從“六郁”特征探討糖尿病前期發病機理及治療概況*

賴夏蘭，鄧小敏，田開芹，汪楠

1 廣西中醫藥大學 廣西南寧 530001

2 廣西中醫藥大學第一附屬醫院 廣西南寧 530023

糖尿病前期是指糖尿病前的一個階段，如果空腹血糖超過了6.1mmol/L，又沒有達到7mmol/L，或者正常進餐以后，餐后2h血糖＞7.8mmol/L，但沒有到11.1mmoL/L，則考慮為糖尿病前期。世界糖尿病聯盟[1]估計目前有3.16億人，有6.9%的成人（年齡20～79歲）是糖耐量低減人群。預計到2035年，糖耐量低減人數將增至4.71億，該人群比例將占成人總數的8.0%。中國大慶[2]的6年隨訪研究顯示糖耐量低減人群的糖尿病累積發病率為67.7%，平均年轉化率約為11%。隨著糖尿病前期的患者日益增多，尋求有效防治糖尿病前期的辦法更為迫切。中國2型糖尿病防治指南[3]建議糖尿病前期患者應通過飲食控制和運動以降低糖尿病的發生風險，其降糖藥物主要選用二甲雙胍和阿卡波糖，而其他藥物長期應用時則需要全面考慮費用、不良反應、耐受性等因素。糖尿病前期大多臨床癥狀不典型，甚至無典型癥狀，而只有生化指標的異常[4]。因此，早期識別和干預糖尿病前期，可以避免糖尿病發生的危險因素，延緩疾病進展[5]，有效減少糖尿病腎病、心血管疾病的發生風險[6-7]。甚至可以逆轉糖尿病前期，使患者的血糖恢復正常[8]。六郁是糖尿病前期發病的重要病機和病理基礎，深入探討其主要的發病機理和治法方藥，為有效防治糖尿病前期提供理論基礎和治療方法。現從病因病機、治法方藥等方面論述如下。

郁為脾癉之因

朱丹溪首次提出六郁之說，六郁之中，氣郁為先，氣郁一成，諸郁遂成。《丹溪心法》：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，百病生焉。故人身諸病，多生于郁。”《金匱勾玄·六郁》：“郁者，結聚而不得發越也。當升不得升，當降不得降，當變化者不得變化也。”氣機郁滯，升降失調，津液輸布失常，停聚為痰濕，痰濕郁而化熱，消爍津液或氣滯血停，淤血阻滯，日久郁而化火，灼傷陰液，發為消渴。劉河間的《三消論》指出：“消渴者……耗亂精神，過違其度，而燥熱郁盛之所成也，此乃五志過極，皆從火化，熱盛傷陰致令消渴。”葉天士認為“情懷悒郁，五志熱蒸”，“心境愁郁，內火自燃”乃生消渴。此說明，情志過極，氣機郁滯，化熱化燥，燥熱傷陰，乃生消渴。《證因脈治》：“酒食水飲致熱，積于其內……郁久成熱，濕熱轉燥，乃三消作矣。”飲食不節，嗜食肥甘、酒食之品，食積于內，化生濕熱，濕熱轉燥傷陰，發為消渴。此皆說明，情志失調、飲食失節等引起的熱郁、食郁、氣郁等皆是脾癉發生的重要因素。仝小林教授[9-11]認為，糖尿病前期存在“郁滯”的病機，且肥胖型糖尿病前期的患者，“六郁”以食郁為核心，由食郁而生氣郁、痰郁、熱郁、血郁等其他郁證，消瘦型糖尿病前期以氣郁為核心，由氣郁而變生其他郁證。

郁為脾癉之機

朱丹溪認為六郁相因為病，氣郁不宣，氣化失司，津液不能輸布蒸化，則停聚為痰為濕。氣郁納化失常或痰濕阻滯，脾氣運化失司，食滯內停，發為食郁。氣、痰、濕、食郁久皆可化熱，熱灼脈中陰津，致陰血枯涸，血滯脈中，發為血郁。故諸郁相互為因，共同致病。

1 氣郁

《靈樞·五變》：“怒則氣上逆，胸中蓄積……血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”肝在志為怒，怒則氣上，導致氣血逆行而郁滯，郁而化熱，熱則傷津耗液，發為脾癉。故臨床上，氣郁多以肝氣郁滯為主。其發病多因憂慮多愁、所愿不遂、時時悲哀所致。肝主疏泄，喜調達惡抑郁，可調節情志活動。肝失調達，氣機失暢，氣滯血停，留而為瘀，瘀而化熱，發為消渴。或氣機郁滯，郁久化熱，消灼津液，以致消渴。仲景在《金匱要略》中明確提出，消渴與厥陰病密切相關。趙昱等[12]認為肝郁是糖尿病前期的重要病機。故平素情志失調，肝氣郁滯日久，可誘發為本病。

