劉健從脾治痹經驗探討*

黃旦，劉健，汪元，曹云祥，萬磊，陳瑞蓮

1 安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230031

2 安徽省名中醫劉健工作室 安徽合肥 230031

痹證最早見于《內經》，稱為“痹”，《金匱要略》中稱“風濕”。是自身免疫和炎癥反應引起的一組主要累及肌肉、筋骨、關節及其周圍軟組織的慢性進展性疾病，以肌肉、關節的疼痛、屈伸不利，甚至腫大畸形等為主要臨床表現。現代醫學病名包括類風濕關節炎（RA）、強直性脊柱炎（AS）、骨關節炎（0A）及干燥綜合征（SS）等。風濕病患病率高、致畸性強，病因不明，病機復雜，缺乏特效藥治療。中醫藥因其整體調節、個體化治療及內外兼治的特點，在風濕病治療中有著獨特的優勢。劉健教授為二級教授，博士生導師，江淮名醫、安徽省名中醫，國家重點學科及國家重點專科中醫風濕病科學科帶頭人。劉教授從事中醫風濕病臨床、教學、科研工作近三十年，積累了豐富經驗，率先提出痹證“脾虛致痹”及“從脾治痹”的觀點，筆者于2014年起跟師學習7余年，現將老師治療痹證經驗總結如下。

脾虛是痹證發病的根本內因

劉健教授認為，脾虛是痹證發病的根本內因，提出“脾虛致痹”的觀點。《黃帝內經》不僅提出外邪致痹，還指出"兩氣相感"致痹的觀點。強調正虛在痹證中的作用。

1 脾虛致濕盛

劉教授認為，脾虛致濕盛是痹證發病的基礎。脾虛易生濕，濕盛又傷脾，脾虛與濕盛相互影響。脾在體合肉、主四肢，主運化為后天之本，脾土性濕，脾與濕同氣相求，脾失健運，津液代謝失常，痰飲水濕內生，脾虛亦容易產生濕邪，痰濁內生是痹證發病的病機關鍵。又安徽地處江淮流域，水網稠密，屬于濕潤性季風氣候，氣候以潮濕為多見，導致寒濕或濕熱之邪尤易侵襲人體。濕邪重濁、黏滯，其性屬陰，外濕進入機體，致臟腑氣機功能失調，脾土首當其沖，濕邪困脾致脾運失常，引起津液代謝失常聚濕生痰，痰飲水濕又成為新的致病因素，導致痹證一系列病變 發生。

2 脾虛致外邪易侵

劉教授認為，脾虛致外邪入侵是痹證重要誘發因素。脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛致正氣不足，風寒濕熱外邪易侵。風寒濕型痹證或由風寒夾濕邪直入機體，邪克致病；或因各種原因導致氣血不足，營衛失調，風寒之邪乘虛侵襲機體而致病。此類痹證主要臨床表現為肢體筋骨、關節肌肉等部位的腫痛，這種疼痛以遇寒、遇冷水、陰雨天疼痛加重，得熱得溫則疼痛減輕。風濕熱型痹證主要由風熱夾濕邪侵襲人體，或由外邪侵襲日久，郁而化熱，或由素體陰虛陽盛，邪從熱化所致。臨床常見肢體關節疼痛，痛處焮紅灼熱，得冷則舒等癥狀。

3 脾虛致痰瘀互結

劉教授認為，脾虛致痰瘀互結是痹證的關鍵病理因素。脾虛運化失調，水濕停聚成痰；脾虛不能散精于肺，下輸水道，津液輸布失常，清氣不升，濁氣不降，聚而成痰；脾虛攝納無權，中焦水液泛溢于上，變生為痰。痰飲阻滯氣機，壅塞脈道，血借痰凝，滯而為瘀。瘀滯既成，痰瘀互結痹阻經絡。痰濁與瘀血之間相互影響，痰濁阻滯則引起血行不暢，血瘀脈道則導致痰濁難化。痰瘀作為病理產物隨氣機升降運行，無處不至，致病廣泛，還能夠反過來影響氣行，阻滯津液的正常輸布代謝，進而化為痰濕更加重痹證的病情。因此，脾虛致痰瘀互結，痰瘀既是病理產物又是致病因素，痹病多挾痰瘀。

