“咸味藥”在慢性腎臟病治療中的應用*

蔡美琪，遠方，梁亮，范菁

1 遼寧中醫藥大學 遼寧沈陽 110847

2 遼寧中醫藥大學附屬醫院 遼寧沈陽 110032

慢性腎臟病（Chronic kidney disease，CKD）是指各種原因引起的慢性腎臟結構和功能障礙（腎臟損害病史＞3個月），包括腎小球濾過率（GFR）正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學檢查異常，或不明原因GFR下降（＜60ml/min·1.73m）超過3個月。流行病學研究顯示，慢性腎臟病的全球患病率現已約達13.4%，我國患病率也已達到10.8%。從1990年至2017年，全球全年齡慢性腎臟病患病率上升29.3%、死亡率增加了41.5%。由此可見，慢性腎臟病已成為不可忽視的公眾健康問題。

在病理方面，慢性腎臟病與腎小球、腎動脈硬化及腎間質成纖維細胞活化有關。現代醫學在防治慢性腎臟病方面方法局限，主要方式為積極控制患者原發病及糾正各種并發癥。中醫對慢性腎臟病病因病機認識已較為成熟，《素問·宣明五氣》中有云：“五味所入：酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入腎，甘入脾，是謂五入。”《素問·五藏生成》也有“腎欲咸，此五味之所合也。“咸味藥”主入腎經，具有軟、能下、補腎、凉血、平肝等功效。中藥的四氣五味與歸經、升降浮沉、毒性等統稱為藥性，與中藥的治療作用息息相關。本文則主要論述咸味中藥在慢性腎臟病中的藥性表達及在臨證時的應用，以期為慢性腎臟病合理運用“咸味藥”提供理論依據。

在中醫慢性腎臟病學說中“腎絡微型癥瘕”理論是由呂仁和教授所提出的糖尿病腎病“腎絡微型癥瘕”理論發展推進而成。腎絡癥瘕理論根據絡病理論及癥瘕聚散理論，腎纖維化作為導致慢性腎病終末期腎衰竭的常見途徑及病理生理變化，也是腎絡微型癥瘕形成的過程。“腎絡微型癥瘕”認為“炎癥介質及多種細胞因子”是中醫病機理論中，損害腎臟的“毒邪”中的組成部分，“毒邪”不斷刺激腎臟，充而引起腎纖維化和腎臟功能破壞。“細胞外基質過度堆積”則為中醫病機理論中的“痰瘀阻結”，痰瘀阻于腎絡，膠結日久，從而形成“腎絡微型癥瘕”。

“咸味藥”軟堅散結法治療“腎絡微型癥瘕”

1 “咸味藥”之軟堅散結

《湯液本草》有云“凡此之味，各有所能，然辛能散結、潤燥，苦能燥濕、堅軟，咸能軟堅，酸能收緩收散，甘能緩急，淡能利竅”。《素問·金匱真言論》亦云北方黑色，入通于腎……其味咸。根據《黃帝內經》五味入五臟理論，“咸味藥”五行屬水，主入腎經，“咸味藥”中軟堅散結的作用最是常見。如《湯液本草》云：“牡蠣，咸，為軟堅之劑，以柴胡行之，故能去脅下之硬，以茶引之，能消結核”。《玉楸藥解》言昆布泄水去濕，破積軟堅。清熱利水，治氣臌水脹，瘰疬癭瘤，癲疝惡瘡。又如《本草綱目》云白頸蚯蚓，咸，寒，無毒……主傷寒瘧疾……腎臟風注……禿瘡瘰癘……療蚰蜒入耳。海浮石、海藻、旋復花、礞石等“咸味藥”均有軟堅散結的作用。

2 “咸味藥”與“腎絡微型癥瘕”理論

中醫對癥瘕的最常見治療便為軟堅散結，咸寒可軟癥瘕之堅，八法之消法，可消人體各處癥瘕積聚，包括腎臟纖維化所形成的 “微型癥瘕”，軟“腎臟纖維化”所形成之堅，亦可引藥入腎經，下行并達病所，加強方藥整體效果。故據“腎絡微型癥瘕”理論“咸味藥”與慢性腎臟病方證對應，理法相合，可作為“腎絡微型癥瘕”理論治療慢性腎臟病首選性味。牡蠣、海藻、昆布等“咸味藥”亦為治療慢性腎臟病常用中藥。

“咸味藥”活血通絡法治療“腎絡微型癥瘕”

1 “咸味藥”之活血通絡

《素問·宣明五氣篇》有“咸走血”之說。清·葉天士《本草經解要》云味咸走血，所以破血也。明·張景岳《本草正》亦云咸走血，故專治血病。故咸味走血，善消瘀血、破蓄血、推陳致新。如《神農本草 經》“味咸平，主惡血瘀血月閉，破血瘕積聚”的水 蛭。可治“血瘀、癥堅、寒熱，破積聚”的蜚廉。善治“女子血閉腰痛，通五淋”的桑螵蛸。蠐螬的“治惡血血瘀，破折血在脅下堅滿痛”由此可見“咸味藥”在化瘀止痛，破瘀消癥，以及止血等血病方面頗具療效。

