舌診客觀化研究在胃腸道疾病中的應用*

楊曉彤，依秋霞

1 遼寧中醫藥大學研究生學院 遼寧沈陽 110032

2 遼寧中醫藥大學附屬醫院中醫診斷教研室 遼寧沈陽 110032

伴隨著現代日益加快的生活節奏，人們的飲食結構和生活方式正在發生巨大變化，胃腸道疾病患者日益增多。在2020年全球癌癥統計報告中，胃癌的發病率和死亡率仍位居我國癌癥發病譜上第3位。因此，胃腸道疾病早期的診斷治療和癌變的提前預警格外重要。但多數胃腸道患者早期癥狀不明顯，臨床表現缺乏特異性，通常需內鏡檢查或病理組織學檢查方可確診。但內鏡檢查和病理組織學檢查屬于有創操作，對于胃腸道疾病早診早篩有一定局限性。舌診作為祖國醫學特色診法之一，在四診中有著非常重要的地位。中醫學認為，舌為脾之外候，苔為胃氣之熏蒸，舌象與脾胃的關系最為密切，舌象的變化反映了人體生理功能及病理變化，且舌象變化有時比其他癥狀出現的較早，為中醫辨證提供重要的客觀依據。同時，大量的臨床數據驗證，胃鏡像與舌象關聯密切，舌象在一定程度上可反映胃腸道疾病患者鏡下黏膜的病變情況，可作為非介入性診斷的參考依據。但是，傳統舌象診斷缺乏客觀性和統一的標準，隨著計算機圖像識別等技術的發展，舌診標準化、數據化已被逐漸應用于中醫臨床研究中，為辨證提供準確依據。因此，本文探討近5年胃腸道不同疾病與舌診客觀化的相關性，為胃腸道疾病舌診客觀化提供新思路。

中醫舌診與脾胃的關系

舌象作為中醫望診之一，是中醫診查疾病獲取信息的基本手段，為中醫辨證提供較為重要的客觀依據。《丹溪心傳》載：“舌內通五臟，外系經絡……有病，則舌必見苔。”《形色外診簡摩·舌質舌苔辨》中云：“苔乃胃氣之熏蒸，五臟皆稟氣于胃，故可借以診五臟之寒熱虛實也”等。這些都闡明了人體臟腑、氣血、津液的盛衰及疾病的輕重變化可以借助舌象客觀地反映出來，并且隨著病邪性質、病位淺深、邪正消長，舌象也呈現出相應的動態變化。

以脾胃而言，足太陰脾經之脈“連舌本，散舌下”，舌為肌體，脾主肌肉，因此舌與脾的關系密切，如《靈樞·經脈》載“脾足太陰之脈……是動則病舌本強。”故有“舌乃脾之外候”的說法。舌又為胃之外候，并與手陽明大腸經聯系緊密。如在《靈樞·營衛生會》中云：“上焦出于胃口……上至舌，下足陽明”提示上焦津氣的生成均來源于胃氣，循手太陰肺經脈而輸布，交手陽明大腸經上行至舌，下交足陽明胃經，因此可將舌歸屬于消化系統。

中醫歷來醫家重視舌苔在胃腸病中的辨證作用，張仲景在《傷寒雜病論》提出的六經辨證詳細記載了舌象隨著病邪的性質、病位深淺、病情進展出現的病理變化，其中對病機的闡述多次涉及胃腸。如《傷寒論·辨陽明病脈證并治法》中云：“陽明病……舌上白胎（苔）者，可與小柴胡湯。”同時多名醫家指出脾胃病可見舌苔黃，如李梃在《醫學入門》中云：“熱深入胃，則苔黃。”又如《臨證驗舌法》中也指出：“舌見黃色，脾胃病也，不拘所見何癥”。因此，舌象與胃腸道疾病的關系具有非常重要的指導意義，也為臨床診斷疾病和舌診的現代研究提供了理論依據。

