從《針灸大成》論天樞穴探析其當代臨床應用規律

李仁潔，曾覺銘，李金香

1 湖南中醫藥大學 湖南長沙 410208

2 湖南中醫藥大學第一附屬醫院 湖南長沙 410007

《針灸大成》是我國明代著名醫家楊繼洲的經典巨著，是繼《黃帝內經》和《針灸甲乙經》后針灸學發展史上的又一大里程碑。其成書以楊氏家傳的《衛生針灸玄機秘要》為基礎，歷經多次補輯重修重刊，始成今之《針灸大成》，共10卷207篇。其內容涵蓋明代萬歷前的幾乎所有針灸論著，如《靈樞》《難經》《千金方》《資生經》《針灸聚英》等等，全面詳細地論述了針灸理論及刺灸方法，總結記錄了明代以前大量的名家針灸醫案，為針灸學的發展起到了承上啟下的重要作用。筆者精心研讀《針灸大成》，饒有興趣，收獲頗豐，發現書中經典論述天樞穴條文頗多，特輯錄建庫，探究學習。天樞穴出自《靈樞·骨度》，位于足陽明胃經，屬大腸募穴，有人認為是治療腸道疾病的第一要穴，具有疏調腸腑、理氣行滯、活血調神等功效，廣泛應用于針灸臨床治療中。筆者通過學習原文，分析總結天樞穴的命名與定位、穴性與主治，探討其刺灸方法與量效、臨床應用與禁忌，旨在為天樞穴的臨床應用提供理論依據，為進一步推廣應用和深入研究奠定基礎。

命名與定位

關于天樞穴穴名，在《周楣聲醫學全集》中這樣解說道：“天樞：天，天地，此指人之上下半身而言；樞，樞機，樞紐，喻穴居人身上下樞要之處也”。《針灸大成·卷七·穴同名異類》云“天樞：一名長溪，一名谷門，一名大腸募”。而《世界衛生組織標準針灸經穴定位》中天樞穴還被記錄為“[tiān shū]”“ST25”。

《針灸大成》中關于天樞的歸經記載首見于《針灸大成·卷二·周身經穴賦》，“胃乃足之陽明……運天樞兮滑肉”。關于其大概位置，《針灸大成·卷二·標幽賦》云“大包與天樞、地機。大包二穴在乳后，為上部；天樞二穴在臍旁，為中部；地機二穴在足，為下部，是謂三部也”，臨證可據此按部取穴。書中關于天樞穴的定位有2處精確記載：《針灸大成·卷四·腹部中穴歌》“膀門二寸，俠臍天樞”、《針灸大成·卷六·考正穴法》“去肓俞一寸，俠臍中兩旁各二寸陷中”，由此可見，天樞穴的定位與現今《經絡腧穴學》中描述的定位一致，被歷代醫家所認同，即在腹部，橫平肚臍中央，前正中線旁開2寸。

穴性與主治

天樞穴為大腸募穴，位于腹中，內應大腸。《針灸大成·卷二·標幽賦》載“豈不聞臟腑病，而求門、海、俞、募之微”，天樞穴作為大腸經氣聚集之處的募穴，為治療腸腑本病的特效穴。另有《靈樞》雜癥論云：“……前膺病取足陽明經……取經者，取經中之穴也”，天樞穴屬足陽明胃經，經脈循行于前胸部，經上腧穴即可用于治療循行分布所在的前側胸腹部疾病，是楊繼洲強調循經選穴的一種體現。

天樞穴的主治功效在《針灸大成·卷七·治病要穴》概括為“主內傷脾胃，赤白痢疾，脾泄及臍腹鼓脹，瘕”。由此可知天樞穴治療疾病眾多，有規律可循。根據“腧穴所在，主治所在”的規律，天樞穴位于臍腹部，可治療腸胃病癥，現代解剖學和形態學根據神經分布節段的重疊性提供了相同的理論支持，即天樞穴位于胸9-胸11神經節段，調節大腸的神經主要分布在胸10-腰3，兩者相互重疊，因此針刺天樞穴可起到調節大腸的作用。便秘和泄瀉為大腸病變的兩種主要且相反的表現形式，天樞穴作為針灸雙向調節作用中的典型腧穴，可依據機體所處狀態，決定對腸道運動起興奮或抑制作用治療便秘或泄瀉。此外，臍腹部臨近胞宮，還可以治療婦科疾患；根據其“經脈所過，主治所及”的規律，足陽明經環行面部至額顱，直行向下“從缺盆下乳內廉，下挾臍，入氣街中”，其支脈沿下肢外側前端繼續下行止于大趾端，可治療循行所過之奔豚氣、神志病等。

