肝膽胰外科惡性腫瘤手術患者術后下肢深靜脈血栓形成危險因素及其護理對策

楊晉 張麗芳 石曉梅 楊利 王璟 段愿

鄂東醫療集團黃石市中心醫院(湖北理工學院附屬醫院)肝膽胰腺外科 435000

深靜脈血栓(DVT)指血液在深靜脈腔內不正常的凝結，阻塞靜脈腔，導致靜脈回流阻礙，多見于下肢。血栓形成后會逐漸累及整個肢體的深靜脈主干，若得不到及時有效的治療，可遺留下肢水腫、繼發性靜脈曲張及瘀滯性潰瘍等后遺癥，甚至引起肺栓塞而導致死亡。而對于肝膽胰外科惡性腫瘤而言，手術切除是首選治療方法，如肝切除、膽管癌根治性切除及胰十二指腸切除等。相關研究指出，惡性腫瘤患者術后DVT形成的發病率為4%～20%，是導致惡性腫瘤患者死亡的重要原因之一，加之下肢DVT起病隱匿，多數患者未得到及時診斷與治療，術中失血、術后長期臥床等因素，增加了術后DVT形成的風險。因此，對于惡性腫瘤患者，應提高其術后DVT形成的警惕性，早期進行診斷與治療，以提升整體治療效果與患者生活質量。但目前對惡性腫瘤術后下肢DVT形成的研究多為骨科、肺癌及胃腸道腫瘤等患者，針對肝膽胰腺外科惡性腫瘤的研究較少。基于此，本研究對該院收治的90例肝膽胰腺外科惡性腫瘤患者術后DVT形成情況及相關危險因素進行調查研究，以探討相應護理對策。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取 2018年5月至2019年7月鄂東醫療集團黃石市中心醫院收治的肝膽胰腺外科惡性腫瘤患者90例為研究對象。納入標準：①經相關檢查確診為惡性腫瘤，符合惡性腫瘤臨床診斷標準，接受手術治療；②神志清楚，具備良好語言交流能力；③病例資料完整；④知情本次研究并簽署知情同意書。排除標準：①術前即形成下肢DVT的患者；②存在凝血功能障礙的患者；③術后因病情惡化昏迷、死亡的患者。

1.2 研究方法

1.2.1

基本資料調查問卷 查閱相關文獻內容自行設計基本資料調查問卷，收集研究對象的基本資料，包括：性別、年齡、既往病史、腫瘤類型、腫瘤分期、手術方式、術后臥床時間、是否聯合放化療、是否接受抗凝治療、是否合并感染等。

1.2.2

DVT診斷采用彩色多普勒超聲進行下肢DVT檢查，并記錄下肢受累情況，診斷標準為：①強或弱的實性回聲圖形在靜脈中；②加壓后管腔不變癟或部分變癟；③脈沖或彩色多普勒不能檢測到病變區域血流或血流充填缺損。

1.2.3

分析方法 將術后形成下肢DVT的患者作為DVT組，未形成下肢DVT的患者作為非DVT組。通過單因素方差分析影響肝膽胰外科惡性腫瘤手術患者術后DVT形成的相關危險因素，通過多因素Logistic回歸分析影響患者術后DVT形成的獨立危險因素。

1.3 統計學處理

選用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計數資料行獨立樣本

χ

檢驗。對影響肝膽胰外科惡性腫瘤手術患者術后DVT形成的相關因素進行單因素分析，對單因素分析中(

P

<0.05)的相關影響因素進行多元線性回歸分析，檢驗水準α=0.05，

P

<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肝膽胰外科惡性腫瘤手術患者術后DVT形成情況

該院收治的90例肝膽胰外科惡性腫瘤患者中，共有11例患者術后發生DVT，占比12.22%，其中9例患者血栓累及左下肢，占比81.82%，1例患者血栓累及右下肢，占比9.09%，1例患者血栓累及雙側下肢，占比9.09%。

2.2 肝膽胰外科惡性腫瘤手術患者術后DVT形成的單因素

年齡、糖尿病、高血壓、腫瘤類型、腫瘤分期、手術方式、術后臥床時間、聯合化療、抗凝治療及非計劃重返ICU是影響患者術后下肢DVT形成的相關因素(

P

<0.05)，見表1。

表1 肝膽胰外科惡性腫瘤手術患者術后DVT形成的單因素()