2 濕郁

《醫宗金鑒》：“小便不利，水停中也，水停則不化津液，故消渴也。”水濕內停，津液輸布失常，不能上承于口，故渴欲飲水，不能下輸膀胱，則小便不利。《素問》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”濕邪的產生，與肺、脾、腎密切相關，肺主宣發肅降，脾主運化、腎者主水，肺失通調，脾失健運，腎失開闔皆可導致水濕的形成，水濕內停，津液不化或濕邪郁久化熱，熱傷津液，發為消渴。平素水濕較重的患者，其主要表現為身倦乏力、肢體困重、苔白膩。濕邪郁久化熱，還可出現口中甜膩，脘腹滿悶，苔黃厚膩，脈濡緩等濕熱之癥。陳筱云等[13]認為脾虛是糖尿病前期發生的根本原因，水谷精微輸布異常是糖尿病前期的病理基礎。脾居中焦而轉運化，是津液輸布的中樞，脾氣散精，上騰下達，使水谷所化之精微布散五臟六腑、四肢百骸，濡養周身。故臨床上，濕邪郁滯的患者多從脾論治，脾氣健運，水濕自化，津液自生。

3 熱郁

《小品方》 “內消之為病，皆熱中所作也。”《傷寒明理論》“渴者，里有熱也。”此皆說明，熱邪是消渴發病的重要病機。熱邪郁滯于內，上侵心肺，中蓄脾胃，下伏腎與膀胱，消爍臟腑津液，致津液不足，發為消渴。《靈樞·五變》中明確指出表邪不解，循毫毛入腠理，日久化熱為消渴。巢元方則認為內消是過服燥熱之品，內熱結于腎所致。表邪不解，情志過極，過服溫燥之品或食積日久等皆可化熱化燥。燥熱內結不僅可以誘發本病，熱傷營陰，氣血運行不暢，脈絡淤阻，蘊毒成膿，還可發為癰疽。

4 血郁

《血證論》：“淤血在里則口渴……化火灼傷津液致津虧液損津液不足上潤，則使人煩渴多飲。”仲景在《金匱要略》中明確指出口干燥而渴是淤血久積體內，化火傷陰，津虧液損所致。陳無擇言消渴，皆由精血走耗，津液枯竭所致。陰虛血涸，血行不暢；肝氣郁滯，氣滯血瘀；氣虛，無力推動血液運行；內熱破血妄行等皆可導致血行郁滯。淤血郁久化熱，消爍津液，津液虧虛，故致消渴。淤血是糖尿病前期的重要病機和病理產物，貫穿整個糖尿病的過程。因此糖尿病前期特別是糖尿病伴有周圍神經病變的患者，在遣方用藥時，可適當加入活血化瘀、通經活絡之藥。消渴日久，耗傷精血，以致肝腎虧虛，又可并發白內障、雀目、耳聾等癥。

5 食郁

《素問·奇病論》中明確指出脾癉為數食肥美所發也。《太平圣惠方·三消》中也指出“三消者……或食肥美之所發也。”孫思邈在《千金方》中言“脯炙鹽咸……不離其口……咀嚼鲊醬，不擇酸咸，積年長夜……何能不渴？”此皆說明，飲食不節，嗜食肥甘厚味是脾癉發生的重要因素。久嗜咸物，恣食炙，飲酒過度，以致燥熱內生，熱燥耗津，故渴而引飲。糖尿病前期的病人，多因嗜食肥甘厚味，肥者令人內熱，甘者令人中滿，肥甘之品易化生濕熱，濕者阻滯津液運行，熱者耗傷津液。或平素脾土虛弱，飲食不節則脾虛更甚，脾失健運，脾不能為胃行其津液，津液無以布散周身，五臟六腑、四肢百骸失其滋潤濡養而發為消渴。

6 痰郁

《金匱要略》“胸中有痰飲，其人短氣而渴，四肢歷節痛，脈沉者有留飲”。痰飲不僅是脾癉的主要病理產物，還是重要的致病因素。痰的形成多由臟腑功能失調，氣化不利，水液代謝障礙，水液停聚所致。肺主治節，外邪襲肺，肺失宣降，肺津可凝聚成痰，儲存于肺，故謂肺為貯痰之器。脾主運化，外感濕邪，或飲食不節，或思慮勞倦，脾胃損傷，運化無權，水濕內停，凝聚為痰，故謂脾為生痰之源。腎失開闔，開闔不利，水濕泛溢，聚而為痰。命門火衰，不能溫運脾陽，水谷不化精微，亦可生濕化痰。痰飲已成，津液失布，不能發揮其滋潤、濡養的作用，津不上潤于肺則多飲，不清其胃則多食，不滋其腎則小便不利。消渴后期，脾腎功能減退，水液代謝輸布障礙，以致水飲內停，泛溢肌膚，而成水腫。