4 脾虛累及他臟

劉教授認為，脾虛累及于心，出現痹證患者的心臟病變。脾虛氣弱，常可導致心氣不足、氣陽不振，則血脈運行無力，心脈痹阻。脾失健運，營血虧虛，營陰不足，則心脈失養；脾失健運，水液停滯，則聚而生痰，久則痰瘀互結，心脈阻滯。脾失統血，血脈失司，血逸脈外，阻滯心脈。心脾兩臟病理變化在臨床除痹證的表現外，尚可表現為胸悶、心悸、短氣、甚或咯血，水腫、突然氣喘等心功能下降癥狀。

劉教授認為，脾虛累及于肺，出現痹證患者肺部病變。肺脾兩臟在生理上相互滋生，病理上相互影響。脾氣虛損，常可導致肺氣的不足，稱為“土不生金”，痹證患者臨床多見氣短乏力等脾肺氣虛癥狀；脾失健運，水液停滯，則聚而生痰、成飲，肺失宣降，痹證患者可見肺間質病變或肺部感染，此類痹證患者臨床可出現喘咳痰多等癥狀。因此，在臨床上脾虛不僅致痹，同時脾虛痹證患者常合并肺部病變而出現咳嗽痰多、胸悶胸脹、胸口滿悶，甚至喘息、氣短乏力、呼吸不暢等癥狀。

劉教授認為，脾虛累及于肝，出現痹證患者焦慮抑郁及眼睛病變。肝脾兩臟在生理上相互滋生，病理上相互影響。肝氣郁結、橫逆犯脾或脾虛不能運化，影響肝失疏泄所導致胸悶脅疼、不思飲食、情緒不暢、悶悶不樂、疼目眩等癥狀。肝郁化火，可致目赤，虹膜睫狀體炎。脾虛運化失職，運化水谷精微不足，氣血虧虛，肝失濡養，則目暗不明。因此，在臨床上所見的風濕病患者出現焦慮抑郁、胸悶脅疼、不思飲食、目赤、虹膜睫狀體炎等癥狀。

劉教授認為，脾虛累及于腎，出現痹證患者腎臟病變。脾腎兩臟為先后天的關系，其在生理上相互滋生，病理上相互影響。平素多食肥甘損傷脾胃，恣欲傷及腎元，兩傷先天后天之本；脾虛濕聚為痰，日久郁而化熱，濕熱蘊結，流注下焦，濁邪化毒結于腎絡，腎元衰竭而引起關格。因此，在臨床上所見的風濕病患者出現，少尿肢腫、結石等腎臟損害。

從脾治痹經驗

1 從脾治痹為根本治療大法

劉教授認為，從脾論治為痹證根本治療大法。針對本病特點，基本治則可概括為健脾化濕、清熱解毒、活血通絡、祛風除濕，常用黃芪、黨參、扁豆、薏苡仁、山藥、茯苓、陳皮等，補益氣血，補而不膩。蒲公英、蛇舌草、桃仁、紅花、桂枝、澤瀉、威靈仙等，使邪有 去路。