2 活血通絡法與“腎絡微型癥瘕”

“腎絡微型癥瘕”認為，腎絡瘀滯是腎纖維化過程中的關鍵因素，因此祛瘀通絡法亦是“腎絡癥瘕”治療的主要治則之一。王耀獻教授認為，慢性腎臟病是各種病因導致氣血瘀、濁毒等實邪瘀結于腎絡而形成“微型癥瘕”。呂仁和教授認為，糖尿病腎病失治誤治導致久病入絡，形成痰熱瘀郁相互膠結，導致瘀阻腎絡。因此，在慢性腎臟病的治療中運用活血通絡法是必不可少的，咸味藥中水蛭、蠐螬、桑螵蛸等均可以治療慢性腎臟病“瘀血互結”等證，以消腎絡瘀阻之癥堅，破虛滯瘀毒之蓄血。

“咸味藥”潤下治療慢性腎臟病

1 “咸味藥”之潤下

《周易》記載：“水曰潤下，潤下作咸”。“咸味藥”具有軟堅潤下作用，下法可具蕩滌腸腑，瀉下通便的作用，潤下法則更加柔和，使硬結之干便軟化而達到如陳修園所言“陳莝去而胃腸潔，癥瘕盡而榮衛昌”之功。《本草正義》中言肉蓯蓉“但鹽能下降，滑能通腸，以主大便不爽，頗得捷效”。《本草經疏》言旋復花，其味首系之以咸，潤下作咸，咸能軟堅；磁石，藏器咸溫，咸為水化，能潤下軟堅……宋·竇材在《扁鵲心書》記載“大便閉，芒硝煎湯下”可見“咸味藥”俱有潤下之功，可用于硬結便秘患者軟堅潤下。咸能下，還包括指瀉下逐熱，《本草綱目》有言：“海藻，咸能潤下，寒能泄熱引水”。蚯蚓又能解諸熱疾，下行利小便。

2 潤下作咸與慢性腎臟病

臨床可常見慢性腎臟病見尿閉水腫、腹部脹滿、大便不通、脈沉實有力等腸腑閉塞不通之癥，下法可替代清除已受損的腎臟排毒，以助腎臟清除不能排出的多余毒素，也體現了中醫“因勢利導”的重要治則，重在給邪以出路，達到潤下通便排毒之功。慢性腎臟病“腸－腎軸”理論根據腸道微生態改變，以通腑泄濁法為功效的中醫藥療法均可調整腸道微生態。從現代藥理病理方面證明了中醫下法對慢性腎臟病的治療優勢。由此可知，“潤下作咸”對慢性腎臟病療效顯著。

“咸味藥”溫腎益精治療慢性腎臟病

1 “咸味藥”之溫腎益精

《醫宗說約》云龜甲咸甘，滋陰補腎，更醫顱囟；鱉甲咸平，勞嗽骨蒸，去痞除崩。《神農本草經》言“桑螵蛸，味咸平，益精生子，女子血閉腰痛”。《本草綱目》紫河車療一切男女虛勞。咸味藥入腎經，陽起石、鹿茸、肉蓯蓉等皆可補腎中真陽，龜甲、鱉甲等可滋腎中真陰，對治療慢性腎臟病具扶正培元之功。

2 溫腎益精之慢性腎臟病

郭恩綿教授將慢性腎衰竭命名為“虛勞水氣病”，認為慢性腎臟病是由各病因反復膠著于腎絡，水氣病日久不復，耗傷氣血，最終導致臟腑、氣血陰陽俱虛的虛勞證。遠方教授認為腎臟藏真陰而寓元陽，在慢性腎衰竭的治療上注重扶正補虛，扶助正氣，培本固元。正虛邪戀是慢性病臟病晚期的終點，因此，溫腎益精藥在慢性腎臟病的應用極為廣泛。故具有補腎益精作用“咸味藥”在“虛勞水氣病”治療中具有確切療效。

“咸味藥”在慢性腎臟病中的臨床應用

“咸味藥”在慢性腎臟病臨床治療中應用廣泛，效果優良。呂仁和教授在臨床中喜用生牡蠣，取其性味之咸寒、質重之沉降，既可滋陰潛陽，又可重鎮息風。善用生地、鱉甲以滋補肝腎兼清內熱。加用鹿角霜以溫腎陽、益精血、壯督脈。據王耀獻教授2016年用藥頻次統計，半年期間使用牡蠣的次數在其全部中藥藥味中排序第二位，海藻和鱉甲分別為第四位和第六位。王耀獻教授喜將牡蠣、鱉甲、海藻配伍使用，來達到軟堅散結治療“腎絡癥瘕”的目的。因咸味藥多寒凉，加用桂枝5～10g以用反佐。統計任繼學教授4年用藥頻次，次數排前位的藥物為醋牡蠣和昆布。以咸寒之藥軟堅、泄濁來降血肌酐及尿素氮。其中牡蠣經醋制后可加強其軟堅散結之功，并且任繼學教授也喜用龜甲以滋陰補腎。遠方教授在慢性腎臟病治療中喜用牡蠣、龍骨、地龍、鱉甲等咸味藥，取咸味藥軟堅散結，收斂固澀之性，在慢性腎衰竭治療中療效頗豐。

