從濕邪理論辨治痛風性關節炎的探討*

李訊，殷麗平

1 成都中醫藥大學 四川成都 610075

2 成都中醫藥大學附屬醫院 四川成都 610072

痛風性關節炎近年發病率上升并呈現年輕化趨勢，是由于嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄障礙所致的一組代謝性疾病。發作期與緩解期交替發生，發作期表現為急性關節炎，受累關節出現紅、腫、熱、痛和功能障礙，以第1跖趾關節最常見；緩解期表現為慢性關節炎，可形成痛風石，受累關節出現非對稱性不規則腫脹、疼痛，大量痛風石沉積在關節內可造成關節骨質破壞。西醫治療以抑制尿酸合成、促進尿酸排泄為主，以及對癥治療，但此類藥物的長期使用可能會引起肝腎功能及消化、血液系統的不良反應，停藥易致尿酸升高，甚至加重痛風，嚴重者發生腎結石、尿酸性腎病甚至急性腎衰竭。

中醫將痛風性關節炎歸屬于“歷節”“痹證”“走游風”等范疇，根據不同病理因素為主導，又可分為“熱痹”“痛痹”“行痹”“著痹”等，中醫治療重視四診合參，結合患者體質、證型，不僅可以控制此病病情發展，并且副作用小，通過調節能達到較持久的療效。

從濕邪理論對痛風性關節炎的認識

1 先天肝腎不足為其發病基礎

痛風性關節炎主要累及關節筋骨，腎藏精主骨，肝藏血主筋，精血同源，共成先天之本，肝腎之精血充沛則生骨濡骨，使得骨髓強健，肝腎先天不足，則精血失充，骨不得所養，滋生病端?！按缈诿}沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝……歷節黃汗出”，即《金匱要略》中對痛風性關節炎之“歷節”的由來。又有腎藏元陰而寓元陽，司氣化而主水液代謝，肝體陰而用陽，主疏泄與調節津液代謝，肝腎共司水液代謝之功，肝腎虧虛則水液不得氣化，聚而成濕，進而成痰，逐漸化瘀，遇外邪則發為痛風。《內經》言：“正氣內存，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，故先天肝腎不足是痛風性關節炎的發病基礎。杜康等基于網絡藥理學將清熱利濕的虎杖與滋補肝腎的女貞子形成藥對，通過對其主要潛在活性成分、作用靶點及相關通路進行分析，為“虎杖-女貞子”配伍治療痛風性關節炎研究提供藥效學依據。

2 脾虛生濕為其根本病因

《素問至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾為后天之本，氣血生化之源，主運化水谷，升清降濁。脾健則水谷精微可布散周身，充盈皮肉筋脈骨，脾虛則水谷精微停聚體內，發為內濕。濕邪本為陰邪，其性重濁、黏膩、趨下，常聚集在身體低位使得關節麻木、腫脹。濕邪容易化熱、成痰、瘀滯，表現在關節則為紅、腫、熱、痛等表現?？梢?，內生濕邪是痛風性關節炎的根本病因，其病位在脾。

3 外濕侵襲為其致病關鍵

正氣虧內為本，外邪侵襲為標，標本同病，內虛外感引發痛風性關節炎。外感邪氣以濕為主，可兼雜寒、熱、瘀、痰等致病之邪氣。寒濕阻絡：寒主收引，濕性黏滯，痛風性關節炎寒濕夾雜最初可表現畏寒怕風，第一跖趾關節疼痛，晝輕夜重，寒冷陰潮雨濕季節加重，寒濕日久，耗傷陽氣，最易入侵脾腎陽臟，脾腎陽虛則惡寒甚、完谷不化、腰膝關節冷痛、足跟痛等癥狀。濕熱浸淫：濕易化熱，夾雜外感熱邪，侵襲關節，則紅腫熱痛，不可觸碰，可有發熱、小便黃赤、大便干結等熱象，濕熱久則傷陰，津液不能上乘則口舌干燥，不能濡養則見筋脈拘急，關節屈伸不利。濕瘀互結：瘀為血行不暢，阻滯經絡，瘀血停滯，可見筋骨、關節刺痛，痛處固定且不可按之，瘀血不化，新血不生，不能濡養關節經絡，可伴關節滯澀感，與濕邪相兼雜則膠著不解，發為痛風。痰濕阻滯：痰分為有形之痰與無形之痰，這里所講的痰以后者為主，痰是水液代謝失常的產物，與濕的關系最為密切，濕不能化，聚則為痰，痰濕流注關節腫痛不紅，輕則肢體困重麻木、屈伸不利，重則上蒙清竅、郁遏三焦，表現為頭重昏蒙、胸脘痞悶、納呆惡心、下肢水腫等癥狀。雖易兼雜他邪而侵襲人體，使得肢體麻木疼痛、關節屈伸不利，但濕氣仍是痛風性關節炎的致病關鍵因素。