組別例數性別男女年齡(歲)<60≥60糖尿病有無高血壓有無DVT組11831109292非DVT組795821572234453643χ2值0.00216.7576.2215.075P值0.9610.0000.0130.024組別例數腫瘤類型膽管癌肝癌胰腺癌腫瘤分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期手術方式開腹手術腹腔鏡手術DVT組1113723683非DVT組791449162934163148χ2值9.5616.1906.190P值0.0020.0450.036組別例數術后臥床時間(h)<72≥72聯合化療是否抗凝治療有無合并感染是否非計劃重返ICU是否DVT組112974295683非DVT組7952272158572235442752χ2值9.1316.18612.4550.0056.038P值0.0030.0130.0000.9430.014

2.3 肝膽胰外科惡性腫瘤手術患者術后DVT形成的多因素

將肝膽胰外科惡性腫瘤手術患者術后DVT形成情況作為因變量，將相關危險因素作為自變量進行多因素分析，結果顯示，年齡、腫瘤類型、聯合化療及非計劃重返ICU是影響患者術后DVT形成的獨立危險因素(

OR

>1，

P

<0.05)，見表2。

表2 肝膽胰外科惡性腫瘤手術患者術后DVT形成的多因素

危險因素β值S.E.P值OR值95% CI年齡1.2460.3910.0004.3572.401～5.863糖尿病0.3510.0480.0721.1540.537～1.091高血壓0.4390.1160.1451.2960.469～1.874腫瘤類型1.5280.4130.0033.6511.529～4.632腫瘤分期0.5360.1270.0671.3980.452～1.289手術方式0.7490.0530.1041.7350.211～1.957術后臥床時間0.9310.1940.1171.8490.673～1.584聯合化療1.2450.2560.0042.9751.468～4.029抗凝治療0.8170.1590.0631.7620.947～2.796非計劃重返ICU1.1780.3140.0132.8451.276～3.114

3 討論

血流滯緩、血管內膜損傷及血液高凝狀態是靜脈血栓形成的三大因素，肝膽胰外科惡性腫瘤本身就會分泌促凝因子與破壞組織激活凝血，手術治療也會對患者機體造成較大創傷，因而術后容易形成下肢DVT。本研究顯示，年齡、糖尿病、高血壓、腫瘤類型、腫瘤分期、手術方式、術后臥床時間、聯合放化療、抗凝治療及非計劃重返ICU是影響患者術后下肢DVT形成的相關因素；年齡、腫瘤類型、聯合化療及非計劃重返ICU是影響患者術后DVT形成的獨立危險因素，對以上獨立危險因素進行分析，具體如下。

3.1 影響肝膽胰外科惡性腫瘤患者術后下肢DVT形成的相關因素

3.1.1

年齡 本研究結果顯示，高齡是肝膽胰外科惡性腫瘤手術患者術后DVT形成的獨立危險因素。分析原因：老年患者的血管彈性明顯下降，加之術后切口疼痛、活動受限等因素影響，導致下肢血液流動滯緩，術中、術后出血使血液處于高凝狀態，最終導致下肢DVT的形成；同時，糖尿病、高血壓、高血脂等是老年患者常見基礎疾病，這些基礎疾病及腫瘤會持續消耗患者機體的能量物質，導致患者出現營養不良、消瘦等癥狀，從而增加下肢DVT的形成風險。因此，臨床中應對高齡、合并慢性疾病等患者給予重點關注，加強對患者基礎疾病的治療，采取有效措施提升患者營養狀況。

3.1.2

腫瘤類型 本研究結果顯示，腫瘤類型是肝膽胰外科惡性腫瘤手術患者術后DVT形成的獨立危險因素。分析原因為：胰腺癌是常見的消化道惡性腫瘤，胰腺癌患者普遍存在組織因子(TF)升高、組織因子途徑抑制物(TFPI)表達下降、D-二聚體水平升高、血小板計數增多等現象，導致其血液處于高凝狀態，加之手術導致的局部組織損傷、血管內皮細胞損傷引起的血流動力學改變、促凝物質釋放及炎癥因子釋放等，對下肢DVT的形成具有促進作用。因此，臨床中應對胰腺癌患者給予重點關注，術前、術后對患者血流動力學、D-二聚體、血小板計數等指標進行密切關注，發現異常狀態后及時上報醫生并進行處理。

