張念志從虛論治間質(zhì)性肺炎經(jīng)驗(yàn)*

胡燕靈，張念志

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230012

2 安徽省中醫(yī)院 安徽合肥 230031

間質(zhì)性肺炎是一種表現(xiàn)為肺泡腔內(nèi)炎癥、肺泡結(jié)構(gòu)紊亂、繼而肺泡壁增厚，最終導(dǎo)致肺纖維化的難治性疾病，其發(fā)病率呈不斷上升的發(fā)展趨勢(shì)，針對(duì)本病的治療，西醫(yī)大多以糖皮質(zhì)激素為首選，其它藥物還包括免疫抑制劑、抗纖維化藥物等，雖有一定的防治效果，但如果長時(shí)間服用，不僅副作用較大，還會(huì)在一定程度上增加感染的機(jī)率，總體預(yù)后較差。近年來，隨著中醫(yī)藥廣泛運(yùn)用于間質(zhì)性肺疾病的治療，我們發(fā)現(xiàn)，祖國醫(yī)學(xué)在治療該病方面顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，逐漸成為人們探索的新方向。

張念志教授是安徽省中醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任，教授，博士生導(dǎo)師，安徽省首屆名中醫(yī)，江淮名醫(yī)，國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)肺病學(xué)科帶頭人，參加臨床工作已經(jīng)30多年，具備豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)，尤其在運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)中藥療法治療間質(zhì)性肺病方面，具有獨(dú)到的見解，且收效甚佳，余有幸隨師研習(xí)，獲益良多，遂將其經(jīng)驗(yàn)整理如下，以共饗其道。

病因病機(jī)

間質(zhì)性肺炎在中醫(yī)學(xué)中并無特定的記載，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家根據(jù)間質(zhì)性肺炎臨床癥狀及特征，多將其歸于“肺痿”的范疇，肺痿是多種慢性肺系疾病導(dǎo)致肺臟真陰受損，日久肺葉萎弱不用而形成的虛損性疾病，臨床上多以反復(fù)咳吐濁唾涎沫為主癥，如支氣管擴(kuò)張癥、慢性阻塞性肺疾病、間質(zhì)性肺病等肺系疾患發(fā)展至后期出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，均可歸為“肺痿”。肺痿的病名最早可追溯至張仲景《金匱要略》中“寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫”。并指出：“肺為嬌臟，熱則氣灼，不用而萎；冷則氣沮，不用亦萎”；明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩》也有記載“久嗽咳血成肺痿”；清·張璐《張氏醫(yī)通·肺痿肺脹》則指出“久咳勞傷，咳吐痰血，寒熱往來，形體消削，咳吐瘀膿，聲啞咽痛，其侯傳為肺痿”。表明肺痿多是由于外邪襲肺，或內(nèi)傷久咳不愈，耗傷肺津，津液虧虛，肺失濡養(yǎng)，日久肺葉枯焦而成。

張念志教授認(rèn)為，間質(zhì)性肺炎發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)的肺間質(zhì)纖維化、雙肺體積縮小、蜂窩肺等病理表現(xiàn)與中醫(yī)“肺痿”之證相符，其病因病機(jī)關(guān)鍵在于肺腎虧虛，病位在肺，與脾腎密切相關(guān)，病理因素為“虛、痰、瘀”。肺痿之證，總屬本虛標(biāo)實(shí)，肺氣虧耗為其本，外邪侵襲、七情內(nèi)傷、飲食失節(jié)所產(chǎn)生的痰、熱、瘀等病理因素互結(jié)為標(biāo)，而形成虛實(shí)夾雜之象。病程日久，肺氣虛損，累及脾腎等臟，使肺失宣降，脾失運(yùn)化，腎失攝納，最終肺脾腎三臟俱虛，病情纏綿難愈，故臨證當(dāng)從“虛”而治，以“補(bǔ)虛、活血、化痰”為法。現(xiàn)代臨床研究也表明：以益氣活血化痰法治療間質(zhì)性肺病，并從中醫(yī)證候評(píng)分、肺功能、胸部影像學(xué)、動(dòng)脈血?dú)夥治龅确矫嬖u(píng)價(jià)其臨床有效性，結(jié)果證實(shí)利用本法不僅能夠提高患者臨床治療效果，同時(shí)也能夠減輕西藥帶來的不良反應(yīng)，延緩疾病進(jìn)展。