現代藥理研究表明，咸味藥海藻中含有一種重要的天然活性物質“海藻多糖硫酸酯”。海藻多糖硫酸酯對慢性腎衰具有顯著療效，海藻多糖硫酸酯可抑制由LSP引起的細胞NO產生量及TGF-β1含量增加，從而減輕LSP誘導的細胞炎癥反應。可保護腎臟、抗氧化，從而降低尿蛋白、血肌酐及尿素氮。綜合以上及其他各類文獻記載，咸味藥中海藻、昆布、鱉甲、牡蠣、地龍在慢性腎臟病臨床長期使用，并具有明確療效，被現代諸多國內腎臟病知名專家列于常用方藥之中。

遠方教授運用咸味藥病案舉例

某女，63歲。2021年4月19日初診。主訴：雙下肢浮腫3年，加重1周。現病史患者于3年前無明顯誘因出現雙下肢浮腫，水腫癥時輕時重，于當地醫院就診查肌酐升高（具體不詳）。近1周患者無明顯誘因后出現上訴癥狀加重，于我院門診就診查腎功：血肌酐96umo1/L，尿素7.3mmo1/L；尿常規：尿蛋白2+；尿微量白蛋白：1860.5mg/L。現癥見：雙下肢浮腫，按之凹陷不起，腰酸膝軟，偶有胸悶氣短，尿量正常，尿色淡黃，尿中泡沫多，夜尿頻多，大便正常1次/d，夜眠欠佳，納可。舌質紫暗，苔白滑，脈沉細。中醫診斷水腫；證型脾腎虧虛證；西醫診斷：慢性腎衰竭，腎小球腎炎。治法補腎利水，溫益脾陽。方擬腎衰方加咸味藥。處方龍骨30g，牡蠣30g，地龍10g，煅石決明30g，太子參10g，黃芪20g，黃芩10g，牛膝10g，熟大黃6g，清半夏6g，蘆根10g，鹽車前子15g，菟絲子10g，金櫻子10g，白豆蔻6g。30劑，水煎服，3劑/d，每次300mL。

二診服藥后癥狀較前緩解，下肢浮腫減輕，夜尿2次，有尿沫，體力較前增加，納可，寐可。查舌質暗，苔薄白，脈沉細。復查血肌酐86umo1/L，尿素6.7mmo1/L；尿常規：尿蛋白2+；尿微量白蛋白：1560.3mg/L。方擬腎衰方加咸味藥。處方上方續服30劑，水煎服，1日3劑，每次300mL。

三診服藥后癥狀好轉，現午后下肢浮腫，仍有夢多，納可，二便調。查舌質暗，苔薄白，脈沉。復查血肌酐82umo1/L，尿素6.3mmo1/L；尿常規：尿蛋白1+；尿微量白蛋白：581.3mg/L。方擬腎衰方加咸味藥。處方上方去地龍加酸棗仁20g。30劑，水煎服，3劑/d，每次300mL。

按

：本患年老體虛，久病耗傷，氣虛日久不得推動，而至津、液、痰、瘀停聚。水液不循常道，泛溢肌膚所致之水腫；痰瘀日久瘀阻腎絡而成“微型癥瘕”，從而腎功受損，血肌酐升高。方用腎衰方補益氣血、利水化濕，加牡蠣、龍骨、地龍取咸味藥軟堅散結、收斂固澀、通絡利尿之功效，在3次診治過程中，癥狀、體征及理化檢查皆取得較好療效。

小結與討論

綜上所述，《黃帝內經》“咸入腎”理論在慢性腎臟病治療中應用廣泛、療效顯著。眾多古代、近代醫家在臨床中也正大量應用并證明其有效性。咸味藥軟堅散結、活血通絡、潤下作咸、溫腎益精等作用對慢性腎臟病各種病因病機亦具桴鼓相應之功。辨證使用咸味藥作為君、臣可使方劑方證對應、療效直達病所。咸味藥作為佐、使藥加入方中亦具引藥入經、載藥下行之功。雖然中醫五味中“咸味”于“含鹽量”并無必然關聯，但在現代醫學慢性腎臟病限制含鹽食物攝入的醫療理念下，“咸味藥”在中醫腎內科醫療行業中應用并未十分普及，中醫在探索“咸味藥”在慢性腎臟病領域的作用還是任重道遠，對于“咸入腎”的作用機理、安全性等方面仍需現代藥理研究的佐證，“咸味藥”在慢性腎臟病中的使用還須進行更深層次的 研究。