舌診客觀化在胃腸道疾病中的研究進展

傳統舌象信息采集和診斷過程中，易受醫生的經驗性、外部環境等主觀因素的影響，缺乏客觀評價標準。隨著科技的進步，舌診信息的采集手段和分析方法在不斷完善和發展。舌象從肉眼觀察到舌診儀的發明，進展到微觀領域如舌尖微循環、舌苔脫落細胞、舌苔微生態等綜合指標分析，不僅對闡明舌象形成機制有幫助，而且為舌診對中醫辨證提供重要的客觀化指標。目前關于胃腸道疾病舌診客觀化的專項研究成果與不足的總結較少，因此本文將近5年國內研究者通過分析舌表面測色研究、舌脫落細胞、舌苔微生態、以及舌象與胃鏡像四大方面開展的胃腸道疾病舌診客觀化研究闡述如下。

1 舌表面測色研究

傳統舌診的信息采集多受外界光線、溫度等因素的影響，往往缺乏客觀性，造成舌診的偏差，色度學利用計算機進行舌象顏色的識別和圖像處理。運用光電轉換原理，從由光線環境和拍攝機器等組成的計算機舌圖采集系統，到由色彩分析、舌體分割、舌質舌苔分離等舌象特征提取與識別軟件組成的舌象特征處理系統，成為舌診現代化研究的重要方向。如數字化舌診儀的發明和應用使得舌象研究趨向定量、客觀、標準。張偉妃等通過舌診儀采集分析慢性胃炎患者的舌象信息，發現舌象一定程度上能夠反映胃部炎癥的輕重變化，借以利用舌診相關信息指導臨床用藥。任芳華等應用數字化舌面脈儀器，發現舌象瘀斑及齒痕程度可以反應胃腸腫瘤患者的營養狀況，且營養狀況越差，苔質越薄。付晶晶等對舌象顏色指數、舌苔薄厚指數、舌形胖瘦指數等指標進行分析，驗證了舌診儀的判讀結果與中醫診斷學的基本理論一致。韓柯柯等檢測了493例大腸癌患者的舌診參數指標，發現大腸癌患者的不同證候與舌象客觀參數的關系密切。朱春梅等應用舌診儀分析慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）患者的舌象客觀參數及特征，發現CAG患者的舌象主要以紅舌質和厚舌苔為主。姜楠等研究發現舌下絡脈的形態也可以客觀的反應疾病的進展，胃癌晚期患者舌下絡脈顏色、形態等分級程度加重居多，并且在一定程度上與腫瘤的大小相關。以上，經過研究人員的不斷探索，發現數字化舌象參數可以為臨床診斷提供客觀依據。

2 舌脫落細胞學研究

在舌的解剖與生理相關研究中，舌黏膜是體內細胞新陳代謝速度最快、最活躍的場所，是人體反應最靈敏的一個器官。舌脫落細胞檢測分析是應用現代臨床細胞學檢測技術，利用光鏡及電鏡觀察分析舌苔的脫落細胞變化。現有研究提示舌苔的形成與舌上皮細胞的增殖、分化及凋亡密切相關，當細胞增殖紊亂、代謝異常等細胞活性的改變時，舌上皮細胞大量堆積，舌苔增厚，反之則出現剝苔。

研究者采用舌印片檢查法將不同疾病舌象表皮細胞成熟指數（maturation index，MI）和成熟價值（mature value，MV）的指標進行分析，發現舌苔脫落細胞MI、MV的變化影響舌苔脫落細胞的角化，進而闡明舌苔的形成機制。梁巖等通過研究發現隨著患者病情的進展MI、MV的變化越明顯，舌象改變越豐富。因此，測定分析MI、MV的含量，可以觀察舌苔脫落細胞的代謝水平，從而反映機體的生理變化，可作為舌象客觀化的診斷依據之一，由此彌補肉眼觀察的不足。吳正治等發現舌上皮細胞凋亡及凋亡相關基因bax、fas、TGF-J33表達水平的變化參與影響舌苔上皮細胞凋亡，并導致不同舌苔的形成。