從濕邪理論辨治痛風性關節炎

1 發作期——除濕止痛，祛散外來之濕，兼祛寒熱瘀痰

痛風性關節炎發作期以受累關節的紅、腫、熱、痛和功能障礙為主要表現，急則治其標，外來濕氣為此病致病的關鍵，故痛風性關節炎發作期應以除濕止痛為主要治療原則，輔以祛除兼雜之邪氣，達到緩解疼痛、恢復關節正?；顒拥哪康摹?/p>

1.1 散寒除濕 寒性凝滯，寒濕流注關節所致痹癥時表現為關節冷痛，疼痛較劇，得溫可稍緩解，治以散寒通痹，溫陽化濕。桂枝加附子湯、桂枝芍藥知母湯、桂枝芍藥附子湯、甘姜苓術湯一類。歐凡等研究證明加味桂枝附子湯聯合依托考昔治療該病，不僅可以改善患者的證候積分和臨床癥狀，還能抑制炎癥反應，且具有良好的安全性。謝海毅等治療痛風性關節炎用加味桂枝芍藥知母湯療效優于西藥，并且各方面指標的改善水平可得到加強。

1.2 清熱利濕 濕熱蘊結是痛風發作期最常見的證型，明代張介賓《景岳全書》云：“自內而至者，以肥甘過度，酒食無節，或多食乳酪濕熱等物，致令熱聚下焦，走注足脛，而日見腫痛”，認為本病因濕熱之邪致病?，F代陜西名中醫裴瑞霞教授同樣認為痛風性關節炎核心病機為濕熱蘊結。熱易傷陰，濕熱阻滯關節表現為發紅灼熱腫痛，得凉可稍緩解，常用五苓散、加味萆薢勝濕湯、白虎加桂枝湯等清熱利濕。陳紀藩教授運用五苓散治療濕熱蘊結型痛風性關節炎，關節腫痛甚者還可選用防風、白花蛇舌草、珍珠草等以祛風消腫、清熱解毒。有研究顯示加味萆薢勝濕湯可明顯改善急性痛風性關節炎濕熱痹阻證患者的臨床癥狀，調節尿酸和炎性因子水平，且不良反應發生率低。白虎加桂枝湯是治療熱痹的經典方劑，源于《金匱要略》，治療急性痛風性關節炎既有效性又安全。王勇教授在四妙散基礎上加入大寒之石膏、黃芩，活血之赤芍、當歸，取其清熱化濕，化瘀止痛之效，對痛風性關節炎濕熱蘊結證療效確切。

1.3 祛濕逐瘀 濕瘀阻絡，表現為筋骨、關節刺痛，痛處固定拒按，葉天士《臨證指南醫案·諸痛》云：“大凡經主氣，絡主血，久病血瘀”，治宜活血化瘀、除濕止痛。劉健教授認為痛風性關節炎應以健脾祛濕為主，佐以活血化瘀，常用陳皮、薏苡仁、山藥、茯苓等健脾益氣，脾健則痰濕得化；紅花、桃仁、雞血藤、丹參養血活血，使“瘀去則痰自消”，關節刺痛甚者，夜間加重，可加乳香、田七、鱉甲增強化瘀止痛之功。蟲類藥治療痛風具有標本兼治的效果，除外經期女性、孕婦及血虛體質者外，可靈活選用蟲類藥治療此病。