刺灸與量效

書中關于天樞穴的操作記錄，在《針灸大成·卷六·考正穴法》有“灸百壯，針五分，留七呼”，《針灸大成·卷三·玉龍歌》“多灸宜補”等記錄，并記載了多種刺灸配伍，精簡而內涵豐富。

1 艾灸壯數

縱觀《針灸大成》全篇，可知楊繼洲臨證艾灸不拘泥于壯數之多少，少則一壯，多則百壯，以效為度。書中記載天樞穴可“灸百壯”且“多灸宜補”。《灸瘡要法·資生經》篇有云：“凡著艾得瘡發，所患即瘥，若不發，其病不愈”，提出艾灸要至發泡方可引邪外出，與灸百壯方法前后呼應，提示天樞穴多用強刺激灸法發揮其補益之功。當代研究表明在天樞穴施灸多壯，對于促進潰瘍性結腸炎模型大鼠結腸損傷愈合、調節硫酸化黏蛋白分泌等方面效果明顯。

2 針刺深度

書中天樞穴的針刺深度有“針五分”的描述。關于其具體長度，陸永輝通過對《靈樞》等古籍的考證探析，推算出古代刺入1分約為2～2.3mm，“針五分”則約為10～11.5mm，對比現代1寸毫針25 m m的針身，針刺深度不算深。天樞穴的局部解剖學提示，天樞穴位于腹直肌及其鞘處，有第9肋間動、靜脈分支及腹壁下動、靜脈分支，深部為小腸，針刺不宜過深。不同于楊繼洲對于天樞穴不得深刺的謹慎，隨著現代醫學發展，患者體形高矮胖瘦差異，部分醫家提出以針尖刺破腹膜為限的深刺法，認為在天樞穴處施以“深刺”可通過刺激位于不同層次的多種感受器取得比常規深度更好的效果。當代醫者李曉燕等在進行針刺改善缺血性腦卒中后引起的腹脹、腹痛等消化不良癥狀的研究中，采用垂直深刺天樞穴60～70 m m，至局部酸脹感為得氣，在得氣基礎上以25mm幅度行提插補瀉法，操作遠超文獻記載“針五分”的深度，其研究結果表明深刺天樞穴對該病起效迅速、總體療效明顯且安全性良好。

筆者認為，現代“深刺”天樞穴操作是書中“針五分”深度的一種發展，臨床上天樞穴的針刺深度操作并非絕對固定，選擇深刺天樞穴的醫者多靠自身經驗手感去判斷，但一般均以不刺破腹膜進入腹腔為標準。有醫家認為，深刺可以通過增加針刺接觸面，引起廣泛強烈的得氣感，起效更快療效更好。但是該操作存在一定風險，目前尚無統一深刺的安全標準深度。若深刺進入腹腔，操作不當，將會刺入腸管引起臟器損傷，或刺破動脈引起出血，或存在腹腔感染的風險。因此，年輕醫者應循序漸進，仔細體悟，逐步積累經驗，方可進一步嘗試深刺操作。

3 留針時間

古人對于針刺的留針時間特別講究，書中有天樞穴“留七呼”的描述，可知“呼”是一個留針時間單位，縱觀全書，記載留針時間少則一呼，多則十呼，“留七呼”相對而言可看作久留針。《針灸大成·卷一·刺法論》中記載：“足陽明，五臟六腑之海也。其脈大，血多氣盛，壯熱，刺此者，不深弗散，不留弗瀉也”，意為對陽明經證深刺宜久留針，天樞穴屬多血多氣之陽明經，久留針可扶助正氣助邪氣外出。現代醫家有不同理解，有人認為“留七呼”對應正常成人每分鐘12～20次的呼吸頻率而言十分短暫，尚不到1min，較臨床常用的10～30min留針時間算不上久留。實際上，當代關于天樞穴可達最佳刺激量的留針時間尚無定論。

4 針刺順序

書中有關于針刺先后順序對于疾病治療效果異同的描述，《針灸大成·卷九·治癥總要》云：“腹內疼痛：內關三里中脘……寒濕中得此……不愈，復刺后穴：關元水分天樞”，意為腹內疼痛者，可針刺內關、足三里、中脘三個經典穴位，但如因寒濕所中，病未見效者，可再刺關元、水分、天樞三穴。探其緣由，可能初刺腹痛主穴因未根除寒濕邪氣則病不愈，后對癥加刺天樞、關元、水分以驅寒氣、利水濕，達到溫中利水、通絡止痛目的即可見愈。可見審證查因、隨證變通是楊繼洲貫穿針灸臨床施治的基本方略。