除此之外，在舌苔形成過程中除了凋亡相關的基因，表皮生長因子（epidermal growth factor，EGF）作為促進胃腸黏膜再生、修復相關的生長因子，影響了舌苔的形成。侯亮等通過研究消化系統腫瘤患者唾液中EGF含量及舌苔脫落細胞EGFR表達，分析發現EGF的含量升高，促進舌上皮細胞的增殖、分裂，使舌苔增厚和苔色加深的，EGFR 表達增強。

隨著基因檢測和蛋白質研究技術的進展，王儼等發現革蘭陰性菌的脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）作為口腔中重要的活性物質，可刺激舌鱗狀上皮細胞的增殖凋亡，參與舌苔形成和變化。海日等通過研究舌苔脫落細胞凋亡蛋白中發現，大腸癌組病人舌苔細胞凋亡受到抑制，使得Bax 蛋白低表達，其拮抗基因Bcl-2 蛋白高表達，舌象特征多為淡白舌、膩苔。以上這些研究可以看出，圍繞胃腸道疾病在舌苔脫落細胞學相關的理化性質、蛋白表達、基因檢測等研究屢見不鮮，并取得一定的成果。

3 舌苔微生態研究

舌苔微生態是通過研究不同舌苔上微生物群的組成及特異性，闡明舌苔形成的原理。現代研究發現舌苔的面積、顏色、厚薄、滑膩與舌苔菌群的種類和數量構成關系密切。其中幽門螺桿菌（helicobacter pylori，HP）是消化道疾病的常見致病菌，有研究者利用16S rRNA高通量測序方法對慢性胃炎患者舌苔菌群進行分析，發現HP感染陽性率最高的是薄黃苔和黃厚苔。馮媛媛等發現Hp感染陽性率最高的是黃膩苔。因此，胃病患者出現黃苔、厚苔、膩苔時，應將其作為Hp感染重點篩查對象。同時，舌苔厚膩是胃腸道疾病的最常見的表現，有研究者發現舌苔的厚度與人體炎癥分子水平的高低關系密切。王慧雯等在CAG膩苔患者中發現莫氏桿菌群明顯增高。馬廣強等深入研究薄白舌苔和黃膩舌苔在微生物群落組成上的差異性，發現放線菌有可能是黃膩舌苔形成的主要菌群之一。李丹等通過對比潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）薄白苔患者和黃膩苔患者的腸道菌群特征，發現黃膩苔患者腸道菌群失調更加嚴重。李昕等發現慢性胃炎黃膩苔患者體內腸道菌群以小桿菌屬含量較高，乳酸桿菌含量明顯低于白膩苔患者。因此可預警，當健康人出現膩苔時，一定程度上提示了體內潛在的炎性改變。

成穎等在舌苔菌群與疾病關系的研究進展中，指出苔色更易受舌苔菌群結構的影響而變化。有學者分析舌苔菌群的改變可以影響疾病的發生與發展，將慢性胃炎不同病理階段的舌象與舌苔菌群的進行研究，發現舌苔可間接的反應慢性胃炎臨床不同病理階段的變化，且隨著病情演變，紅舌和膩苔的程度有逐漸增高。此外，徐碩等通過測定胃癌患者不同舌苔相關的血清代謝產物，發現胃癌患者舌苔黃厚與半胱氨酸代謝相關的菌群異常增殖密切相關。因此，不同種類的舌苔可以作為辨別菌群結構變化的新依據，苔色可作為臨床診斷疾病、預知疾病發生發展的新指標。以上研究結果不僅揭示了舌診與舌苔微生態之間的重要關系，同時也說明了舌苔微生物組可作為監測及評估胃腸道疾病療效的新型生物標志物。

4 舌象與胃鏡像研究

現代醫學發現，舌的上皮和消化道的大部分上皮（包括胃腸）均來源于內胚層，舌與消化道的關系密切，且舌象、胃鏡像多呈現一致性。于鳳之等主要研究了膽汁反流性胃炎患者的舌象與胃鏡像的關系，發現紅舌、暗紅舌和淡暗舌患者胃鏡像以糜爛及充血為主，淡白舌及紅舌患者胃鏡像以水腫為主，舌象表現可以大致推測出患者胃黏膜炎損傷程度。劉兆云等發現舌象也可反映食管黏膜情況，食管黏膜充血、滲出物較多的患者多以紅舌、薄黃苔為主，鏡下黏膜粗糙不平的患者多以淡紅舌、白膩苔為主。

