高齡慢性硬膜下血腫的穿刺引流術(shù)治療

皮 亮 付 濤 周雷廷 李子博

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是神經(jīng)外科常見疾病，鉆孔引流術(shù)是治療CSDH 的首選手術(shù)方式。隨著我國(guó)逐步的進(jìn)入老齡化社會(huì)，高齡CSDH 逐年增多。2015 年5 月至2022 年1 月采用穿刺引流術(shù)治療高齡（≥80 歲）CSDH共73例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例篩選標(biāo)準(zhǔn) 入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥80歲；治療方式為穿刺引流術(shù)；單側(cè)CSDH。排除標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用其他手術(shù)方式；影像資料不完整。

1.2 研究對(duì)象 納入符合標(biāo)準(zhǔn)的CSDH 共73例，其中男50 例，女23 例；年齡80～93 歲，平均（85.37±3.84）歲；血腫厚度1.2～3.0 cm，平均（1.84±0.35）cm；中線移位0.8～2.1 cm，平均（1.35±0.26）cm。根據(jù)治療方法分為三組：硬通道不沖洗組（A 組，28 例），軟通道不沖洗組（B 組，24 例）和軟通道沖洗組（C 組，21例）。三組基線資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（

P

＞0.05，表1）。

表1 三組病例的基線資料

注：A組.硬通道不沖洗引流術(shù)；B組.軟通道不沖洗引流術(shù)；C組.軟通道沖洗引流術(shù)

臨床資料性別（例，男/女）年齡（歲）側(cè)別（右/左）血腫最大層厚（cm）中線移位（cm）病程（d）A組（n=28）18/10 86.1±3.9 13/15 1.9±0.4 1.3±0.2 6.0±2.2 B組（n=24）16/8 84.5±3.7 10/14 1.9±0.4 1.3±0.2 6.6±2.7 C組（n=21）16/5 85.4±3.9 9/12 1.8±0.3 1.4±0.3 6.3±2.9

1.3 手術(shù)方式

1.3.1 硬通道不沖洗引流術(shù) 取平臥或側(cè)臥位，使用YL-1 型顱內(nèi)血腫穿刺針在局麻下實(shí)施手術(shù)。穿刺點(diǎn)為血腫側(cè)的頂結(jié)節(jié)，方向垂直顱骨。術(shù)前根據(jù)頭皮與顱骨的厚度計(jì)算穿刺的深部，硬膜下深度小于3 mm。在電鉆輔助下將帶有針芯的穿刺針套裝穿透頭皮、顱骨、硬膜直接刺入血腫腔，連接引流管及無(wú)菌引流袋。

1.2.2 軟通道不沖洗引流術(shù) 體位同A 組，局麻下或局麻聯(lián)合靜脈麻醉，選擇血腫側(cè)頂結(jié)節(jié)為中心的直切口，長(zhǎng)度3～4 cm，顱骨鉆孔一枚，十字切開硬膜，直視將硅膠引流管（直徑9F）放進(jìn)硬膜下腔另做切口引出連接無(wú)菌引流袋，關(guān)閉切口。

1.2.3 軟通道沖洗引流術(shù) 體位同A 組，置管過(guò)程操作同B組。置管后，用37.0 ℃的溫水進(jìn)行沖洗，沖洗液清亮后的操作同B組。

1.4 主要觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24 h癥狀改善情況、術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間；術(shù)后并發(fā)癥（二次手術(shù)、切口或顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)積氣、血腫復(fù)發(fā)、癲癇、其他）。

1.5 拔管指征 神經(jīng)功能缺失癥狀改善或消失，引流液基本清亮，復(fù)查頭部CT示血腫消失，無(wú)新發(fā)血腫。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件分析；計(jì)數(shù)資料采用

χ

檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；計(jì)量資料用±

s

表示，用

t

檢驗(yàn)；

P

＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組手術(shù)療效的比較 三組術(shù)后24 h 癥狀改善率無(wú)顯著差異（

P

＞0.319）。A 組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間較B、C組顯著縮短（

P

＜0.05），A組引流時(shí)間較B、C組明顯延長(zhǎng)（

P

＜0.05）。見表2。

表2 三組病例手術(shù)效果的比較

注：與A組相應(yīng)值比，*＜0.05；A組.硬通道不沖洗引流術(shù)；B組.軟通道不沖洗引流術(shù)；C組.軟通道沖洗引流術(shù)

評(píng)估指標(biāo)手術(shù)時(shí)間（min）24 h癥狀改善（例）引流時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）A組（n=28）9.7±2.7 25 3.0±1.0 4.2±1.3 B組（n=24）27.6±7.9*22 2.5±0.9*6.1±1.2*C組（n=21）49.7±11.0*21 2.0±0.8*5.5±1.3*