診治特色

1 補(bǔ)肺益腎，益氣養(yǎng)陰

間質(zhì)性肺炎臨床可見咳嗽咳痰，痰少而黏，或痰中帶血，咳聲不揚(yáng)，氣短喘促，乏力消瘦，口干，咽燥，自汗盜汗等癥。吾師以為，此為肺腎氣陰兩虛，虛火灼肺，肺津虧耗，腎失攝納所致，多以本虛為主。《類證治裁》有言“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主呼氣，腎主納氣，若出納升降失常，斯喘作焉。”患者病程日久，肺主宣發(fā)肅降失職，腎主攝納出入失衡，肺腎氣虛，清氣難入，濁氣不出，則表現(xiàn)為動(dòng)則短氣不足以息、氣喘胸悶等癥；肺腎陰虧，虛火灼津，則咳嗽咳痰，痰少而黏，或?yàn)楦煽龋嚷暡粨P(yáng)；虛火灼肺，肺津虧耗，津液難以上承于口，故又見口干，咽燥等癥。故吾師以為，臨證肺痿多見本虛，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，治當(dāng)扶正而祛邪，以“補(bǔ)肺益腎，益氣養(yǎng)陰”為根本大法，有研究表明，以補(bǔ)肺益腎為原則治療本病，能有效達(dá)到補(bǔ)肺益氣，止咳平喘的功效，顯著緩解患者臨床癥狀，調(diào)節(jié)身體機(jī)能，改善肺功能。吾師擅用麥味地黃丸進(jìn)行加減，以方中麥冬、五味子、山茱萸、熟地黃、山藥為主，補(bǔ)肺腎之氣陰，根據(jù)患者癥情酌加南沙參、北沙參、玉竹、黃精、百合、石斛等養(yǎng)陰之品使療效更著，至于干咳少痰，口干咽燥等虛火之象，吾師以為可辨證加用枇杷葉、黃芩、石膏、牡丹皮、蒲公英等清宣肺熱。

2 宣降肺氣，止咳化痰

《素問·五藏生成篇》言：“諸氣者，皆屬于肺。”肺為氣臟，不僅參與諸氣的形成，同時(shí)也主機(jī)體諸氣之運(yùn)行，肺主宣發(fā)肅降功能正常，則全身氣機(jī)暢達(dá)，津液得以正常輸布，人體生命活動(dòng)才能夠有序進(jìn)行。肺痿之證，病久則肺氣虧損，宣降失司，氣機(jī)不暢，津液不能輸布，聚而為痰，氣滯痰阻于肺，見咳嗽、咳痰，咳聲不揚(yáng)，聲嘶等癥；“治痰先治氣，氣順則痰消”，故吾師以為，扶正祛邪，還當(dāng)宣開肺氣，止咳化痰，在臨床診療過程中，吾師常根據(jù)癥情酌加法半夏、砂仁、厚樸、杏仁、蘇子、茯苓、薏苡仁等宣開肺氣，止咳化痰。

3 益氣活血，化瘀通脈

清·王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無力，必停留而瘀”。肺朝百脈，主治節(jié)，肺主氣，司呼吸，調(diào)暢全身氣機(jī)，血液的運(yùn)行也有賴于肺的宣發(fā)肅降作用。“肺痿”日久，肺氣虛損，氣血運(yùn)行失常，而成氣虛血瘀之證，隨著疾病發(fā)展，脾腎正氣虧虛，脾失運(yùn)化，腎失溫化，津聚成痰，痰瘀互結(jié)，進(jìn)一步加重血瘀之證。吾師結(jié)合“久病必瘀”之理論，在臨床辨治過程中，若見患者有胸部刺痛，舌質(zhì)暗，舌有瘀斑瘀點(diǎn)，舌下靜脈曲張，脈澀等癥，酌加黨參、白術(shù)、丹參、牡丹皮、三七、當(dāng)歸等益氣活血化瘀，以求標(biāo)本兼治。老昌輝等教授亦認(rèn)為本病與瘀毒關(guān)系密切，并從瘀論治間質(zhì)性肺炎，取得良好療效。張艷霞等從實(shí)驗(yàn)角度出發(fā)探討補(bǔ)氣活血通絡(luò)法對(duì)肺間質(zhì)纖維化模型大鼠的影響，結(jié)果表明通調(diào)氣血法能夠抑制PI3K/AKT信號(hào)通路的活化，從而具有抗纖維化作用。

