重型顱腦損傷不同手術時機臨床療效分析

呂恩振，薛曉麗

德州市第七人民醫院神經外科，山東 德州 253009

重型顱腦損傷作為臨床神經外科的重癥病例，也是臨床神經外科醫生所面臨的嚴峻問題，其還存在有病死率高、致殘率高及病情重的特點，手術時機也難以進行把握，對于患者個人或者是患者家庭乃至社會都存在著極大的隱患和負擔，大量的臨床研究可見，對于重型顱腦損傷患者進行早期、有效、合理規范的治療和處理，可以取得比較良好的預后效果。目前，針對重型顱腦損傷患者多是采用手術治療的方式，但是在具體治療過程中如果錯失了最佳手術時期，缺乏手術指導，不僅難以獲得良好的手術治療效果，甚至還會導致患者病情進一步加重的情況發生。在應用骨瓣減壓術進行治療時，還具備有手術方法簡單以及手術效果明顯的優勢。為了讓大骨瓣減壓術在重型顱腦損傷臨床手術治療中的價值充分發揮出來，還需要在結合患者臨床體征基礎上，進行手術時機的合理選擇，借此來獲得良好的手術治療效果。本研究隨機選取2018年1月—2020年12月在德州市第七人民醫院收治的120例重型顱腦損傷患者作為研究對象，隨后就不同手術時機的臨床療效進行探究分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究隨機選取本院治療的120例重型顱腦損傷患者作為研究對象，根據不同手術治療時機對患者進行分組處理，每組60例。觀察組患者在傷后6 h內接受手術，其中男35例，女25例；年齡18～75歲，平均(41.5±1.7)歲。對照組患者在傷后6 h后接受手術，其中男34例，女26例；年齡18～74歲，平均(41.6±1.5)歲。本研究的開展嚴格遵守國家和地方相關法律法規及倫理指導原則，所有患者對本研究有自主決定權，并且允許受試者無條件退出本醫學研究。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義(

P

＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料對比
Table 1 Comparative of the general data of the two groups of patients

組別觀察組對照組χ2值P值例數60 60車禍外傷16 15 0.044 0.835高空墜落25 25 0.000 1.000打擊傷10 10 0.000 1.000平地摔傷9 10 0.063 0.803

1.2 納入與排除標準

納入標準：①在病歷中對重型顱腦損傷患者進行了明確記載；②患者具有完整的住院信息與隨訪記錄；③患者均已經達到了手術標準，但未手術者；④患者家屬對本次研究均知情，并簽署知情同意書。排除標準：①患者存在病案資料缺失的情況，無法對患者信息進行統計；②診斷不明患者，腦部腫瘤患者。

1.3 方法

所有患者均采用大骨瓣減壓術進行治療，實施手術前，對患者生命體征、意識狀態等進行嚴密觀察，如發生任何異常情況及時處置，確保大骨瓣減壓術的順利操作和進行。在實施該手術時，對患者全麻處理，首先在患者額、顳側頂畫一弧形切口，消毒之后沿著弧形線做一弧形切口。頭皮切口深度要直達顱骨，形成肌瓣。應用棉墊墊好之后，將其翻向前下方進行固定處理，確保患者的顳、頂區顱腦充分暴露。充分暴露手術視野之后，在顱骨上平均鉆5～6個孔，隨后應用石蠟進行封堵處理工作。去除骨瓣，對壞死組織與血腫進行徹底清除，術后丟掉骨瓣，做好腦組織的保護工作之后進行頭皮的縫合。

其中觀察組患者在傷后6 h內進行治療，對照組患者則在傷后6 h后進行治療，兩組患者在治療結束之后進行臨床體征的密切監控，并在患者手術后均給予補液、抗感染治療和營養補充支持治療等方式，保證手術效果，加快患者術后恢復，隨后在病情穩定之后轉入到普通病房內給予對癥治療。

1.4 觀察指標

臨床療效對比。痊愈：患者正常生活能力已經恢復，還存在輕度的遺留癥狀。輕度殘疾：患者生活可以自理，但伴隨有一定的后遺癥。中度殘疾：患者生活勉強自理，但存在一定的認知與行為障礙。重度殘疾：患者生活無法正常自理，需要他人照料，存在軀體運動功能、意識及認知喪失的情況發生。死亡。其中治療有效率=(痊愈例數+輕度殘疾例數+中度殘疾例數)/總例數×100.00%。此外，就兩組患者并發癥發生情況進行對比分析。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計數資料采用[

n

(%)]表示，組間比較進行χ檢驗，

P

＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效對比

觀察組患者的有效率顯著優于對照組患者，差異有統計學意義(

P＜

0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床療效對比
Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients

組別觀察組對照組χ2值P值例數60 60痊愈15 8輕度殘疾22 15中度殘疾12 14重度殘疾8 14死亡3 9有效率[n(%)]49(81.67)37(61.67)5.910 0.015

2.2 兩組患者術后并發癥發生對比

兩組患者在經過手術治療后，觀察組患者電解質紊亂、感染、肝腎功能不全、心律失常及中樞性發熱等術后并發癥發生率顯著低于對照組患者，差異有統計學意義(

P

＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生情況對比[(%)]
Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups[(%)]

組別觀察組對照組χ2值P值例數60 60電解質紊亂20(33.33)41(68.33)14.704＜0.001感染8(13.33)17(28.33)4.093 0.043肝腎功能不全5(8.33)16(26.67)6.984 0.008心律失常6(10.00)17(28.33)6.508 0.011中樞性發熱4(6.67)12(20.00)4.615 0.032

3 討論

重型顱腦損傷屬于神經科臨床常見病種，隨著交通事故以及工廠礦難事故的增多，因為外傷所導致的顱腦損傷發生率也進一步增加。患者發病時的主要病癥有惡心、頭痛、意識障礙、語言障礙、肢體癱瘓、癲癇發作等情況，因該病具有高致殘率和高病死率的特征，重型顱腦損傷患者隨時有生命危險。據調查發現：重型顱腦損傷患者的病死率高達30%～40%，其中顱內壓增高、腦挫裂傷癥狀是造成患者死亡的首要原因，所以，探討科學高效的救治方法非常關鍵，有利于重型顱腦損傷患者盡快轉危為安。雖然目前的醫療條件能夠隨時對重型顱腦損傷患者進行搶救，但是手術方式以及手術時機的選擇也會直接影響到患者的治療跟預后效果，也就需要外科醫師們能夠加強對該方面的重視力度。一般車禍外傷患者的主要臨床表現包含有顱內壓增高，如果在短時間內沒有進行患者病情的及時緩解，勢必會影響到患者的整體治療效果。通過該研究證實，對于重型顱腦損傷患者而言，在患者傷后6 h內及時進行手術治療，能夠促進患者的臨床治療情況進一步提升，改善患者的預后效果。

大骨瓣減壓術對于重型顱腦損傷患者具有較好臨床效果：臨床上在進行重型顱腦損傷患者的治療過程中，主要是通過大骨瓣減壓術進行臨床治療，大骨瓣開顱減壓術是醫學界神經科常用的一種開顱式手術，該種手術的優點：①暴露范圍廣，骨窗位置低，因此在手術過程中能夠進行手術視野的充分暴露，為后續血腫清除及術中止血手術的開展提供良好的條件。②減壓充分，在應用大骨瓣開顱減壓術進行臨床手術治療時，還有著減壓充分的應用效果。因為骨窗范圍前達額骨顴突，對于患者大腦凸面靜脈的壓迫情況進行有效控制，促進血液回流速度，減輕腦膨出等問題發生，從而獲得良好的外減壓效果。③在該術式下可以實現對額極、顳極的內減壓工作，促使患者的顱內組織出現比較大的代償空間，對于患者的顱內壓增高情況進行緩沖，幫助患者順利的度過腦水腫高峰期。④在該術式中，其能夠有效規避骨窗較小造成術后腦組織在骨窗處嵌頓、壞死情況發生。通過該手術方式的應用，能夠對患者的顱腔容量起到良好的擴大效果，并且能夠為患者碰撞的腦組織爭取更多空間，不至于因為顱內壓過高所導致的腦疝等并發癥發生，對于患者的生命健康安全也會造成嚴重的威脅。

但是在手術模式應用過程中，一般還存在有手術創傷量大以及術后并發癥大的問題，而且手術后期的修復問題也會威脅患者的生理以及心理。此外在單純應用擴大容量來進行顱內壓的降低時，在手術開始之前，患者大腦因為腦水腫而出現了明顯的體積增大情況，因為顱腔容積相對比較小，外加腦組織順應性增大等問題影響，也就能夠對腦水腫所引發的顱內升壓問題起到良好的控制效果。此外患者的腦水腫也可以得到顯著控制，因為頭部軟組織能夠擁有充分的彈性，對于腦水腫發展可以進行有效抑制。其次通過大骨瓣減壓術的應用，也能夠對患者的大腦血液供應情況起到良好的控制效果，還可以進行患者腦干的保護。因此在應用大骨瓣減壓術對重型顱腦損傷患者進行治療過程中，其手術目的不僅在于簡單擴大顱腔的容積，改善患者的大腦內環境，減輕大腦負擔，對于患者的后續治療以及預后也有著積極意義。

