《醫(yī)宗金鑒》“四物湯”及衍化方婦科應用探析*

祝一霖，朱永春，駱天炯

1 南京中醫(yī)藥大學 江蘇南京 210023

2 南京市中醫(yī)院 江蘇南京 210001

《醫(yī)宗金鑒》成書于乾隆年間，為清代御醫(yī)吳謙等人奉圣旨編纂而成，是具有重大歷史意義的大型醫(yī)學叢書之一[1]。全書共90卷，匯總了清以前內(nèi)外婦科等臨床各科理論及治療方藥，包羅萬象，內(nèi)容全面，對后世研究中醫(yī)藥理論具有重要意義。

四物湯首載于藺道人所著《仙授理傷續(xù)斷秘方》，由白芍、當歸、熟地、川芎四味藥組成，為補血兼活血的著名方劑之一，主治外傷致腸內(nèi)瘀血阻滯[2]。全方補血而不滯，行血而不傷。女子以血為本，婦科疾病多關乎于血。四物湯為治療婦科疾病的基本方，通過藥味的加減變化，或補血、或行血，或養(yǎng)血、或涼血。《醫(yī)宗金鑒·女科心法要訣》中共記載四物湯及其衍化方30余首，廣泛應用于婦科各種疾病之中，可總括為“經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)”四個方面。

月經(jīng)病

月經(jīng)為性成熟女子周期性子宮內(nèi)膜出血的生理現(xiàn)象，“月月如期，經(jīng)常不變”是謂月經(jīng)。吳謙[3]言：“女子陰類也，以血為主。其血上應太陰，下應海潮……故又謂之月水、月信也。”《婦科玉尺》言：“經(jīng)貴乎如期。若來時，或前或后……或數(shù)月一至，皆為不調(diào)。”[4]即月經(jīng)先期、后期、過多、過少均為疾病。

1 月經(jīng)不調(diào)

《傅青主女科》載：“先期者火氣之沖，多寡者水氣之驗。”[5]先期月經(jīng)量多者為火勝而水有余，即實熱證；先期月經(jīng)量少者為火勝而水不足，即虛熱證。《醫(yī)宗金鑒·調(diào)經(jīng)門》用芩連四物湯治療月經(jīng)先期屬實熱者[3]，即四物湯加黃芩、黃連清熱瀉火，以泄瀉血分之熱。若虛熱者，則于四物湯中加入地骨皮、丹皮等清虛熱之品。若火熱日久，煎熬營血，凝滯成瘀，則以桃紅四物湯破其血瘀。

若量少色淡，為氣虛無力攝血，導致血溢脈外，此非火也，當用四物湯加當歸黃芪補氣生血[3]。當歸、黃芪為當歸補血湯，取“有形之血不能速生，無形之氣所當急固”之意，生血寓以補氣之中，既可補氣攝血，又可補血養(yǎng)血。現(xiàn)代研究表明，當歸補血湯有調(diào)控造血、調(diào)節(jié)免疫、保護心血管等作用[6]。若氣血大虧者，則以圣愈湯補之。圣愈湯由四物湯加人參、黃芪所成，人參為大補元氣之品，力專效宏。

月經(jīng)后期，《濟陰綱目》引薛氏之言，提出有脾經(jīng)血虛、肝經(jīng)血少、氣虛血弱之不同[7]。《醫(yī)宗金鑒》則提出有氣血虛滯、氣血瘀滯二因。若月經(jīng)后期，色淺淡，量少，其腹不脹，則為氣血虛滯。一則氣虛鼓動無力，二則氣虛生血不足，導致血停滯不行。若月經(jīng)后期兼色紫、量多、腹脹，則為氣血瘀滯[3]。氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血停。氣血不足者，仍以圣愈湯補之，或用人參養(yǎng)榮湯；氣血瘀滯不行者，以四物湯加桃仁、紅花活血化瘀，莪術、木香、木通行氣破滯，肉桂溫通經(jīng)脈，甘草調(diào)和諸藥，名過期飲[3]。

2 閉經(jīng)