方藥剖析

麥味地黃丸長于滋腎養(yǎng)肺，納氣平喘。原方組成：熟地黃24g，山茱萸12g，山藥12g，澤瀉9g，茯苓9g，牡丹皮9g，麥冬9g，五味子6g。方中麥冬甘苦，性寒，養(yǎng)陰生津，潤肺止咳，《本草匯言》言“其味甘氣平，能益肺金，治肺熱燥咳，咳聲連發(fā)，肺疾葉焦，短氣虛喘”。張心月等對(duì)麥冬抗纖維化的作用機(jī)制進(jìn)行研究，結(jié)果顯示麥冬能夠提高BMP-4在肺組織中的表達(dá)水平，進(jìn)而發(fā)揮抗肺纖維化的作用；五味子味酸而斂肺氣，甘溫而滋腎陰，是治療虛喘久咳、脈氣短虛的良品，與麥冬同用，共增補(bǔ)肺益腎，養(yǎng)陰止咳之功，藥理研究表明，五味子具有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，促進(jìn)身體健康的功效，長期食用還可有效緩解器官功能障礙；肺為氣之主，腎為氣之根，腎氣充足，納攝有司，亦有助于肺之宣降，方中熟地味甘，性微溫，旨在補(bǔ)腎滋陰以益肺，蔣玉宇等曾通過實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)地黃、麥冬等養(yǎng)陰藥可多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)調(diào)控肺纖維化過程中的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，抑制免疫反應(yīng)，進(jìn)而抑制肺纖維化；肺腎陰虧可見干咳少痰、口燥咽干等癥，山藥性味甘平，歸肺、脾、腎經(jīng)，上能夠補(bǔ)肺益氣生津，中可益胃生津助后天生化之源，下又可滋陰補(bǔ)腎，研究顯示，山藥具有保護(hù)機(jī)體細(xì)胞，增強(qiáng)機(jī)體免疫能力的作用，與五味子相合，補(bǔ)腎益肺，益氣養(yǎng)陰之功更著，與熟地、山茱萸相伍，使肝脾腎三陰并補(bǔ)，再配伍澤瀉甘淡滲利，使熟地補(bǔ)而不膩，牡丹皮苦寒清泄，使山萸肉溫而不燥，茯苓健脾利濕，與山藥相伍，健脾助運(yùn)，此為三瀉。全方以六味地黃丸加麥冬、五味子而成，麥冬、五味子善補(bǔ)肺腎之陰，又可補(bǔ)肺生津潤燥，六味地黃丸補(bǔ)腎滋陰為主，以固人體正氣之本，諸藥合用，治療肺痿之咳嗽、氣喘，干咳無痰或少痰，氣息短促，疲乏無力，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等癥，肺腎同補(bǔ)，金水相生，同時(shí)臨證配伍麻黃、杏仁、冬花、蘇子、丹皮、當(dāng)歸等宣肺止咳，化痰行瘀之品，扶正去邪，使邪氣去而正氣尤安。

張念志教授總結(jié)，“肺痿”之證，以肺腎虧虛為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)，故治療應(yīng)以補(bǔ)益肺腎為根本大法，麥味地黃丸由經(jīng)典名方六味地黃丸加麥冬、五味子而成，是補(bǔ)肺腎之氣陰的基礎(chǔ)方，在臨床辨治過程中，謹(jǐn)守病機(jī)，靈活運(yùn)用，隨癥加減，以“益氣養(yǎng)陰，活血化痰”法為原則治療間質(zhì)性肺炎，從而達(dá)“補(bǔ)真氣而通肺之小管，散火熱而復(fù)肺之清肅”之效。

病案舉例

章某，女，50歲，2020年10月27日初診。主訴：間斷性干咳20余年，加重伴咳嗽咳痰5月余。患者自訴20余年前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，以干咳為主，夜間及活動(dòng)后加重，偶有胸悶，期間未有正規(guī)治療，5月余前受涼后患者出現(xiàn)咳嗽咳痰癥狀，痰少色黃，質(zhì)地黏稠，且較前明顯加重，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查胸部CT：兩肺下葉炎性改變，間質(zhì)性改變?yōu)橹鳌Ｋ烊朐河杩垢腥尽⒒抵箍鹊葘?duì)癥治療，效果改善不明顯。后就診于上級(jí)醫(yī)院，住院治療后病情有所好轉(zhuǎn)，但咳嗽仍有反復(fù)，現(xiàn)為求進(jìn)一步治療，就診于我科門診，查胸部CT：兩肺下葉炎性改變，符合間質(zhì)性改變。病程中患者咳嗽、咳痰，痰少色黃，伴胸悶、氣喘，畏寒，口干，偶有盜汗，無發(fā)熱，納寐一般，二便尚可，舌質(zhì)暗紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。查體：神清，精神一般，聽診雙肺呼吸音稍粗，兩肺底可聞及velcro啰音，叩診呈濁音，心率88次/min，腹軟，無壓痛，雙下肢不腫。中醫(yī)診斷：肺痿病（氣陰兩虛證兼夾痰瘀）；西醫(yī)診斷：間質(zhì)性肺炎。治當(dāng)補(bǔ)肺益腎，益氣養(yǎng)陰，兼清肺化痰行瘀。方選麥味地黃丸加減。組方如下：麥冬10g，五味子6g，山茱萸10g，熟地10g，山藥30g，玉竹10g，石斛10g，百合20g，枇杷葉20g，虎杖10g，蒲公英10g，炙甘草10g。14劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。

