顱頸部與鄰近軀干大血管戰(zhàn)創(chuàng)傷病人復合手術的圍手術期護理

雷慧慧 蘇曉娟 華 莎

顱頸部及鄰近軀干大血管戰(zhàn)、創(chuàng)傷急救出血期及晚期并發(fā)動靜脈瘺與假性動脈瘤，損傷部位特殊、解剖結構復雜，無法應用傳統(tǒng)的血管外止血帶控制出血，常規(guī)手術治療出血風險大、手術難度大，為解決這一難題，我院自1978年以來開創(chuàng)了三種復合手術模式，包括“放風箏”法、“血管內(nèi)止血帶”法和介入與開放手術聯(lián)合三種模式。如何配合復合手術，做好圍手術期護理，我們根據(jù)手術對護理的要求釆取相應護理措施，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料1978 年3 月至2014 年2 月收治顱頸部、鄰近軀干大血管損傷出血及合并假性動脈瘤與動靜脈瘺病人共42例，其中男性38例，女性4例；年齡14～57 歲，平均31 歲。急診損傷出血10 例，其中頸內(nèi)動脈虹吸段醫(yī)源性損傷1 例，頸總動脈損傷1例，鎖骨下動脈損傷3例，腋總動脈損傷2例，髂外動脈損傷2例，股動脈近心端損傷1例。血管損傷形成假性動脈瘤21 例，位于頸總動脈2 例，椎動脈1 例，鎖骨下動脈1例，腋動脈4例，髂總動脈1例，髂外動脈4例，股動脈近心端8例。血管損傷形成動靜脈瘺11例，位于頸內(nèi)動脈虹吸段3例，頸總動脈2例，椎動脈1 例，鎖骨下動脈1 例，髂總動脈1 例，髂外動脈3例。

1.2 治療方法

1.2.1“放風箏”法 共4 例，包括外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺3 例，顱底高位多發(fā)彈片傷致右側頸內(nèi)動靜脈瘺合并右側頸外動脈假性動脈瘤1例。

1.2.2“血管內(nèi)止血帶”法 血管內(nèi)止血帶輔助手術修復損傷血管與治療假性動脈瘤與動靜脈瘺共35例。其中，1987 年治療的首例為馬凡氏綜合征合并外傷性右腋動脈巨大假性動脈瘤，在無法直接手術、準備截肢保命的千鈞一發(fā)之際，創(chuàng)用雙腔球囊導管由股動脈置入接近右腋動脈假性動脈瘤上游近心端右鎖骨下動脈內(nèi)、用非離子造影劑充盈球囊暫時阻斷血流，替代血管外止血帶，我們稱之為“血管內(nèi)止血帶”，確保了手術的安全順利進行，既保住了病人生命又保住了病人肢體。

1.2.3 介入與開放手術聯(lián)合 介入與手術先后實施共3 例，其中1 例戰(zhàn)時火器傷所致左椎動脈V3 段動靜脈瘺，外院進行顱后窩開顱結扎瘺口以上左椎動脈解決顱內(nèi)盜血，但無法解剖出瘺口閉塞，后行介入送入7枚帶尼龍纖維彈簧圈栓塞治愈；1例左椎動靜脈瘺合并假性動脈瘤，外院將左椎動脈閉塞，復發(fā)后出現(xiàn)破裂大出血，轉我院經(jīng)右椎動脈入路，采用彈簧圈閉塞瘺口止血后又進行左枕部破裂假性動脈瘤殘腔清創(chuàng)；1例侵襲性垂體腺瘤術中損傷左側頸內(nèi)動脈虹吸段出血，立即行DSA 檢查證實后，行Willis 覆膜支架置入破口處止血。