郁致脾癉之治

六郁所致之脾癉，應以開郁瀉邪為先法。氣郁者，理氣解郁；火郁者，清熱瀉火；濕郁者，行氣滲濕；食郁者，消食導滯；痰郁者，化痰滌飲；血郁者，活血化瘀。抓住主癥，兼顧次癥，酌加養陰生津止渴之品。筆者導師鄧小敏教授根據多年臨床經驗創立的五味消渴丸，可調和五臟陰陽，兼活血、化痰滲濕、清熱養陰等功效，根據臨床觀察及項目研究發現，其應用于糖尿病前期的患者，可有效降低血糖，臨床效果顯著。

1 氣郁者

多從肝論治，肝主疏泄，條暢氣機。木郁達之。達者，通暢之義。以疏肝理氣解郁為法，方選逍遙丸加減，原方基礎上去茯苓、白術，加丹皮、黃芪、花粉、玉竹、雞內金、瓜蔞等益胃清熱生津之品。李浩冉等[14-15]認為木郁為糖尿病前期之本，火旺為標；治以疏肝解郁為主法，使木氣暢達。并根據“以蘭除陳氣”“木郁以疏散”理論，選用加味蘭草湯治療肝郁的糖尿病前期患者。糖尿病前期病證結合診療指南[16]建議，消瘦型肝郁氣滯患者可選用越鞠丸或六郁湯加減。盧立朋[17]將氣滯痰阻的糖尿病前期患者分為兩組，對照組予飲食、運動等基礎干預，實驗組在對照組的基礎上加服越鞠丸。結果顯示，實驗組的血糖、血脂的改善優于對照組。

2 熱郁者

以清熱生津為法，方選白虎加人參湯。《傷寒論》：“渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主治。”方中生石膏辛甘大寒，可清熱生津；知母，苦寒而潤，滋肺胃腎之陰而生津液，二藥合用，清熱而不傷津；粳米可養胃以滋化源，且制石膏、知母之悍；甘草，護中氣，防寒涼傷陽；加人參，益氣補虛，生津止渴。朱丹溪在《丹溪心法》中指出，熱郁選用青黛、川芎、梔子、香附、蒼術等藥。趙獻可對于虛熱消渴，主張“壯其少火，灶底加薪”，方選六味、八味及加減八味丸。劉完素在《素問玄機原病式》中指出“傷寒里熱太甚而胃中干涸煩渴者，急下之，救其胃氣，方用甘草、大黃、芒硝，大寒之藥。”此為胃家實而煩熱消渴者，可以承氣下之。胃熱中消而腸中未燥矢者，不可下之，以玉女煎清胃中燥熱而止渴。胃火中消，日久耗及胃陰而火熱未消者，可予甘涼之竹葉石膏湯清熱養陰。消渴并發癰疽瘡毒者，可用五味消毒飲合仙方活命飲清熱解毒，消腫潰堅。熱傷精血而致雀目、耳鳴、耳聾者可酌加當歸、地黃、枸杞子、菟絲子、五味子等補血活血、滋養肝腎之藥。

3 血郁者

以活血化瘀清熱為法，方選桃紅四物湯。四物湯為血證立法第一方，具有補血和血、養陰潤燥之功效，加桃仁、紅花加強活血化瘀之力，諸藥合用，滋而不膩，溫而不燥，補而不滯。《醫學傳心錄》：“大抵三消，皆因火熱之氣煎熬臟腑，消爍血液也。治以四物湯為主。”《醫學入門》：“熱在上焦……四物湯合生脈散。熱蓄中焦……四物湯加知母、黃柏、石膏、黃芩，甚者調胃承氣湯、三黃丸。熱伏下焦……四物湯加黃柏、知母、五味子，或補陰丸、腎氣丸。”津血同源，郁久化熱，煎熬津液，致陰血枯涸，發為淤血者，以四物湯加清熱養陰之品，使瘀去新生，瘀熱自退。對于合并有周圍神經病變的患者，以桃紅四物湯加牛膝、鹿角膠、雞血藤、絡石藤等養血通絡之品。張定安[18]善用鬼箭羽治療糖尿病前期血瘀證，療效甚佳。

