兼職檔案管理人員的責任感，學習檔案專業理論內容，充分認識檔案的管理作用和檔案的利用價值，提高對檔案的認識。

（二）建立規范化管理體系。首先，可對檔案管理的類目進行優化設置。最大程度保障文件資料的系統性、連續性、完整性。為了加強檔案管資料的專業性和完整性，各科室和部門應當指定專門的兼職檔案管理員負責檔案管理工作。按照醫療類和文書類兩個方向來設置一級目錄，達到垂直化管理。根據醫院等級評審的標準和要求，結合醫院的實際情況整合細化二級目錄。對業務部門進行職能分類，使得醫院管理活動的成果和特色能從多角度進行展示。其次，著力以評審促管理。有效整合檔案管理和醫院等級評審工作，促進醫院檔案標準化，提高檔案管理水平。對布置、檢查、總結以及驗收等各個環節進行重點把控，實現無縫銜接。最后，加強檔案日常的收集和管理工作，規范檔案常態化管理，不斷推動醫院等級審查工作的開展。

（三）推進檔案編研工作常態化建設。進一步挖掘檔案的使用價值、體現檔案信息資源服務功能的關鍵是開展檔案編研工作。醫院應當對等級評審的相關要求和規定進行仔細梳理，并將梳理的重點放在檔案的編研上，使得檔案的價值能夠得到最大程度發揮。對于原始檔案較為碎片化和分散化的現象，醫院的管理層必須要重視該現象，指派專業的人員進行加工和處理。有效借助信息化技術手段，對檔案的深層價值進行進一步的挖掘。通過信息化技術建立醫院數字化檔案資源庫，推進檔案編研工作常態化建設。

（四）準確評估檔案價值，建立常態化的檔案評審管理機制。首先，針對醫院等級評審的檔案，應當把等級評審檔案和日常管理過程當中的內容進行分類和比較，將等級評審檔案歸檔到日常管理的檔案中，確保檔案的完整性和標準性。此外，還應根據醫院等級評審的工作要求，不斷優化和完善檔案管理工作的評審標準，建立常態化檔案評審管理機制，降低由于多次評審考核而導致的檔案重復歸檔情況。組織檔案管理人員學習和培訓最新的評審標準和要求，不斷提高檔案管理人員的專業和業務水平。根據檔案評審專家的相關要求和經驗，更好地開展檔案管理工作。

（五）加強檔案信息化管理。在二級精神衛生?？漆t院等級評審中，各職能科室大都沒有及時整理資料，導致無法形成完整的資料，影響等級評審資料的時效性、完整性、真實性和有效性。因此，規范原始資料的管理，完整、及時地收集資料顯得尤為重要。信息化建設對檔案管理工作更為重要，利用計算機技術和網絡技術對檔案進行整理，運用正確的電子檔案管理方法建立電子檔案，使用多媒體改進檔案檢索工具，規范檔案活動，提煉有用的信息資源，實現檔案信息與檔案實體的分離，使檔案查詢、使用和管理更加方便，更好地為廣大職工服務。

五、結語

綜上所述，在醫院等級評審中，檔案管理是關鍵，是評審重要的信息資料來源。目前大部分醫院所開展的檔案管理工作都存在規范性較低、編研工作開展緩慢、檔案管理混亂等多個問題，為全面展示醫院工作的成果，使檔案管理工作更加規范，可通過建立規范化管理體系、增強檔案編研力度、建立評審檔案管理常態化機制等方式，促使醫院檔案管理工作更加科學化、規范化。