超聲引導下不同部位中心靜脈置管在嬰幼兒休克中的應用及臨床分析

譚子鋒 馬可澤 賴志君

（廣東醫科大學附屬東莞兒童醫院兒童重癥監護室，廣東東莞 523325）

中心靜脈置管（central venous catheterization，CVC）在危重癥患兒搶救和治療中具有非常重要的作用，尤其在休克需要擴容或需輸注高滲液體及對周圍血管有強烈刺激性的液體時［1-2］。既往在兒童中，尤其是嬰幼兒，穿刺置管經驗少、難度大、并發癥多［3］，一定程度限制了CVC 的應用。近年來隨著重癥超聲的發展與普及，床旁實時超聲可以清楚顯示動靜脈及血管周圍組織，在穿刺過程中可以清晰定位穿刺針頭的位置，大大提升了穿刺成功率，并有效縮短置管時間及減少相關并發癥的發生率［4］。

對需要快速輸注大量液體的休克患兒，多數情況下會優先選擇放置長度較短的大口徑外周導管，而非中心靜脈導管，因為前者置管更快、入血管路更短，因而阻力更低，液體流速更快［5］。但嬰幼兒由于自身血管發育尚不成熟，并且在休克狀態下，其外周血管明顯收縮、血管壁塌陷，外周靜脈常難以穿刺成功。因此，如何實現快速建立中心靜脈通路成為搶救該類患兒亟待解決的問題。雖然不少研究已經證明床旁超聲在CVC 中的優越性，但實際上其在引導不同部位置管的特點也不盡相同，在成功率、置管時間等方面也存在明顯差異；目前國內尚缺少專門針對嬰幼兒休克狀態下行CVC的系統性研究。本研究對我科近5年112例診斷為休克并行CVC的嬰幼兒的臨床資料進行回顧性分析，對超聲引導下不同部位置管的應用情況及相關并發癥進行總結對比，探討在嬰幼兒休克中應如何快速選擇CVC的部位。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2016 年1 月至2020 年12 月在廣東醫科大學附屬東莞兒童醫院兒童重癥監護室收治的診斷為休克并進行CVC的嬰幼兒112例為研究對象。納入標準：嬰幼兒；診斷為休克；進行CVC。休克診斷標準參考2016 年《急性循環衰竭中國急診臨床實踐專家共識》解讀［6］，包括：（1）意識改變，如煩躁、淡漠、昏迷等；（2）尿量減少至0.5 mL/(kg·h)以下；（3）外周循環灌注不足：如皮膚花斑紋或發紺、蒼白，四肢冰涼，毛細血管充盈時間＞2 s；（4）乳酸升高，代償性或失代償性代謝性酸中毒等。排除標準：（1）嚴重休克需要心肺復蘇患兒；（2）有明顯置管禁忌證患兒［1］；（3）臨床資料不完整患兒。本研究獲得廣東醫科大學附屬東莞兒童醫院倫理委員會批準（LL2021122301）。

1.2 材料設備

配套管道為艾貝爾（ABLE）一次性無菌中心靜脈導管。嬰幼兒選擇管道型號為4 Fr、5 Fr。超聲設備為荷蘭飛利浦CX50便攜式床旁彩超儀，主要采用線陣探頭，頻率7～13 MHz，由取得重癥超聲規范化培訓合格證書的醫護人員進行定位操作。

1.3 方法

（1）保持患兒安靜狀態，必要時予鎮痛鎮靜處理；快速選定穿刺點并計算置管深度；根據患兒年齡及體重選擇合適的管道型號，按深靜脈置管術操作規范做好術前準備。穿刺操作由住院總醫師、主治醫師進行，均用Seldinger 法穿刺置管［7］。

（2）體表定位組（n=42）：①右側頸內靜脈（internal jugular vein，IJV）置管，頭轉向左側，鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區頂點為穿刺點，針干與皮膚呈30°角，沿頸動脈外緣向下稍外進針；②股靜脈（femoral vein，FV）置管選擇左側或右側腹股溝與股動脈交點下方1～1.5 cm、于股動脈內側0.3～0.5 cm 處，針干與皮膚呈30°～45°角進針；③鎖骨下靜脈（subclavian vein，SCV）穿刺點選取右側鎖骨的中外1/3 交界處，鎖骨下1.0 cm 為穿刺點，針干與皮膚呈15°～25°角進針。進針過程保持回抽，直到通暢抽出暗紅色血液后，左手固定穿刺套管針，右手送入套管置入血管。置管成功后，使用透明敷料將導管固定于皮膚上，必要時可予縫線固定［8］。

（3）超聲組（n=70）：人員充足時兩人互相配合，一人手持探頭置于血管走行的體表進行引導，另一人進行穿刺置管。人員緊缺時，由一人同時負責定位及穿刺，通過橫軸/短軸或縱軸/長軸的方式顯示［9］，入針時，穿刺針和皮膚表面及探頭呈30°～45°角，入針全程均在超聲監測下進行，針管內回抽見到流暢的暗紅色血液后，余操作及置管部位同體表定位組。

1.4 觀察指標

回顧性收集患兒的病歷資料，包括一般資料：年齡、性別、體重、入院時小兒危重病例評分（Pediatric Critical Illness Score，PCIS）、休克類型；臨床資料：各部位置管一針成功率（指一針見血或不拔針稍作調整后順利置管）、總成功率（同一部位穿刺≤3 次成功置管，若不成功即停止該部位穿刺）、置管時間；并發癥情況：氣胸、誤穿動脈、局部血腫、導管相關性感染、血栓形成（同一部位出現多個并發癥時當一個計算）。