應用與禁忌

天樞穴臨床應用廣泛，涉及腸腑、脾胃、心腦、肝腎等臟腑病變，且臨床禁忌癥較少。《針灸大成·卷六·考正穴法》中詳細記載了天樞穴的主要臨床應用范圍：“主賁豚，泄瀉，脹疝，赤白痢、水痢不止，食不下，水腫腹脹腸鳴，上氣沖胸，不能久立，久積冷氣，繞臍切痛，時上沖心，煩滿嘔吐，霍亂，冬月感寒泄利，瘧寒熱狂言，傷寒飲水過多，腹脹氣喘，婦人女子瘕，血結成塊，漏下赤白，月事不時”。將上述疾病總結歸屬為腸腑病、脾胃病、婦科病及內科雜病四類，并列舉了臨床禁忌癥。

1 臨床應用

1.1 腸腑疾患

1.1.1 腹瀉 《針灸大成·卷三·勝玉歌》云“腸鳴大便時泄瀉，臍旁兩寸灸天樞”，對灸天樞治療泄瀉給予了高度的肯定。此外，書中共有4處原文記載天樞穴治療泄瀉的針灸處方：《針灸大成·卷九·治癥總要》“大便泄瀉不止：中脘天樞中極”、《針灸大成·卷五·八脈圖并治癥穴》“腹中寒痛，泄瀉不止：天樞中脘關元三陰交”、《針灸大成·卷五·八脈圖并治癥穴》“腹中腸痛，下利不已：內庭天樞三陰交”《針灸大成·卷八·腸痔大便門》“泄瀉：曲泉陰陵然谷束骨隱白三焦俞中脘天樞脾俞腎俞大腸俞”，處方選穴上多選用天樞與中脘相配，兩者定位臨近，中脘不僅為胃之募穴，還是六腑精氣匯聚之腑會，相互配伍可增強療效。除此之外，天樞尚與脾經隱白、三陰交相配，互為表里經氣血貫通聯絡，共調后天之本；與膀胱經大腸俞俞募配穴從陽引陰，協同除濕導滯，通暢腑氣。天樞穴治療腹瀉的有效性在當代實驗研究中進一步得到了證實，有研究結果表明電針天樞穴可通過抑制空腸運動來止瀉。

1.1.2 便秘 由大腸傳導失常，氣機不暢，糟粕內停所致，易出現腹部脹滿等消化不良癥狀，對應《針灸大成·卷五·八脈圖并治癥穴》記載“臍腹脹滿，食不消化：天樞水分內庭”。天樞有轉運中焦氣機的作用，配伍任脈水分、胃經內庭可疏通大腸腑氣、利大便。現代基于數據挖掘對中醫藥臨床治療便秘選穴規律的分析中指出，天樞穴選取頻率最高，是治療便秘的核心穴位。當代臨床研究表明針刺天樞穴可能通過調節血清中腦腸肽VIP、MTL、5-HT水平來加速腸道功能的恢復，改善便秘。

1.1.3 痢疾 痢疾是感染志賀桿菌所引起的一種腸道傳染病，《針灸大成·卷五·八脈圖并治癥穴》云“泄瀉不止，里急后重：下脘天樞照海”，此配伍處方共起調氣和血止痢之功。《針灸大成·卷九·治癥總要》云“赤白痢疾，如赤：內庭天樞隱白氣海照海內關；如白，里急后重，大痛者：外關中脘隱白天樞申脈”，詳細記載了痢疾同病異治的配伍處方，與現代濕熱痢與寒濕痢相對應，不管濕熱蘊蒸或寒濕傷中所致的痢疾，均可選用天樞穴。隨著現代生活條件、衛生環境的改善，以及發病急性期抗生素等西藥的應用，現代運用天樞穴治療痢疾的相關報道較少。

1.1.4 霍亂 霍亂是感染霍亂弧菌所引起的急性腹瀉型傳染病，屬于我國最高級別的甲類傳染病，現已被有效控制，臨床少見。在《針灸大成·卷九·治癥總要》云“霍亂吐瀉：中脘天樞”，該病起病急，傳變迅速，故選天樞、中脘兩效穴，旨在急則治標，止瀉止嘔 為要。

1.2 脾胃疾患 書中有天樞穴治療脾胃疾患的記載及治療“脾泄癥”描述，《針灸大成·卷二·玉龍賦（聚英）》“天樞理感患脾泄之危”、《針灸大成·卷三·玉龍歌》“脾泄之癥別無他，天樞二穴刺休瘥，此是五臟脾虛疾，艾火多添病不加”。何為脾泄癥？《難經·五十七難》云：“脾泄者，腹脹滿，泄注，食即嘔吐逆”，是指由寒濕或水濕困脾所致脾胃虛弱，從而引起泄瀉、嘔吐等一系列癥狀，單取天樞一穴二點，可見本穴治療脾泄癥有獨特功效。當代也有相關醫案報道，指出毫火針刺天樞穴治療寒邪客胃所致嘔吐療效顯著且遠期療效佳。