2.2 各組并發(fā)癥的比較A組術(shù)后2例由于引流效果較差而行鉆孔引流術(shù)；術(shù)后3例復(fù)發(fā)，口服阿托伐他汀鈣治療，3周后復(fù)查頭部CT示血腫吸收良好；術(shù)后發(fā)生肺部感染1 例。B 組術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)積氣14 例，顱內(nèi)出血1例，癲癇2例，肺部感染3例。C組術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染1 例，顱內(nèi)出血1 例，顱內(nèi)積氣16 例，癲癇2例，肺部感染4例。A組顱內(nèi)積氣發(fā)生率明顯低于B組和C組（

P

＜0.05），三組之間其他并發(fā)癥分發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（

P

＞0.05）。

3 討論

近年來(lái)，高齡CSDH 的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)。對(duì)高齡CSDH，微創(chuàng)、縮短住院時(shí)間、減少?gòu)?fù)發(fā)與并發(fā)癥仍然是臨床追求的目標(biāo)。本文三種引流術(shù)的總體療效未見顯著差異。這與既往報(bào)道類似。硬通道和軟通道治療CSDH各有利弊。相比軟通道手術(shù)，硬通道手術(shù)在局麻下完成，簡(jiǎn)化了手術(shù)流程，顯著縮短手術(shù)時(shí)間，更加適合高齡CSDH。硬通道操作，由于術(shù)后無(wú)需拆線，拔除穿刺針即可出院，因此，可顯著縮短住院時(shí)間。

文獻(xiàn)報(bào)道，CSDH 術(shù)后早期癥狀性癲癇的發(fā)生率約為15.2%。本文B、C組各有兩例癲癇發(fā)作，發(fā)生率分別為8.33%、9.52%，除1 例術(shù)前有癲癇病史外，其余3例為術(shù)后繼發(fā)部分性發(fā)作、且口服抗癲癇藥物治療后無(wú)癲癇發(fā)作。因此，我們認(rèn)為開放性軟通道手術(shù)中軟通道對(duì)于大腦皮層的刺激可能是誘發(fā)癲癇發(fā)作的主要原因。

硬通道不沖洗的弊端是術(shù)后引流時(shí)間可能延長(zhǎng)。本文開放性軟通道置管術(shù)后引流時(shí)間較硬通道明顯縮短（

P

＜0.05）；另外，本文A組2例術(shù)前頭部CT表現(xiàn)為混雜密度，因?yàn)檠[分隔引流效果不佳，改行開放性手術(shù)治療。這提示，對(duì)于血腫密度不均，可能存在分隔的CSDH，盡量避免使用硬通道引流，因?yàn)檫@可能是導(dǎo)致血腫復(fù)發(fā)或再次手術(shù)的危險(xiǎn)因素之一。

軟通道手術(shù)引流較為徹底，術(shù)后引流時(shí)間較短，但是相對(duì)于硬通道技術(shù)而言，創(chuàng)傷更大，而且術(shù)中切開硬膜后置管引流和/或沖洗，使術(shù)后顱內(nèi)積氣的發(fā)生率顯著增高。這與易勇等報(bào)道類似。Ito 和Higuchi研究表明顱內(nèi)積氣可增加術(shù)后CSDH 的復(fù)發(fā)率。為了防止術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)積氣，Lepic 等研究發(fā)現(xiàn)改變手術(shù)體位可以減少顱內(nèi)積氣的發(fā)生。

鉆孔引流術(shù)中是否需要沖洗，一直存在爭(zhēng)議。本文結(jié)果顯示，術(shù)中沖洗會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間；而且，不能縮短術(shù)后引流時(shí)間。我們認(rèn)為，雖然C組術(shù)中沖洗干凈，但是術(shù)后血腫腔內(nèi)仍有少量血性物質(zhì)滲出，而B組術(shù)中沒(méi)有沖洗，但是48 h內(nèi)引流液依然也會(huì)變得清亮。我們建議對(duì)于術(shù)前頭部CT 顯示密度不均勻或顯示分隔狀的CSDH，最好實(shí)施術(shù)中沖洗，以保證手術(shù)效果；對(duì)于無(wú)此征象的高齡CSDH，不進(jìn)行沖洗，盡量縮短術(shù)中時(shí)間，減少住院時(shí)間。

本文的局限性：第一，未考慮術(shù)前服藥情況。近年來(lái)，有研究表明，他汀類藥物可能會(huì)影響CSDH的預(yù)后，很多高齡病人平時(shí)長(zhǎng)期服藥他汀類藥物，本文沒(méi)有考慮他汀類藥物對(duì)于手術(shù)遠(yuǎn)期效果的影響；第二，服用抗凝藥物可能會(huì)影響CSDH 的預(yù)后，本文也沒(méi)有考慮；第三，本文為單中心回顧性研究，不可避免地存在偏倚。

總之，三種手術(shù)方式均可以在短期內(nèi)改善高齡CSDH 的臨床癥狀，硬通道技術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間，更加體現(xiàn)微創(chuàng)的理念，而軟通道技術(shù)引流更加徹底，術(shù)中沖洗對(duì)病人獲益不大。高齡CSDH的治療，應(yīng)充分結(jié)合病人自身特點(diǎn)，選擇合適的手術(shù)方式，采取個(gè)體化治療。