2 圍手術期護理措施

2.1“放風箏”法圍手術期護理

2.1.1 術前護理

2.1.1.1 保持呼吸道通暢 因病彎位于顱頸部，常常會影響呼吸道或因嘔吐誤吸阻塞呼吸道，保持呼吸道通暢至關重要。做好吸引器、氣管插管、氣管切開及吸氧準備。

2.1.1.2 眼睛角膜的護理 由于頸內(nèi)動脈海綿竇動靜脈瘺傷員因眼靜脈高壓綜合征，往往有球結膜充血、水腫，眼瞼水腫外翻、眼瞼閉合不全、角膜外露，眼球運動障礙，很容易導致角膜潰瘍。因此，保護好眼睛，至關重要。白天給予氯霉素眼藥水滴眼1 次/2 h，夜間使用紅霉素藥膏涂眼。眼瞼閉合不全者使用紗布覆蓋,防止暴露性角膜炎的發(fā)生,并注意視力的變化，必要時，暫時縫合上下眼瞼以保護角膜。

2.1.2 術后護理

2.1.2.1 術后病情觀察 術后延遲拔除氣管插管，適當鎮(zhèn)靜，病情穩(wěn)定后再拔除氣管插管。清醒后，避免用力打噴嚏、咳嗽，保持心情舒暢，避免引起傷口出血。

2.1.2.2 傷口觀察與呼吸道護理 嚴密觀察切口局部有無滲血、腫脹或血腫，發(fā)現(xiàn)有血腫或者氣道受壓，第一時間打開手術切口，清除血腫，確切止血。床頭備氣管切開包，必要時氣管切開，保證氣道暢通。

2.2 血管內(nèi)止血帶復合手術圍手術期護理

2.2.1 術前護理

2.2.1.1 防止出血措施 急性期出血病人應盡快止血并注意出血性休克，假性動脈瘤病人應避免劇烈運動，避免擠壓動脈瘤部位及一切誘發(fā)動脈瘤再次破裂的因素。病人出現(xiàn)頭痛、動脈瘤部位疼痛，煩躁不安等癥狀時，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征的變化，保持血壓的穩(wěn)定。

2.2.1.2 做好補充血容量、積極抗休克的準備 戰(zhàn)創(chuàng)血管傷出血量非常大，經(jīng)常會因此失血危及生命，積極進行抗休克治療是提高搶救成功率的關鍵。嚴密觀察脈搏和血壓，觀察末端肢體溫度、膚色，以判斷是否出現(xiàn)休克，給予持續(xù)吸氧，持續(xù)心電監(jiān)測，進行交叉配血，并快速建立靜脈通路，補充血容量。

2.2.2 術后護理 嚴密觀察病人生命體征的變化，如病人出現(xiàn)心率加快、血壓下降等變化，及時通知醫(yī)生處理。術后要嚴密觀察病人的四肢皮膚溫度、顏色的變化以及未梢動脈搏動，出現(xiàn)末梢肢體顏色蒼白或發(fā)紺，皮膚溫度持續(xù)下降，動脈搏動較對側減弱或是出現(xiàn)肢體疼痛，均有發(fā)生血栓栓塞的可能。術后可預防性給予低分子肝素鈣，用藥過程中需要監(jiān)測凝血功能，注意觀察有無牙齦出血、皮膚淤斑和血尿等癥狀。術后避免長期臥床休息，多飲水來降低血液黏稠度，通過對肢體按摩來避免血栓形成。

2.3 介入與開放聯(lián)合手術為手術期護理

2.3.1 術前護理①完善胸部CT、心電圖、血尿常規(guī)、肝腎功能等術前檢查。②完成碘過敏試驗和抗生素過敏試驗。③會陰部、腹股溝備皮，觀察穿刺部位皮膚情況；頭皮部位備皮。④告知病人術前禁食6 h，禁水12 h。⑤避開女性病人的月經(jīng)期。⑥術前在病人左側肢體建立靜脈通道，為了便于醫(yī)生在右側進行手術，方便術中給藥；進行術前留置導尿。⑦用藥護理，準備支架置入的病人，護士指導口服抗血小板藥物。

2.3.2 術后護理

2.3.2.1 嚴密觀察病情 嚴密觀察病人意識、瞳孔以及生命體征變化，發(fā)現(xiàn)有出血征象時，立即報告醫(yī)生快速復查頭顱CT 并做好術前準備。因為復合手術時間較長并需要多次造影，再加上術中出血和體液丟失量較多，所以術后應保證足夠血容量。鼓勵病人在手術后足量飲水，不僅可以維持有效循環(huán)血量，而且可以促進造影劑代謝，防止出現(xiàn)腎損害。為此，需要觀察尿液情況，遵醫(yī)囑及時補充液體，維持電解質(zhì)平衡。