手術時機直接影響重型顱腦損傷患者預后效果。因為重型顱腦損傷患者還存在有發病急的特點，而對患者后期恢復影響最大的是出現損傷后的6 h內，這也是決定患者生命的關鍵時期。如果能夠及時把握住手術時機來進行患者的治療時，還能夠進一步提升患者的臨床治療效果，對于患者預后也有決定性的優勢。因此在患者出現了重型顱腦損傷后，需要結合患者病情構建有效的搶救機制，從而在最短時間內進行搶救方案的確定，讓患者病情能夠在第一時間內進行緩解，避免顱內壓對于患者術后生活質量所造成的影響。因為重型顱腦損傷有病情發展特快以及搶救時間比較短的特點，在診斷完成之后還需要爭分奪秒，及時進行治療方案的制訂。為了緩解和改善重型顱腦損傷患者中惡性高顱壓對生命造成的威脅，目前重型顱腦損傷患者主要處理和治療方案有手術治療方式、保守治療方式及其他特殊治療方式(如亞低溫、腦保護等)，其中去除骨瓣減壓是救治的關鍵，因此針對重型顱腦損傷患者進行大骨瓣減壓有較好療效，但針對部分癥狀比較輕的患者，切勿盲目進行手術治療，避免患者病情進一步加重的情況發生，還能夠有效規避不必要損害的發生。因此，要針對患者的實際情況判斷是否需要進行手術，大骨瓣減壓的手術指征包括：①患者格拉斯哥昏迷指數(Glasgow Coma Scale,GCS)＜8分，處于中昏迷或深昏迷狀態，一側瞳孔散大或雙側瞳孔散大，發生腦疝者。②彌漫性腦損傷(腦軸索損傷、腦腫脹)，頭部CT示環池受壓明顯或消失，腦溝、腦回消失。③雙側血腫患者，中線移位＞5 mm；單側血腫患者，中線移位＞10 mm，同側或雙側側腦室受壓明顯或閉塞。④硬膜下血腫合并腦挫裂傷，GCS評分下降明顯者。⑤幕上血腫＞30 mL或幕下血腫＞10 mL。⑥上矢狀竇、橫竇破裂，引起大出血或顱內血腫。同時，重型顱腦損傷患者的病情復雜多變，對于患者病情變化情況也需要進行嚴密觀察，如果患者病情繼續發展，在達到了手術指征之后需要在第一時間內進行手術治療，避免患者錯過最佳的搶救時機。可以說大骨瓣減壓術在應用過程中，手術時機的選擇合理性會直接影響到患者的臨床治療效果，也就需要主治醫師們能夠在最佳手術時機內對患者進行治療，確保大骨瓣減壓術的臨床應用效果進一步提升。

實時根據重型顱腦損傷患者臨床表現把握手術時機。在臨床治療中，醫生需要對患者的手術適應證以及體征進行明確。一般在對重型顱腦損傷患者的預后情況進行判斷時，主要是將瞳孔變化作為重要內容。如果雙側瞳孔散大越早，表明患者在經過治療后出現了一定程度的腦組織損傷情況，患者自身的預后效果也存在有較多問題。因此在手術治療過程中，還需要對患者的瞳孔變化情況進行嚴格的觀察，盡量選擇在雙側瞳孔散大之前應用大骨瓣減壓術進行手術治療。

此外，影像學診斷標準也是掌握手術指征的重要內容，如果顱腦CT或者MRI影像學檢查表示顱腦腫脹比較嚴重，中線結構移位超過1 cm，以及腦池或者腦室變窄以及消失的情況，表明患者隨機會導致腦疝的發生，需要在第一時間內進行手術治療。但是如果發現患者出現腦干功能衰退的情況時，不得通過手術進行治療。通過對重型顱腦損傷患者進行早期手術治療的方式，能夠對患者的血腫形成起到良好的減輕效果，降低患者腦組織受壓時間，有效避免腦組織出現不可逆性損傷的發生。因此在術后6 h內，結合患者臨床體征進行手術治療時機的合理選擇，可以促進患者治愈率進一步提升，對于各種術后并發癥的發生也能夠起到良好的控制效果。

在本次研究中，觀察組患者的治療有效率為81.67%顯著高于對照組的61.67%(

P

＜0.05)，觀察組術后并發癥低于對照組(

P

＜0.05)，與趙艷梅等的研究結果基本一致[觀察組并發癥發生率為20.93%，低于對照組并發癥發生率41.86%，觀察組總有效率為86.05%，高于對照組總有效率53.49%(

P

＜0.05)]。

綜上所述，對于重型顱腦損傷患者而言，在患者傷后6 h內及時進行手術治療，能夠促進患者的臨床治療情況進一步提升，改善患者的預后效果。這也就需要在重型顱腦損傷患者受傷后及時進行手術治療，從而獲得良好的治療效果。