閉經(jīng)，《內(nèi)經(jīng)》稱之為“不月”“血枯”和“月事不來”等，認為是外邪、氣血、情志、房勞影響腎、脾胃、心、肝等臟腑功能所致[8]。《醫(yī)宗金鑒》提出有血滯、血虧及血枯經(jīng)閉[3]。

血滯者，有肺勞及石瘕二因[3]，肺勞為邪熱上擾心肺，肺失通調(diào)，心氣不降，則胞脈不通則經(jīng)閉；石瘕則為寒氣客于胞中，寒凝血脈，月水不下，積于胞宮，相當于現(xiàn)代醫(yī)學中的子宮肌瘤或?qū)m頸黏連等病[9-10]。心肺氣熱不通者，以三和湯治之[3]，即四物湯與涼膈散合方，涼膈散清上泄下，既可上清心肺之火，又可下通胞絡之閉。因其中有芒硝、大黃通便之品，故吳謙又言“大便不實者，去硝黃”。

血虧、血枯皆是氣血不足，虧極為枯，《景岳全書》言：“枯竭者，因沖任之虧敗……枯之為意，無血而然。”[11]月經(jīng)由沖任血滿溢所致，沖脈為“血海”，任脈為“陰脈之海”，十二經(jīng)脈不足，沖任氣血枯竭，則月事不下。此類閉經(jīng)，萬不可用桃仁、紅花之類活血通經(jīng)之品，使虛者愈虛，以犯虛虛之戒。若因憂思抑郁，胃熱不舒，不能納谷，血失其源，加上熱耗營陰，導致血虧不足，當用玉燭散泄其胃熱兼以養(yǎng)血[3]。玉燭散為調(diào)胃承氣湯加四物湯而成，調(diào)胃承氣湯清胃熱調(diào)胃氣，胃氣調(diào)氣血旺則月經(jīng)自下。

3 崩漏

上述月經(jīng)不來為經(jīng)閉，若月經(jīng)量多不止則為崩漏。傅青主以血虛立論，指出婦人經(jīng)水過多，兼有面色萎黃，肢體困倦者，并非血熱有余，而是血虛不足[5]。《女科輯要》曰：“崩證熱多寒少……倘色紫黑者，出絡而凝，其中有陽虛一證。”[12]指出有血熱或陽虛寒凝二因。《婦科玉尺》則列火熱、虛寒、勞傷、氣陷、血瘀、虛弱六因[4]。

劉帥[13]等人研究表明，在崩漏的諸多證型中，最常見的兩種證型為脾虛證及血熱證。脾主統(tǒng)血，脾虛則統(tǒng)血失職，血溢脈外而導致崩漏，當以八珍湯等氣血雙補；血得熱則行，但火熱太過則會迫血妄行出現(xiàn)崩漏。若熱勢初起不甚，當以荊芩四物湯和之，若熱勢較盛，當以知柏四物湯清之[3]。

帶下病

《傅青主女科》載：“而以’帶’名者，因帶脈不能約束，而有此病，故以名之。”究其源頭，“蓋帶脈通于任、督，任、督病則帶脈始病。”[5]，《女科經(jīng)綸》引諸家言論指出任脈傷為主要因素[14]。《醫(yī)宗金鑒》以五色帶下分類，將其分為青、赤、黃、白、黑五色。

吳謙將五色帶下分別歸因為風濕、熱濕、虛濕、清濕、寒濕五種[3]，總不離濕邪為患。帶下而胞中冷痛，屬寒濕，當用四物湯川附子、炮姜、官桂服用[3]。以五色帶下理論為指導，寒濕屬于腎，即此寒濕為腎臟寒濕，腎陽為全身陽氣之本，故用附子、肉桂等溫補腎陽之品。若帶下辨證屬于濕熱者，則于四物湯中加入姜炭、甘草、黃柏、椿皮以清熱燥濕，名清白散[3]。若火熱較盛再加地榆、荊芥、黃芩加強清熱涼血的功效，若濕偏盛，則再加蒼術、白術加強燥濕健脾之效，若偏滑利不止，則又加龍骨、牡蠣收斂固澀[3]，根據(jù)臨床表現(xiàn)不同靈活加減。