2020年11月16日二診。患者訴諸癥減輕，咳嗽、咳痰次數(shù)較前有所減少，胸悶、氣喘較前改善，仍有痰少色黃，口干、盜汗等癥狀，患者納可，寐一般，二便尚可，舌質(zhì)暗紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。上方加柏子仁30g，麻黃6g，苦杏仁10g，繼服7劑。

2020年11月24日三診。患者訴諸癥較前緩解，咳嗽、咳痰次數(shù)較前再次減少，胸悶、氣喘較前改善明顯，仍偶有口干、盜汗，畏寒，聽診兩肺底濕啰音較前減輕，納可，寐一般，二便尚可，舌質(zhì)暗紅，少苔，脈細(xì)。在原方基礎(chǔ)上減去玉竹、石斛、枇杷葉、蒲公英，加牡丹皮10g，澤瀉10g，茯苓30g，生地10g，南沙參20g，柏子仁30g，陳皮10g，繼服14劑。

2020年12月13日患者四診。訴諸癥較前明顯減輕，咳嗽、咳痰明顯緩解，無明顯胸悶、氣喘癥狀，偶有口干，納可，寐一般，二便正常，舌質(zhì)暗紅，少苔，脈細(xì)。聽診兩肺底濕啰音較前明顯改善。胸部CT示2020年12月7日：兩肺輕度間質(zhì)性肺炎，較前吸收，在上方基礎(chǔ)上加前胡10g，酸棗仁30g，繼服14劑。

經(jīng)治療后患者上述癥狀好轉(zhuǎn)明顯，遂建議患者定期復(fù)診，在前方基礎(chǔ)上隨癥加減，繼續(xù)口服中藥調(diào)理，以鞏固治療，患者2021年6月21日，再次復(fù)查胸部CT：兩肺輕度間質(zhì)性改變，較前明顯吸收。現(xiàn)患者病情趨于穩(wěn)定，治療效果滿意，囑患者避風(fēng)寒，慎起居，暢情志，避免辛辣刺激飲食，預(yù)防感冒。

按

：本患者系肺系疾患病程日久，遷延不愈，耗傷肺陰，正氣虧虛，復(fù)又外感寒邪，侵襲于肺，入里化熱，煉液成痰，肺失清肅，氣逆于上，故見咳嗽咳痰，痰少而黃；患者病程日久，肺腎氣陰兩虛，攝納失職，故見胸悶、氣喘；肺氣陰兩虛，衛(wèi)外不固，津液無以上承，又可見畏寒、口干之癥；舌質(zhì)暗紅，少苔，脈細(xì)數(shù)，故辨病為“肺痿”，辨證為“氣陰兩虛證兼夾痰瘀”，處方以麥味地黃丸加減，保留方中麥冬、五味子、山茱萸、熟地、山藥等主藥，配以蒲公英、枇杷葉、玉竹、牡丹皮、虎杖等清肺止咳，化痰行瘀，并隨癥加減，靈活配伍，經(jīng)治患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。張念志教授指出，本病病程較長，治療周期也較長，應(yīng)堅(jiān)持長期服用中藥，緩緩圖之，從而控制和延緩患者病情進(jìn)展，增強(qiáng)患者治療疾病的 信心。

小 結(jié)

間質(zhì)性肺炎病因構(gòu)成復(fù)雜，與生活環(huán)境、工作方式、感染、藥物等都具有密切的關(guān)系，間質(zhì)性肺炎早期呈肺泡炎性和肺泡結(jié)構(gòu)紊亂改變，若不加以治療，可進(jìn)行性加重，最終發(fā)展為肺纖維化，甚則呼吸衰竭而死亡，無論是西醫(yī)治療，或是中醫(yī)治療，都存在很大的難點(diǎn)，早發(fā)現(xiàn)，早治療是本病的重要原則。張念志教授根據(jù)該病肺腎虧虛、肺氣失宣的病機(jī)特點(diǎn)，確立了補(bǔ)肺益腎，益氣活血化痰的治法，從“虛”調(diào)理間質(zhì)性肺炎，同時(shí)臨證加減，臨床效果明顯，不僅改善了患者病情，也提高了患者的生活質(zhì)量，張念志教授也致力于做更深一步的研究，亦希望能夠?yàn)楦嗟幕颊邚氐捉鉀Q痛苦，余以共勉之。