1.3 婦科疾患 女子在生理上有“經、帶、胎、產”等特點，其中以月經病最為常見。書中有2處詳細記載了天樞治療月經不調的針灸配伍處方：《針灸大成·卷二·百癥賦》“月潮違限，天樞水泉細詳”，《針灸大成·卷五·八脈圖并治癥穴》“月事不調：關元氣海天樞三陰交”，多配伍任脈、腎經、脾經三條經脈穴位，葉天士在《臨證指南醫案》中提出：“女子以肝為先天也”，故月經病的調治離不開肝脾腎三臟。根據天樞穴活血行氣的穴位特性，臨床也可用于治療痛經等證。現代研究也證實，在天樞穴采用隔姜灸聯合加味少腹逐瘀湯治療原發性痛經，有效率達96.67%，優于西醫止痛藥。

女子在解剖上有胞宮、陰道等結構特點，《針灸大成·卷六·考正穴法》云“針五分……主婦人女子癥瘕，血結成塊，漏下赤白，月事不時”，癥瘕與現代醫學中婦科良性腫瘤相對應，包括子宮肌瘤、卵巢囊腫等疾病，可出現下腹部包塊或痛、或脹、或滿，帶下赤白相間，月經周期紊亂等癥狀，天樞可調暢氣血、升清降濁，故可用來散結消癥治療癥瘕。除此之外，近年來針刺天樞在多囊卵巢綜合征、不孕癥、圍絕經期綜合征等疾病方面的研究均取得可喜的進展。當代醫者通過文獻計量學統計發現天樞穴治療婦科疾患更推薦應用灸法，可借灸法溫補特性增進天樞穴疏通氣血之功。

1.4 內科雜病 《針灸大成·卷二·標幽賦》載“中風環跳而宜刺，虛損天樞而可取”，中風病突發且進展迅速，具有高發病率、高致殘率、高死亡率、高復發率等特點。《素問·宣明五氣》云：“……久臥傷氣，久坐傷肉……”當代研究發現中風后便秘的發生率約為48%。對于久病身體衰弱，肌肉消瘦者，針灸天樞穴不僅可增加腸道蠕動速度，促進排便，且天樞屬分支最多的足陽明經，針刺該穴可調動全身氣血，促進肢體功能的恢復。當代臨床應用印證了該觀點，有醫者[提出在天樞穴上施以強刺激量能更好改善中風后便秘患者的便秘程度及糞便性狀，提高生存質量。

書中尚有天樞穴治療“狂言”的描述：《針灸大成·卷六·考正穴法》云“針五分……瘧寒熱狂言……”由于五臟六腑清陽之氣，皆上注于頭，腦居人體上端，匯聚人體元神，天樞屬足陽明經環頭面部循行，刺該穴便可助腦發揮“主神明”的作用。依據經脈循行絡屬與古籍文獻記載，近代提出“腦-腸-菌軸”，指出腸道菌群紊亂可與中風、孤獨癥譜系障礙、小兒腦癱等腦病的發生有關。

《針灸大成·卷六·考正穴法》中還提及“針五分，主賁豚……上氣沖胸，不能久立……”何為賁豚？《難經》云“腎之積名曰賁豚”，多表現為由腎陰寒之氣上逆，或肝經氣火沖逆所致的氣機逆亂，屬于內科系統急癥。天樞穴位處中焦，為調暢全身氣機要穴，可平肝腎上逆之氣緩解賁豚氣上沖心等癥。近年來有相關醫案報道在天樞等穴處行熱敏灸可有效緩解奔豚氣癥狀，且遠期隨訪療效佳。

2 禁忌疾病

書中《千金》云“魂魄之舍不可針”，天樞穴雖可治療神志病，臨床運用應通權達變，若病重神亂已至陰陽離決之際，不可行天樞穴針刺治療，可供臨床 參考。

結 語

天樞穴取“天樞”二字意指此穴為人體陰陽調和之扳機，在氣機升降出入過程中起著樞機作用。《素問·至真要大論篇》有云“身半以上天之分也，天氣主之；身半以下地之分也，地氣主之。半，所謂天樞也”。臍上應天，臍下應地，穴在臍旁，乃上下腹的分界處，有通調上下、職司升降的作用。《針灸大成》中天樞穴臨床應用范圍以腸腑病癥、脾胃病癥為主，涉及婦科及其他內科雜病，臨床操作或針或灸或針灸并用。筆者認為，當代中醫藥年輕學子不僅要尊崇經典古籍，傳承發揚，更重要的是學古而不拘泥于古。鑒古論今，《針灸大成》對天樞穴的論述為臨床進一步推廣應用和深入研究提供了理論依據和指導。