妊娠病

《醫(yī)宗金鑒》載“男子二八，先天腎氣盛……然女子屬陰，陰應月……陰陽會合，乃能有子也。”[3]男精女血相會合，則胚胎乃成。但是若“血氣不充，沖任脈虛”則會影響月經(jīng)周期，甚至導致不孕。即使偶然得孕，也會出現(xiàn)“胞門子戶虛寒”或“沖任脈虛而協(xié)熱”等，“輕則胎動不安，重則三五七月即墮。”[4]從而出現(xiàn)各種妊娠疾病。

1 轉(zhuǎn)胞

《醫(yī)宗金鑒》對轉(zhuǎn)胞描述為“妊娠胎壓，胞系了戾不得小便，飲食如常，心煩不得臥者，名曰轉(zhuǎn)胞。”[3]小便不利為其主要的臨床表現(xiàn)。此處之“胞”現(xiàn)代一般認為指代膀胱，“了戾”為糾纏之意[15]，即胞胎壓迫膀胱使其不展從而導致小便不利。沈金鰲指出 “氣弱不能舉胎，胎壅膀胱，水不能出，”[4]《婦人大全良方》載“夫妊娠小便不通者，由小腸有熱，熱入于脬，內(nèi)熱結甚者，故令小便不利通也。”[16]認為轉(zhuǎn)胞是由于小腸有熱，移熱于膀胱所致。

吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中記載治療轉(zhuǎn)胞首先采取急救手法治療，速通小便，暫時緩解癥狀。即丹溪舉胎法：令穩(wěn)婆香油涂手舉胎起，則尿自出[3]。通過改變胞胎與膀胱的相對位置，暫時解除對膀胱的壓迫，從而暫時緩解癥狀。然后予舉胎四物湯[3]，即四物湯加升麻、人參、白術、陳皮。脾主升清，有升舉內(nèi)臟之功，脾氣不足則升舉無力，導致胞胎下墜，壓迫膀胱[17]。因此，以人參、白術以補脾氣，升麻使氣上行，以助抬舉，《證治準繩》載“氣多有飲，中焦不清而隘，則胞知所避而就下，故喜墜。”[18]故用陳皮理氣化痰，以清中焦。此外，服用以后，當“以指探吐，吐后再服再吐，如此三四次，則胎舉而小便利矣。”[3]反復探吐也是使氣上行不使下墜之意。至于探吐的時機，是服藥后立即探吐，還是等待一段時間，原文并未明確指出，有待探討。

2 胎漏、激經(jīng)、尿血

胎漏、激經(jīng)與尿血均可出現(xiàn)妊娠期間陰道出血的癥狀[19-20]，但三者有所不同。《女科經(jīng)綸》言“漏胎則無時而下，激經(jīng)則有時而至。”[14]妊娠后月經(jīng)仍規(guī)律周期性而來，稱為激經(jīng)；若來時毫無規(guī)律，時長時短則為胎漏。激經(jīng)若無兼證，不需用藥，待胎兒漸大，需血漸多則自然停止。至于胎漏與尿血，《女科輯要》言“胎漏下血，頻出無時；尿血溺時方下，不溺則不下。”[12]。

陳自明認為胎漏 “此由沖、任脈虛，不能制約手太陽、少陰之血故也。”[16]指出沖任脈氣虧虛不能制約經(jīng)血是其病機。傅青主也認為是氣虛所致，其言：“人以為血虛胎漏也，誰知氣虛不能攝血乎。”[5]氣為血之帥，氣能行血、載血，氣虛下陷則血亦隨之而下，出現(xiàn)胎漏。而吳謙認為胎漏下血多屬血熱，血熱則躁動不安，不循常道而出現(xiàn)胎漏，當用阿膠湯清之[3]。阿膠湯為四物湯加阿膠、黑梔、側(cè)柏葉、黃芩而成，阿膠補其血，黑梔、黃芩、側(cè)柏葉涼其血，同時側(cè)柏葉還有止血之功。

《婦人大全良方》言：“論妊娠尿血者，由勞傷經(jīng)絡……血得熱則流溢，滲入脬，故令尿血也。”[16]指出尿血是由血熱滲于膀胱所致。吳謙也認為尿血是由膀胱血熱所致[3]，當用四物湯加血余炭、白茅根以涼之。血余炭有止血之效，炭類大部分都有止血的作用，白茅根涼血止血。