劉健教授認為，痹證發病雖與脾虛密切相關，但不同疾病具有不同的病機特點與預后，因此，對于不同病種，或同一病種的不同階段的治法，應辨病與辨證結合，辨證施法。類風濕關節炎急性期可分為風寒濕型、風濕熱型兩型，治療以祛邪通絡為主，輔以健脾化濕；緩解期可分為痰瘀互結型、脾腎虧虛型兩型，治療以健脾和胃、化瘀通絡為主。強直性脊柱炎主要表現為腰骶部的疼痛，屈伸不利，其先天不足，后天失養為本，風、寒、濕、熱、瘀為其標，是發病的誘因，治療上強調健脾化濕為主，兼補肝腎。系統性紅斑狼瘡急性發作期以高熱、煩渴，皮膚斑疹鮮紅等癥狀為主要特征，劉教授認為此期的治療應以清熱解毒、化瘀消斑兼健脾祛濕為主。臨床治療中常擬用清瘟敗毒飲或者化斑湯等加減治療，臨床喜用生石膏、生地黃、知母、赤芍、丹皮、玄參、茯苓、薏苡仁、車前草等。慢性緩解期主要表現為低熱，盜汗，面顴潮紅，局部斑疹黯褐等癥狀。劉教授認為此期治療應以養陰清熱，調理脾胃為主，臨床治療常擬用知柏地黃丸辨證加減，藥用知母、黃柏、山藥、山萸肉、澤瀉、丹皮、茯苓 等。干燥綜合征的發病由內外合邪而致，本虛標實，本虛以脾虛為主，標實則為燥熱、痰飲、瘀血。病位在五官，尤以口眼為主，可累及臟腑。基本病機為脾胃虧虛，津液不布。治療則以滋陰清熱，健脾化濕，活血通絡為主。皮肌炎病因以熱為主，有實熱、虛熱之分，常兼濕邪為患，熱、濕、氣、血為其病機四端，辨證用藥具有濕熱當清肺胃、兼顧肝經，潔凈府、從小便去濕熱，氣陰雙補重調肺脾，活血化瘀、不忘理氣通滯等特點。

2 從脾論治改善關節外病變

痹證的臨床表現多樣，除主要的關節癥狀外，可有關節外多系統、多器官受累的表現。對于風濕病患者，應早期干預，預防關節變形、功能受限，同時預防關節外病變，保護重要臟器。劉健教授強調關節外病變表現可以是多方面的，常見的有胸膜和肺部病變、心臟病變、消化道損害、血液系統受累等。痹證關節外組織器官受累癥狀的出現甚至先于關節病變，是痹證患者致死的主要原因。痹證的治療不但要解決肌肉、關節的局部問題，更重要的是關注患者整體療效，對于患者的生活質量、關節外多系統的損害應倍加關注。臨證中，劉教授認為黃芪味甘性微溫，內補中氣，中行營氣，下行衛氣，有形之血生于無形之氣也，可益氣固表、利尿、強心，不僅扶助正氣，鼓邪外出，還能夠改善患者心肺功能，改善貧血等關節外病變；薏苡仁，味甘、淡，陽明藥也，能健脾，除痹，且對肺痿肺癰有較好療效。劉健教授根據長期臨床實踐研制的治療各型痹證的健脾化濕通絡方（黃芪、薏苡仁、蜈蚣、雷公藤等），不僅能有效改善患者關節癥狀，緩解疼痛，還能提高患者生活質量，有效改善患者的貧血、血小板病變、脂質代謝紊亂、心肺功能、焦慮抑郁情緒等關節外表現。

3 補而不滯，補中有運

劉教授在痹證治療中健脾常以山藥、茯苓為基礎，劉教授認為臨床很多病人中焦虛弱，患者常伴腹脹納少，食后脹甚，肢體倦怠，神疲乏力，少氣懶言，大便溏稀，舌苔淡白或白滑，補中有運，可增強脾胃動力。山藥甘平，為健運脾胃之佳品，土旺則能勝濕，土旺則能健運；茯苓甘補，淡滲，利水健脾不傷正，標本兼顧，土旺生金，益肺于上源，通調水道，水濕易運。茯苓偏于利水，山藥偏于健脾，兩者配伍補瀉并行，補則健脾助運，使化濕運積有權，瀉則增強利水祛濕之功。另外劉教授臨床常用二陳湯加減，補益脾氣且不礙胃氣，陳皮入脾、肺而宣壅滯之氣，能補能瀉，能升能降；半夏行水濕，降逆氣，下氣消痰，開胃健脾。二者配伍使用，痰飲除而氣道順，氣道順而痰飲除。