3.1.3

聯合化療 本研究結果顯示，聯合放化療是肝膽胰外科惡性腫瘤手術患者術后DVT形成的獨立危險因素。分析原因：對于腫瘤巨大已侵犯周圍血管的患者，通常需先行化療使腫瘤體積縮小，以爭取手術機會，或在手術切除不徹底時，配合放化療以提升治療效果，但化療也是導致下肢DVT形成的危險因素之一，化療藥物的毒副作用會引起血管內皮損傷、降低抗凝物質，腫瘤細胞死亡后也會釋放促凝物質與炎癥細胞因子，對下肢DVT的形成具有促進作用；此外，行化療前需進行深靜脈置管(PICC)，而PICC會損傷靜脈血管壁，激活血小板釋放多種活性物質，引起血小板的聚集與黏附，甚至引起靜脈炎，從而導致下肢DVT形成。因此，對聯合化療的患者同樣需給予重點關注，盡量避免或減少PICC操作對患者血管壁的損傷，同時化療過程中注意合理給藥，加強對化療不良反應、靜脈炎等并發癥的預防與處理。

3.1.4

非計劃重返ICU 本研究結果顯示，非計劃重返ICU是肝膽胰外科惡性腫瘤手術患者術后DVT形成的獨立危險因素。分析原因：重癥監護病房(ICU)是外科危重癥患者的最后生命保障線，部分患者術后轉出ICU后，由于病情變化需再次轉入ICU，即非計劃重返ICU，往往伴隨著患者基礎疾病的加重甚至惡化，導致臥床時間、住院時間延長，造成靜脈瘀滯，引起凝血因子局部積聚，從而增加下肢DVT的形成風險。因此，術后應加強對患者病情、生命體征等的監測，采取有效措施促進患者盡快恢復，以降低ICU非計劃重返率。

3.2 護理對策

根據以上分析結果，制定以下護理對策：①術前對患者年齡、基礎疾病、營養狀況及腫瘤類型等進行全面評估，建立分級護理體系，將老年、合并慢性疾病、存在營養不良及胰腺癌等患者列為術后DVT形成高風險人員，并根據評估結果制定個體化護理方案，加強對患者基礎疾病的治療，加強對營養不良患者的營養支持治療，首選腸內營養支持治療；②加強術前健康宣教，在病情允許的情況下，鼓勵患者多飲水，避免血液濃縮。建議患者改善生活方式，戒煙戒酒以及控制體重、血糖、血脂等；③術前禁食時間調整為6 h，禁水時間調整為2 h，不常規進行腸道準備，術中積極預防低體溫，合理放置引流管，合理應用預防性抗菌藥物與抗凝藥物，并實施預防、按時、多模式的鎮痛策略，盡量減少阿片類藥物的使用，嚴格遵醫囑按時、規律性給予鎮痛藥物；④對于聯合化療治療的患者，應加強化療相關知識及注意事項的宣教，講解化療常見不良反應、應對技巧及注意事項等知識，提升護理人員PICC置管操作技能，盡量避免股靜脈穿刺及下肢靜脈輸液，避免同一靜脈及同一部位反復穿刺，并密切觀察、詢問患者在化療過程中有無化療不良反應，定時評估穿刺部位血腫、水腫以及患者雙下肢情況，發現異常時及時上報醫生進行處理；⑤患者清醒后指導其早期進行踝泵運動、伸屈肢體等床上活動，告知早期下床活動的重要性與積極作用，并指導患者抬高下肢20°～30°，使下肢遠端高于近端，通過穿戴彈力襪、彈力繃帶、使用氣壓治療儀等預防性措施，促進靜脈血液回流；⑥與患者家屬保持良好溝通，講解、示范圍術期護理技巧膳食搭配等照護知識，并告知患者家屬術后定期幫助患者翻身拍背、按摩肢體及協助患者下床活動，強調遇到問題或異常情況時立即向醫護人員尋求幫助。

綜上所述，肝膽胰外科惡性腫瘤患者術后下肢DVT以單側左下肢受累為主；年齡、腫瘤類型、聯合化療及非計劃重返ICU是影響腦出血患者術后DVT形成的獨立危險因素。提示應針對以上危險因素，制定針對性護理對策，以預防或降低肝膽胰外科惡性腫瘤患者術后下肢DVT的形成。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突