產(chǎn)后病

古語云：產(chǎn)前一團火，產(chǎn)后一塊冰。說明婦人產(chǎn)后身體虛弱，正氣耗損，氣血虧虛，以正虛為主。故沈金鰲言：“產(chǎn)后之疾，先以大補氣血為主，”[4]但張景岳認為：“產(chǎn)后氣血俱去，誠多虛癥，然有虛者，有不虛者……辨其虛實，以常法治療。”不可一見產(chǎn)后就言其虛，而妄投補益，故其又言：“若執(zhí)云產(chǎn)后必當大補氣血，則實實之病，必所不免，”[11]。因此，治療產(chǎn)后疾病仍需因人而異，辨證而治，不可蓋云其虛而妄投補益之劑。

1 產(chǎn)后惡露不下

惡露為瘀濁敗血之物，若停蓄體內(nèi)，則稱為惡露不下，正如傅青主所言：“其塊在兩脅，動則雷鳴，嘈雜暈眩，發(fā)熱似瘧，”[5]可兼見產(chǎn)后腹痛、發(fā)熱、眩暈等癥狀。惡露不下在諸婦科醫(yī)書中載之甚略，《女科經(jīng)綸》、《證治準繩》、《濟陰綱目》等均引用薛己、陳自明二家之言。而薛己只言其方，未言其理，而陳自明認為是氣血虛損，風冷乘虛搏血，血滯不通所致[16]。

吳謙言惡露不下有兩種，一種如陳自明所言風冷相干，必腹中脹痛；另一種為生產(chǎn)時失血太多導致無血不行，表現(xiàn)為“面色必黃白，腹必不疼，”用圣愈湯補血兼行血，以助惡露下行不滯[3]。

2 產(chǎn)子痢

產(chǎn)后痢疾，古稱“產(chǎn)子痢”，多由飲食不調(diào)、起居不宜、感受外邪所致[3]。其辨證之法與常人之痢基本一致，唯產(chǎn)后婦人元氣大傷為異。蕭壎言：“若產(chǎn)后，當兼氣血虛處治，固不可用治痢常法，而以調(diào)補脾胃為要也。”[14]其認為仍以正虛為主。吳謙以虛實寒熱分之，“腹中疼痛，里急后重”為實，“日久虛寒滑脫”為虛，“痢色黃赤稠黏”為熱，“清稀澄澈”屬寒[3]。

其中熱者吳謙以槐連四物湯治之[3]，即四物湯加槐花、黃連二者。槐花《景岳全書·本草正下》稱其“清心肺脾胃大腸之火，止吐血衄血，腸風下血”[11]，而黃連苦寒，有厚腸止痢之效，二者合用，兼以清熱，專以止痢。另有血滲入大腸者，稱為血痢，吳謙以四物湯加阿膠、地榆、血余、烏賊骨治之[3]，地榆、血余、烏賊骨均有斂血止血之功，阿膠為養(yǎng)血生血之品，以補血虛不足。

結 語

四物湯為補血、養(yǎng)血、活血的基本方，方簡力專。血是構成人體以及維持人體正常生理活動最基本最重要的物質(zhì)之一，內(nèi)灌臟腑血脈，外達皮膚腠理，故《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“人之所有者，血與氣耳”。因此四物湯及其衍化方在現(xiàn)代臨床應用范圍廣泛，尤其在治療婦科疾病方面應用頗多，通過加減變化，或行血、或補血、或涼血或氣血雙補，在月經(jīng)病、帶下病、妊娠病及產(chǎn)后病的諸多方面均有廣泛的應用，故《醫(yī)宗金鑒·調(diào)經(jīng)門》言：“四物湯，乃婦人經(jīng)產(chǎn)一切血病通用之方，”[3]。《醫(yī)宗金鑒》雖卷帙浩繁，卻是集清以前中醫(yī)理論之大成，為眾多杏林醫(yī)者共同編纂而成。筆者對書中所記載的四物湯及其衍化方的婦科臨床運用進行整理歸納，以助現(xiàn)代臨床借鑒。