羅靜分析了消化性潰瘍的分期與舌象的相關性：胃潰瘍患者多見黃苔，腸潰瘍、復合型潰瘍多見白苔。邵巖峰等進一步將舌象、舌苔細胞學與胃鏡像結合研究，結果發現：潰瘍活動期患者舌苔多黃厚，非活動期潰瘍患者舌苔上多表現為苔薄白或無苔。CAG常伴有腸化生，腸化是胃黏膜損傷的一種指標。楊洋等通過研究舌象在不同程度腸上皮化生中的特異性，發現輕度腸上皮化生的典型舌苔為薄苔、胖大舌，隨著腸上皮化生程度的加重，胖大舌、裂紋舌、膩苔所占的比例逐漸增大。何強成等以癌前病變患者舌象和健康人舌象為研究對象，結果發現：腸道癌前病變組的舌象具有特異性，舌苔多厚膩。王亞楠等通過研究發現CAG患者的裂紋舌與胃鏡下黏膜充血、潰瘍呈正相關，進一步證實了舌象在一定程度上可以反映胃內的黏膜情況。舌象的分布特點與疾病的演變規律關系密切，因此將舌象和胃鏡黏膜像結合起來，從舌苔表現上來推測患者胃內黏膜損傷的大致程度，可進一步探索舌象變化與胃腸道疾病發生發展的相關性。以上這些研究方法不僅對闡明舌象形成機制有幫助，而且為舌診對中醫辨證提供重要的客觀化依據。

小結與展望

舌象作為中醫望診之一，反映了人體生理病理變化，為中醫辨證提供較為客觀的理論依據。因此，從中醫整體觀念、辨證施治的角度將舌象與病史癥狀、內鏡病理及實驗室檢查結果緊密結合，可以實現精準的中醫辨證論治。且近年來的研究證實，大多數患者自覺癥狀的變化與舌苔的變化基本相符，舌象診斷對提前預知疾病、評估疾病的性質、推斷病勢進退及轉歸預后有著重要的作用。因此提示醫師在疾病發生之始，通過舌診無創性、便捷性、經濟性等優勢，早期發現疾病并及時治療以達到早康復的目的。同時，也可以指導胃腸道疾病患者觀察自我的舌象變化做健康管理監測。

從舌診客觀化研究在胃腸道疾病應用現狀來看，本人有以下幾點展望：①充分利用現代科技的進步，如人工智能采集數據，包括患者病情及四診信息采集，結合數據化、智能化的辨證算法、模型，輔助模擬中醫思維，進行綜合性的舌象判別；②舌診客觀研究在國內開展已有30余年，從舌診儀的發明發展到細胞學、免疫學的研究，特別是近年來對于舌苔微生態及舌苔脫落細胞等微觀領域的舌象分析，其在檢測指標及評價標準等方面，缺乏全面性和一致性。研究者可創建一個舌診研究的信息平臺，共享研究成果并進行詳細分類和統一的標準，結合較大規模的病例并形成舌象數據庫方能推動中醫舌診客觀化的進一步發展；③在臨床應用中實現舌象診斷的創新性，加強舌象的動態觀察研究，如對疾病發展過程中的舌象客觀化參數變化，對應用治療干預手段前后的參數變化。通過舌診的綜合辨證，從中醫整體觀理論調理胃氣的盛衰，以期實現以中醫舌象為基礎的胃腸道疾病的個體化診治，從而減少胃腸道疾病患者就診過程中反復介入性胃腸鏡檢查的次數，節省患者的就診開銷。綜上，希望隨著舌診客觀化研究的不斷加強和深入，為臨床疾病診斷開拓新的思路。