垂體腺瘤經鼻蝶入路神經內鏡切除術后顱內感染的危險因素

李鵬濤 張 能 王佳玲 禹文勇 郝軼弘 阿西木江·阿西爾 周 凱 張庭榮 李紹山

垂體腺瘤（pituitary adenoma，PA）是顱內常見的良性腫瘤，占10%～15%。隨著神經內鏡的發展，經鼻蝶入路神經內鏡手術具有微創、視野佳、依從性高、住院時間短等優勢，逐漸成為PA 的首選術式。因該入路手術切口屬于Ⅱ類切口，有多種非致病菌定植于鼻咽部，術后易發生顱內感染，嚴重影響病人預后和手術效果。本文回顧性分析2016年12月至2020 年10 月經鼻蝶入路神經內鏡手術治療的652 例PA 的臨床資料，探討術后顱內感染的危險因素，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料652例中，男317例，女335例；年齡9～87歲，平均（48.5±13.2）歲；病程1周至6年。主要臨床表現為頭痛、頭暈、視力下降、視野缺損、尿崩癥、月經紊亂、泌乳、性功能減退、肢端肥大癥，少數病人無癥狀。

1.2 手術方法 全麻下行經鼻蝶入路神經內鏡手術。術前半小時靜脈滴注頭孢曲松鈉預防顱內感染。取仰臥位，頭后仰15°。一般經右側鼻腔入路，腫瘤較大則采用雙側鼻腔入路。術后使用凝膠海綿、人工硬腦膜、粘膜瓣進行常規鞍底重建。術中若有腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）漏，低流量漏使用凝膠海綿、人工硬腦膜、粘膜瓣，對漏口進行嚴密修補；中、高流量漏，取右側大腿脂肪、肌肉、闊筋膜以及粘膜瓣，對漏口進行嚴密修補，并留置腰大池引流5～7 d。腰大池引流期間使用頭孢曲松鈉預防感染，嚴密監測體溫，定期檢測CSF。

1.3 顱內感染診斷標準①術后不明原因發熱，腦膜剌激征陽性；②CSF常規檢查顯示性狀渾濁，蛋白定量＞2 200 mg/L，糖定量＜1.9 mmol/L，白細胞計數＞10×10/L；符合①、②條或連續兩次CSF 細菌培養出同一菌株。

1.4 統計學方法 應用SPSS 26.0軟件分析；計數資料采用

χ

檢驗；采用多因素logistic 回歸模型分析顱內感染的危險因素；

P

＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 術后顱內感染發生率652 例中，20 例術后發生顱內感染，發生率為3.07%。

2.2 術后顱內感染的危險因素 單因素分析顯示，CSF漏、腰大池引流、腫瘤直徑、術中出血量、手術時間、二次手術、術后使用激素等與術后顱內感染有關（

P

＜0.05，表1）。多因素logistic 回歸分析顯示，CSF漏、腰大池引流、腫瘤直徑＞2 cm、手術時間＞3 h、二次手術、術后使用激素是術后發生顱內感染的獨立危險因素（

P

＜0.05，表2）。

表1 垂體腺瘤經鼻蝶入路神經內鏡切除術后顱內感染危險因素的單因素分析

注：與無顱內感染組相應值比，*＜0.05

危險因素性別（男/女）年齡9～30歲31～50歲＞50歲體重指數＞25腫瘤直徑＞2 cm手術時間＞3 h術中出血量＞120 ml二次手術術中輸血腦脊液漏腰大池引流術前使用激素術后使用激素術前垂體功能低下術后垂體功能低下生長激素型腺瘤顱內感染組10/10無顱內感染組307/325 1（5.0%）12（60.0%）7（35.0%）14（70.0%）19（95.0%）*5（25.0%）*16（80.0%）*14（70.0%）*1（5.0%）16（80.0%）*15（75.0%）*0（0.0%）14（70.0%）*3（15.0%%）6（30.0%）3（15.0%）67（10.6%）277（43.8%）288（45.6%）343（54.3%）366（57.9%）68（10.8%）249（39.4%）95（15.0%）23（3.6%）75（11.9%）84（13.3%）61（9.7%）162（25.6%）113（17.9%）126（19.9%）87（13.8%）

表2 垂體腺瘤經鼻蝶入路神經內鏡切除術后顱內感染危險因素的多因素logistic回歸分析

危險因素腦脊液漏腰大池引流腫瘤直徑＞2 cm術中出血量＞120 ml手術時間＞3 h二次手術術后使用激素比值比5.845 8.382 11.797 2.299 4.286 10.127 4.518 95%置信區間1.334～25.613 1.807～38.874 1.395～99.727 0.599～8.822 1.005～18.279 2.987～34.333 1.301～15.686 P值0.019 0.007 0.023 0.225 0.049 0.001 0.018

3 討論

文獻報道，PA經鼻蝶入路神經內鏡術后顱內感染發生率在0.5%～9.8%。本文病例術后顱內感染發生率為3.07%（20/652）。術后顱內感染會加重病情，而且近年來多重耐藥菌逐漸增加，給治療帶來了極大挑戰，預后較差。因此，早期識別顱內感染的危險因素，采取適當的預防措施，顯得尤為重要。