1.4 化痰除濕 痰濕是高尿酸血癥、痛風發病的重要因素，《萬病回春》言“凡骨節疼痛，如寒熱發腫塊者，是濕痰流注經絡”，痰濕流注關節腫痛不紅，肢節困重麻木，治宜化痰除濕。李濟仁教授治療痛風性關節炎痰濕阻絡證以自擬“消腫通經方”加減：痰多者重用葶藶子、痰滯者重用枳殼、痰熱者重用地骨皮、風痰者重用琥珀、頑痰者重用海金沙。冉蕓蕓等重視痰濕體質，主張未病現防，已病則以化痰祛濕為基本法則，兼顧臟腑陰陽偏頗、寒熱輕重、氣血盛衰，收效甚佳。

2 緩解期——健脾除濕，清除內生之濕，兼補肝腎

中醫素來強調標本同治，緩則先治其本，急則先治其標。痛風性關節炎緩解期通常無典型表現，可以痛風石形成，但一般不影響關節活動，無疼痛、屈伸不利等癥狀，患者常不予重視，進食高嘌呤食物或感受外邪后引起急性關節炎發作。故應抓住主要矛盾，脾虛濕盛作為痛風性關節炎的根本病因，緩解期應健脾除濕為主要治則，脾健運則水液運化正常，濕氣不能內生，從源頭上解決問題，為釜底抽薪之法。常用四妙散一類。童曉嵐等基于數據挖掘技術分析得出，四妙散中的薏苡仁、黃柏、蒼術、牛膝均為治療痛風的高頻中藥。劉元祿教授、劉喜德教授運用四妙散為基礎方，加減變通，對痛風性關節炎緩解期有強筋壯骨、清熱健脾利濕之效。其治療機制可能與PTGS2、PPARG、CCL2等基因及IL-17和TNF信號通路相關。此外，緩解期治療應結合補益肝腎，充先天以補后天，肝脾腎同調，氣血津精液生化有源，運化有度，故能安也。裴瑞霞教授治療痛風性關節炎緩解期堅持扶正祛邪為基本原則，健脾補腎，以達培元固本，治病求本，常選用黨參、白術、甘草、熟地、杜仲、山藥等中藥。

病案舉隅

鄭某某，男，28歲，2020年7月9日初診。主訴：間斷雙足第一跖趾關節疼痛半年，加重伴紅腫1d?；颊甙肽昵帮嬈【?、進食海鮮后出現雙足第一跖趾關節紅腫、疼痛，于當地醫院查血尿酸達512umol/L，診斷為痛風性關節炎，予塞來昔布止痛、非布司他降尿酸等治療后患者疼痛好轉，后每至天氣變化或飲食失宜則發作，自行服用塞來昔布、雙氯芬酸鈉腸溶緩釋膠囊等對癥處理。1d前患者淋雨后進食火鍋，出現雙足第一跖趾關節紅腫、疼痛加重，痛劇不可觸碰，遂于門診就診。刻下癥：神清，痛苦貌，雙足第一跖趾關節紅腫、疼痛，痛劇不可觸碰，影響正常行走，下肢腫脹感，怕熱，腰部酸脹感，口氣臭穢，食欲不佳，眠差，大便量少黏膩，小便黃。舌質紅，舌苔黃膩，脈沉細數。否認其他慢性疾病。吸煙、飲酒史4+年，未戒斷。查體：身高167cm，體重85kg，BMI 30.48kg/m，雙足第一跖趾關節紅腫、觸痛。輔助檢查：血常規：白細胞10.52*10/L、中性粒細胞比 80.4%、C反應蛋白 63.68mg/L；生化：血尿酸501umol/L、谷丙轉氨酶67U/L、谷草轉氨酶125U/L、甘油三酯4.26 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇 3.14 mmol/L。西醫診斷：痛風性關節炎、高脂血癥、肝功能不全；中醫診斷：痛風病，濕熱蘊結證。治法：清熱利濕。處方以四妙散合五苓散加減。方藥如下：薏苡仁30g，蒼術15g，黃柏10g，牛膝15g，澤瀉15g，豬苓15g，茯苓15g，白術15g，當歸15g，雞矢藤30g，延胡索15g。上述5劑，水煎服，1劑/d，三餐后半小時分服。患者拒絕西藥治療。囑低鹽低脂低嘌呤飲食，禁食動物內臟、海鮮、辛辣刺激食物，禁酒限煙，多飲水、進食新鮮水果及蔬菜，控制體重。