4 濕郁者

以行氣化濕利水為法。《素問》“治之以蘭，除陳氣也。”以辛散芳香之佩蘭，發越陳氣，化濕豁痰。若肺病，以防己黃芪湯宣肺行水；《證治匯補》“脾健而津液自化，故參苓白術散為收功神藥也”。脾虛濕盛，以參苓白術散健脾去濕；《金匱要略》“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主治。”腎陽虛衰，以腎氣丸溫腎利水。楊晨等[19]從脾虛濕盛論治糖尿病前期，方選蘭香飲子和五苓散加減；鄧建華、吳曉晶等[20-21]則選用六君子湯加減治療脾虛濕盛型糖尿病前期患者，其療效甚佳。盧少敏[22]將脾虛濕盛型糖尿病前期的患者設為兩組，對照組予運動、飲食、糖尿病教育，實驗組在對照組基礎上予平陳湯治療。結果顯示，實驗組可有效改善臨床癥狀和胰島素抵抗，延緩疾病的進展。馬秀[23]選用培土生金之代表方-參苓白術散，可優化血糖和體重指數指標。濕邪郁久易化熱，濕熱蘊結，可用黃芩滑石湯，清熱化濕。對于陰虛水熱互結者，仲景以豬苓湯泄熱利水養陰。馬立華[24]選用半夏瀉心湯，宣暢三焦氣機，清除中焦濕熱。張娟[25]教授則用黃連溫膽湯清熱化濕。濕邪郁滯，古今醫家無外乎選用陳皮、半夏、茯苓、佩蘭、蒼術、砂仁、豆蔻等健脾行氣化濕之藥。無論選用何方，只要辨證準確，有是證用是方，皆為一劑良方。

5 食郁者

食滯中焦，此為土郁也。治宜奪之。奪者，攻下也。劫而衰之也。《雜病源流犀燭》“食積……宜青礞石、雞內金、枳實、巴豆、香附，方用保和丸。”食郁者，以消食開郁為法，可用雞內金、山楂、麥芽、枳實、香附等消食行氣之品，方選保和丸。《丹溪心法》“保和丸，治一切食積”。孫思邈云提出消渴病人“其所慎者有三：一飲酒，二房事，三咸食及面。”孫思邈是世界范圍內最早提出糖尿病應著重飲食療法的先驅。王燾在《外臺秘要》中指出“此病特忌房事、熱面并干脯一切熱肉，粳米飯、李子等。”巢元方認為“消渴患者先行一百二十步，多著千步，然后食。”此說明，古代醫家在脾癉的治療上十分重視飲食、運動療法。飲食和運動治療是糖尿病前期患者控制血糖的基礎措施，控制飲食和適當運動可以延緩或預防糖尿病前期的發生。

6 痰郁者

以理氣燥濕化痰為法，方選二陳湯。“病痰飲者，當以溫藥和之”，方中半夏、橘紅辛溫，皆可燥濕化痰，橘紅尤可理氣寬中；茯苓，性味甘平，善滲泄水濕；烏梅，味酸，可生津止渴。甘草、生姜，甘溫和中。《景岳全書》“夫人之多痰，悉由中虛……以脾氣愈虛，則全不能化，而水液盡為痰也”。脾氣虧虛，脾失健運，痰濕自生；脾氣健運，痰濕自化。“揀去苦寒香燥，務以平調為主……宜異功散加薏苡仁、麥冬、石斛、桔梗山藥、扁豆之屬。”《癥因脈治》“脾虛不能運化而成痰者，六君子湯，補脾化痰”。健脾補氣，運化中焦，皆可以異功散、六君子湯，此為四君子湯加行氣之陳皮、木香。善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順。故善用陳皮、香附、柴胡、枳實等行氣之品，使氣順痰消。廉波[26]以加味二陳湯治療脾癉，可有效改善血糖，優化體重指數指標。方朝暉[27]則以導痰湯行氣開郁化痰。痰邪郁久易化熱傷津，以致痰熱交阻。治療痰熱互結，孫欣宇[28]教授以黃連溫膽湯清熱化痰。葉明華[29]則以小陷胸湯清熱化痰泄濁。此2方皆為清熱化痰之常用方。

結 語

隨著現代生活方式的改變，不良的生活、飲食習慣使得糖尿病前期的病人逐年增長，糖尿病也成為嚴重危害人類健康的慢性疾病。早期識別和有效干預糖尿病前期，更易于控制血糖，甚至逆轉前期的病理狀態。六郁之氣、熱、痰、血、食、濕皆可引起糖尿病前期，糖尿病前期也可導致痰、瘀、熱、濁等病理產物的產生。因此，從六郁論治糖尿病前期，根據患者的具體情況辨證論治，遣方用藥，以預防和阻止疾病的進一步發展，改善患者的生活質量，其值得深入探討和研究。