本文結果表明，CSF漏是PA術后發生顱內感染的獨立危險因素。由于金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌及流感嗜血桿菌等多種非致病菌長期定植于鼻腔，若術中或術后出現鞍隔破裂、CSF 漏，容易導致逆行性顱內感染。Conger 等研究證實CSF 漏流量越大，感染率越高。術中嚴密鞍底重建可有效降低顱內感染的風險，但若修補失敗或存在未發現的隱性CSF 漏，則感染風險會更高。CSF 漏與術者經驗、手術技巧、腫瘤生長特點、腫瘤切除程度及二次手術密切相關。結合本文病例及文獻報道，我們總結預防CSF漏需注意：①結合術前影像制定手術策略，預判切除程度；②術中磨除骨質前，借助導航、術中MRI 或術中超聲等，確定鞍底位置；③腫瘤的切除應遵循由下到上、由周邊到中央的順序；④切開硬膜前，可再次使用定位技術或使用探針穿刺，確定腫瘤的位置；⑤在腫瘤部分切除后，如遇鞍膈下降，應利用棉片托起下降的鞍隔，切忌以銳利的器械直接撐頂鞍膈。

術前是否采用預防性腰大池引流，仍存在爭議；但中、高流量CSF 漏，術后腰大池引流是必要的。劉小海等研究表明，術中多遍粘膜碘消毒后可殺滅86.7%的鼻腔定植菌，配合雙氧水可有效減少顱內感染。因此，切開鞍底硬膜前，需反復使用粘膜碘配合雙氧水進行消毒。術中仔細觀察，若出現CSF漏，應嚴密修補硬膜，以減少顱內感染。

腰大池引流與術后顱內感染的關系，仍存在爭議。本文結果表明，腰大池引流會增加顱內感染的風險，原因可能是引流管增加CSF 與外界接觸的機會，發生逆行性感染；置管或CSF 管理時，無菌操作不嚴格，增加感染幾率。我們總結，以下3 種情況需考慮腰大池引流：①中、高流量的CSF 漏；②硬膜修補失敗、存在隱性CSF漏或其他原因，術后出現CSF 漏；③早期發生顱內感染?？紤]到腰大池引流增加感染的風險，建議留置時間不得超過10 d，期間預防性使用抗生素，推薦應用頭孢曲松鈉（2 g，1次/d），并加強CSF 的監測和無菌管理。嚴重顱內感染可行鞘內注射抗菌藥物（萬古霉素、美羅培南，或聯合使用），但需警惕神經系統及胃腸道等不良反應。

腫瘤直徑與顱內感染相關。腫瘤體積越大，腫瘤的侵犯或壓迫越嚴重，導致鞍膈變薄、缺失，在手術切除腫瘤過程中，容易撕裂鞍隔，出現CSF 漏。此外，隨著腫瘤體積增大，需擴大暴露范圍，手術時間延長，增加感染風險。

本文結果顯示，手術時間延長增加顱內感染風險。分析原因，可能是手術過程中。正常組織失去血腦屏障保護，暴露時間延長。研究表明，預防性使用抗生素可明顯降低顱內感染發生率。臨床上，絕大多數β-內酰胺類抗生素，如青霉素和頭孢類抗生素，其血清半衰期都不到2 h，而頭孢曲松鈉的半衰期可達8 h，能夠有效預防顱內感染。因此，術前預計手術時間較長的PA病人，術前半小時應預防性使用抗生素，推薦使用頭孢曲松鈉，術中優化手術流程，減少手術時間，以降低術顱內感染發生率。

本文還發現PA 病人二次手術后容易出現顱內感染。第一次手術后，手術通道正常解剖結構改變，瘢痕、黏連、血管擴張或扭曲及解剖標志區消失，會使手術難度增大；而且，第一次手術后，手術通道可能會出現炎癥反應，如形成囊腫或膿腫，都會增加感染風險。我們的經驗，對于二次手術、解剖復雜的病人，可使用導航或超聲定位，能迅速安全找到腫瘤。對于炎性病變，處理后，應再次使用粘膜碘及雙氧水消毒，能降低感染風險。

本文結果顯示，術后使用激素是PA術后發生顱內感染的危險因素。Mclaughlin 等報道，PA 術后長期垂體功能減退的發生率在2%～22%。應用激素具有減輕內皮損傷、抑制細胞的過氧化反應、清除自由基等優點，同時也會引起代謝紊亂、免疫力降低、傷口愈合延遲等不良反應，增加術后感染風險。因此，PA 術后應嚴格遵照激素使用指征，不建議常規應用；而且，應根據激素檢查結果及時調整藥物用量，以降低感染風險。

本文是回顧性研究，存在無法避免的局限性。首先，我們僅對危險因素進行分析，未探討保護性因素，原因是我們的病例常規術前預防性使用抗生素。其次，我們未對術中、術后CSF 漏進行分層分析，也沒有探討CSF漏流量Kelly分級對顱內感染的影響，原因是部分臨床資料有欠缺。

綜上所述，早期識別顱內感染的危險因素，采取適當的預防措施，對減少PA病人經鼻蝶入路神經內鏡切除術后顱內感染，尤為重要。我們的經驗：術前應仔細、充分地評估；術前30 min預防性使用頭孢曲松鈉；切開硬膜前應反復多次消毒；避免出現CSF漏；簡化手術流程、提高手術技巧以縮短手術時間；術后嚴格遵照激素使用指征，不建議常規應用。