病案舉隅

王某，男，18歲，安徽潁上縣人，2016年4月19日因“四肢多關節疼痛伴發熱、皮疹5年，加重2周”就診。病史：約于2011年起無明確誘因情況下出現反復發熱，最高體溫達40℃，發熱時伴有咽痛，頸項、胸、腹、后背部及四肢紅色粟粒樣皮疹，每體溫上升則皮疹加重。繼而出現關節疼痛，以雙肩、右腕、雙膝等四肢大關節明顯，至安徽省某醫院診斷為成人still病，予西醫對癥治療3個月余，癥狀逐漸緩解患者自行停藥。就診前2周患者再次出現發熱、散發紅色皮疹、關節疼痛，自服潑尼松10mg·d，服用1周，效果不佳，遂來就診。刻下癥：發熱少汗，斑疹顯露，神疲乏力，四肢多關節腫痛，以雙肩、右腕、雙膝關節為甚，偶有心慌胸悶，口干，眼干，腹脹納差，夜寐因疼痛欠安，大便干結，二日一行；小便偏黃，并有泡沫，舌紫暗，苔黃膩，脈弦細。輔檢：WBC：16.94×109·L， NEUT：15.99×109·L，NEUT%：94.3%，RBC：4.30×1012·L，HGB：129g·L，ALT：64 U·L，ALB：35.1g·L，CRP：278.77 mg·L，ESR：80 mm·h，血清鐵蛋白：2224.49 ng·mL，RF：12.3 U·mL，AGP：213 mg·dL，心電圖：竇性心律，T波變化，胸部CT平掃：左肺感染可能，消化系彩超：肝臟輕度彌漫性變，脾臟稍大。辨病辨證為：痹證（濕熱痹阻證），治則：清熱祛濕，涼血消斑，予以白虎加桂枝湯合宣痹湯加減。藥用：石膏30g，知母15g，蒲公英20g，地丁15g，黃芩10g，板藍根15g，金銀花10g，連翹10g，青蒿15g，地骨皮15g，當歸15g，茯苓15g，丹參15g，薏苡仁20g，海桐皮15g，垂盆草15g，炒二芽各15g，甘草5g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。

7日后復診，患者諸癥較前好轉，夜間盜汗，大便干，小便偏黃，舌紫暗，苔黃膩，脈弦細。治以養陰清熱，健脾化濕，藥用：青蒿15g，地骨皮15g，知母15g，黃柏15g，蒲公英20g，地丁15g，蛇舌草20g，薏苡仁20g，茯苓15g，澤瀉15g，陳皮15g，萹蓄15g，瞿麥15g，丹參15g，海桐皮15g，大黃10g，炒二芽各15g，甘草5g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。

按

：患者高熱起伏、關節紅腫熱痛，斑疹隱隱，小便熱赤，大便堅澀，一派濕熱熾盛、熱入營血之象，故治當以清熱解毒、利濕通絡為主，以白虎湯合宣痹湯加減，以求亟固陰液，退疹解毒，蒲公英、蛇舌草等清熱解毒，同時抗炎、抗感染；金銀花、連翹、生地透營轉氣，清體表之熱，兼凉血消斑透疹；黃芩、黃柏、白鮮皮清下焦濕熱，瀉相火，虛實兩清。復診時患者雖病情以得到控制，但由于大劑量激素沖擊治療，出現了口干口苦、潮熱盜汗、大便干結等陰虛內熱之象，此時需以“滋陰清熱、健脾利濕”為主，在前方基礎上，加以青蒿鱉甲湯化裁，以求顧護陰液，扶正驅邪，地骨皮、青蒿、知母等退骨蒸、清虛熱、泄血分火熱而不耗氣血，為泄熱存陰之良方；萹蓄、瞿麥、澤瀉等引熱下行，導濕熱從小便而去，乃“潔凈府”之法，在里之濕宜利下之。