2.3.2.2 血壓控制 為維持血液腦灌注量需控制血壓，術后72 h內(nèi)嚴密監(jiān)測生命體征和神經(jīng)功能情況，維持血壓穩(wěn)定，有利于病人大腦功能的恢復。如血壓出現(xiàn)快速下降，可能導致顱內(nèi)灌注不足，繼而引發(fā)血管內(nèi)血栓形成。如血壓起伏太大，及時報告醫(yī)生處理。

2.3.2.3 穿刺部位的護理 觀察穿刺處皮膚情況，如出現(xiàn)血腫及下肢青紫等變化，立即通知醫(yī)生處理。監(jiān)測足背動脈搏動的同時，嚴密觀察病人雙側肢體皮膚的溫度及色澤。為預防下肢深靜脈血栓形成，鼓勵病人情況允許下進行早期下床活動，臥床或意識障礙的病人可使用間歇性壓力泵。

2.3.2.4 并發(fā)癥護理 假性動脈瘤形成容易導致缺血、狹窄、腦梗死等，假性動脈瘤的長期壓迫導致病人大腦持續(xù)處于低灌注狀態(tài)，術后血流量迅速增加，使得顱內(nèi)血液過度灌注。切除假性動脈瘤后血管短時間得到復通，出現(xiàn)腦組織水腫和出血。護士應密切觀察病人的生命體征，意識、瞳孔、及肢體活動，有無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)（頭痛、惡心、嘔吐等），進行有效的血壓控制和傾聽病人有主訴可以早期預防高灌注綜合征和腦梗死。

2.3.2.5 用藥護理 術后遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，觀察穿刺傷口情況，觀察皮膚黏膜有無瘀斑、出血，有無出現(xiàn)鼻出血、黑便和血尿等癥狀，定時監(jiān)測凝血功能，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。

3 結果

42 例全部治愈，無手術死亡病例或因手術治療加重殘疾。全部病人術后隨訪1 年以上，病變消失且血運重建良好。2例血管戰(zhàn)傷病人術后分別隨訪36年與39年，血管戰(zhàn)傷治愈，病人恢復良好。

4 討論

一些復雜性疾病，尤其是位于顱頸部、鄰近軀干大血管戰(zhàn)、創(chuàng)傷急救期及晚期并發(fā)動靜脈瘺與假性動脈瘤、復雜血管性疾病，以及血供豐富的腫瘤，單純開放手術不能控制大出血，使用復合手術，發(fā)揮介入治療的優(yōu)勢，可以減少開放手術中的出血、避免大出血，提高手術的安全性。臨床工作中，經(jīng)常會在手術中出現(xiàn)醫(yī)源性血管損傷，例如顱底手術，尤其是經(jīng)鼻蝶內(nèi)鏡手術中頸內(nèi)動脈損傷后修補困難，這種情況采用介入方法植入覆膜支架是一種安全有效的治療策略。

復合手術涉及開放手術和介入手術兩個方面，需要關注的知識點更多，技術要求更高，對我們的護理工作提出了新的要求。我們要與時俱進，學習新知識、新技術，開拓創(chuàng)新護理新對策，總結護理新經(jīng)驗，以適應日新月異發(fā)展的新醫(yī)療技術。

我院神經(jīng)外科在國內(nèi)開展三種復合手術模式治療顱頸部、鄰近軀干大血管戰(zhàn)創(chuàng)傷急性大出血及晚期并發(fā)假性動脈瘤與動靜脈瘺42 例，全部成功，無死亡，未加重殘疾，尤其是首創(chuàng)的“血管內(nèi)止血帶”輔助外科開放手術的方法，既適用于平時，更適用于戰(zhàn)時顱頸部、鄰近軀干大血管損傷，無法使用血管外止血帶時，更應首選為控制出血、保證手術安全的復合手術。相應的護理也應配合提高，更好地提高手術療效，使病人獲益。