1.5 統計學分析

使用SPSS 20.0 軟件進行統計分析。正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用兩樣本t檢驗。非正態分布的計量資料用中位數（四分位數間距）［M（P25，P75）］表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗，組間兩兩比較采用Bonferroni修正法。計數資料用例數和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，組間兩兩比較采用χ2分割法。χ2分割法以P＜0.0167表示差異有統計學意義，余P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組嬰幼兒一般資料的比較

超聲組和體表定位組患兒性別、年齡、體重、入院時PCIS 評分、休克類型及穿刺部位方面差異均無統計學意義（P＞0.05）。超聲組中，經IJV 置管比例最高，其次為FV，SCV 置管最少，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組患兒一般臨床資料比較

2.2 2組患兒各部位置管的情況比較

與體表定位組相比，超聲組IJV及FV置管的一針成功率增高，置管時間縮短，置管相關并發癥發生率減少（P＜0.05）；因SCV置管例數較少，故2組上述觀察指標比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2～4。

表2 超聲組及體表定位組患兒經IJV置管情況比較

表3 超聲組及體表定位組患兒經FV置管情況比較

表4 超聲組及體表定位組患兒經SCV置管情況比較

2.3 超聲組不同部位置管情況比較

超聲引導下IJV成功置管時間［5.5（5.0，6.5）min］最短（P＜0.05）；IJV 置管一針成功率（92%）及總成功率（97%）最高，但經組間兩兩比較后，差異無統計學意義（P＞0.0167）；各部位置管相關并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 超聲組患兒在不同部位行CVC的情況比較

超聲組不同部位置管相關并發癥總發生率為（11%，8/70），其中導管相關性感染發生率較高（6%，4/70），均未發生胸膜損傷或氣胸，見表6。

表6 超聲組不同部位置管相關并發癥情況

3 討論

CVC 是在搶救危重病患者時，建立快速、安全、有效的大血管通路的一種重要措施。中心靜脈導管不僅可以進行快速輸液或給予對血管具有強烈刺激性的液體，而且可同時監測中心靜脈壓（central venous pressure，CVP），必要時還能提供采血通路［10］。既往大多應用體表標志定位進行血管穿刺及置管，但嬰幼兒體表標志欠清晰，單純通過解剖定位往往誤差較大，這就對操作者的熟練程度及出現并發癥時的處理能力要求很高，故很大程度限制了CVC的應用。雖然在20世紀80年代后，以二維超聲引導的血管穿刺及導管置入技術逐漸被重視，并被廣泛應用到不同人群及不同部位的穿刺及置管過程中。但受制于超聲設備價格昂貴及早期針對臨床醫生的專業培訓相對缺乏，我國的專科床旁超聲技術起步較晚，即使近年來發展迅猛，但仍舊集中在少數高級別醫院的急診及重癥監護室［11-12］。

休克是兒科經常遇到的急危重癥，是由各種原因引起的循環灌注不良導致氧供不能滿足機體組織細胞代謝需要的急性綜合征。其中以膿毒性休克最為常見，患兒存在低心排出量或低血壓引發低組織灌注，進而造成多器官功能障礙，液體復蘇仍是休克治療的首要選擇［13］。建立可靠的血管通路是兒科進行液體復蘇的關鍵步驟，外周靜脈導管通常是液體復蘇初期最簡易最安全的血管通路。但嬰幼兒在休克狀態下，有效循環血量減少，組織灌注不足，微循環障礙，導致外周血管不充盈或塌陷，使外周靜脈穿刺時間延長甚至穿刺失敗，即使成功也可能因為輸液速度過快或需要輸注刺激性藥物（如鈣劑、去甲腎上腺素或腎上腺素等），容易導致外周靜脈發生滲漏或堵塞，從而使治療中斷，最終影響液體復蘇效果。

本研究通過對傳統的體表定位及超聲引導下不同部位CVC在嬰幼兒休克中應用的回顧性分析，結果顯示相比體表定位置管，超聲引導下定位置管在總成功率、置管時間及并發癥方面存在明顯優勢，這也與目前國內外相關研究結論［14-16］相符合。在超聲引導下，經IJV置管成功率最高，耗時最短，且并發癥未見增多。IJV作為人體大靜脈之一，位置相對固定，且較少出現變異，在休克狀態下亦不易塌陷，受年齡、胖瘦等影響少［17］，并且經IJV置管有助于監測CVP，對液體復蘇有明確的指導意義。SCV雖然位置也相對固定及休克狀態下不容易塌陷，同時也能監測CVP，但由于嬰幼兒鎖骨偏小，皮下脂肪較多，超聲不容易定位，并且嚴重并發癥（如氣胸、出血時不易止血等）的發生率也較高［18］，故嬰幼兒經SCV 置管應用最少。本研究雖然經SCV置管并未發生嚴重并發癥，究其原因可能為例數偏少所致。經FV置管雖然嚴重并發癥及對氣道影響最少，但嬰幼兒在休克狀態下FV管腔較小，置管過程中容易出現針管移位或導絲推送不暢而導致置管時間延長或置管失敗可能。

綜上所述，在嬰幼兒休克狀態下，應用超聲引導下經右側IJV穿刺置管值得臨床醫生作為優先選擇置管方式。但其也存在一定的局限性，如創傷患兒伴有或者疑似伴有頸椎損傷、嚴重休克需要行心肺復蘇者，經IJV置管可能會加重頸椎損傷或影響心肺復蘇的效果，故應根據患兒實際情況選擇最優置管方案。由于采用回顧性研究設計，置管部位的選擇只能在觀察期間接受CVC 的患兒中確定，如SCV 置管例數較少，主要受本團隊置管習慣及技術所限制，因此，IJV置管在嬰幼兒休克中是否為最佳選擇，仍待行進一步大樣本前瞻性研究。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。