2020年7月16日二診。上述5劑畢，患者雙足第一跖趾關節紅腫消退，疼痛好轉十分之七，行走輕微受限，下肢腫脹感、怕熱消失，腰部酸脹感，口不臭，晨起黏膩，食欲好轉，眠淺易醒，大便仍量少黏膩，小便黃。舌質淡紅，舌苔膩，脈沉細。以上方去黃柏，加郁金10g，川芎15g。5劑，水煎服，1劑/d，三餐后半小時分服。飲食調護同上。

2020年7月23日三診。上述5劑畢，患者雙足第一跖趾關節紅腫、疼痛消退，可正常行走，久坐后腰部酸脹感，納眠可，大便成形，小便正常，近半月體重下降約2kg。舌質淡紅，舌苔薄白，脈沉細。查生化：血尿酸369umol/L、谷丙轉氨酶65U/L、谷草轉氨酶98U/L、甘油三酯2.56 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇 2.34 mmol/L。上方去牛膝、蒼術、豬苓，加黨參10g，雞內金10g，山萸肉15g，山藥15g。5劑，水煎服，1劑/d，三餐后半小時分服。飲食調護同上。

2020年7月30日四診，上述5劑畢，無明顯不適。繼續上方5劑，煎服法、飲食調護同上。定期門診隨訪，血尿酸控制在＜360 umol/L，體重逐漸減輕，血脂、肝功能指標下降，病情平穩未復發。

按：

患者青年男性，平素飲酒多，喜辛辣刺激食物，脾虛內濕壅盛，日久化熱，加之淋雨，外邪侵襲，外邪引動內邪，引發此次痛風性關節炎急性發作。病證結合，辨病為痛風病，屬脾失健運，濕熱蘊結證，屬本虛標實。治以健脾清熱利濕為法，方用薏苡仁健脾清熱利濕、黃柏清熱燥濕，蒼術、白術健脾燥濕，牛膝逐瘀通經，澤瀉清熱利水滲濕，豬苓、茯苓利濕泄濁，茯苓又可健脾，當歸活血行血，雞矢藤祛風利濕止痛，延胡索、川芎、郁金活血行氣止痛。邪去后加用黨參形成四君子湯框架，以補氣健脾，雞內金、山藥消食健脾，山萸肉補益肝腎。是外濕得解，內濕得化，脾運得健，氣血津液代謝恢復正常，標本同治，患者癥狀改善明顯，異常指標下降，病情平穩。

結 語

近年來，痛風發病率增高并呈現年輕化趨勢，急慢性關節炎是其最常見表現，中華醫學會內分泌學分會在2019年中國痛風診療指南中，推薦急性發作期使用NSAIDs、秋水仙堿、糖皮質激素來控制癥狀，上述藥物雖有效，但副作用大，依從性差。痛風性關節炎以肝腎虧虛為發病基礎，脾虛生濕為本，外濕侵襲為標，濕邪從內濕、外濕兩方面貫穿痛風性關節炎的始終，治療以祛除濕邪為總原則，強調肝脾腎同調。痛風性關節炎緩解期應以清除內濕為主，選健脾結合補益肝腎之法，發作期應以清除外濕為主，根據兼雜病邪擇散寒除濕、清熱除濕、除濕化瘀、化痰除濕等法，以期為臨床治療痛風性關節炎提供可行的思路和方法。