宮腔粘連不孕之尤昭玲臨證策略*

孫夢林，游卉，熊桀，尤昭玲

1 湖南中醫藥大學 湖南長沙 410208

2 湖南中醫藥大學第一附屬醫院 湖南長沙 410007

宮腔粘連（intrauterine adhesions，IUA）是清宮術后常見的并發癥，是子宮內膜基底層受損、功能層缺失，進而使宮腔部分或完全閉塞的一種病癥?；颊叨嘁圆辉?、再次妊娠流產、月經量減少、閉經、周期性下腹疼痛等癥狀前來就診。目前多以宮腔鏡檢查為診斷金標準[1]、采用美國生育協會（American Fertility Society，AFS）評分系統評估粘連程度，并行宮腔粘連分離術（transcervical resection of adhesion，TCRA）治療。中醫學是以辨證論治為特點的一門學科，尚無“宮腔粘連”一說，歸屬于“月經過少”“閉經”“不孕”等的范疇辨證施治[2]。

尤昭玲教授是第四批國家名老中醫學術繼承指導老師，為中醫婦科臨床、科研、教學事業奮斗40余年，臨床經驗豐富，理論基礎扎實，其創立的療膜七法[3]、調泡七法[4]、冰山理論[5]、望眼識巢[6]等理論為各種原因導致的不孕癥、月經紊亂等疾病治療提供了新思路。很榮幸有機會跟隨尤師學習，下面將對尤師處理宮腔粘連的臨證策略及臨床驗案進行介紹。

臨證策略介紹

1 臨床診療策略

尤昭玲教授提出經四維超聲應作為宮腔粘連患者孕式選擇的首選輔助診查手段[7]，術前術后及術后每次復查的四維超聲對比是調整用藥的根據、更是妊娠難度預測的手段。臨床上，通過黃體期（月經周期17～22d）四維彩超結果，診斷以及評估宮腔粘連，并在臨證過程中對于生育能力評估指標不斷完善，目前參考指標主要歸納為以下10項：月經量、內膜形態、內膜厚度、內膜清晰度、內膜連續性、粘連帶、內膜肌層結合帶、內膜血供、動脈阻力、內膜蠕動波，對各項指標用分數進行量化，根據最終打分對宮腔粘連程度進行評級。

宮腔粘連患者行手術治療的首要條件是有孕求或者因宮腔粘連的病癥表現，如周期性嚴重腹痛影響到日常生活，若無上述兩種情況之一，因宮腔粘連分離術后復粘率高[8]、頻繁的宮腔操作或者不當的手術操作可能會讓再次粘連程度更重等原因，不建議行粘連分離手術。

無創評價宮腔粘連不孕患者手術指征[9]：①月經量明顯減少甚至閉經；②宮腔容積減小，形態內收、窄桶狀；③明顯粘連帶形成；④大片內膜缺失、內膜菲薄、膜差大；⑤內膜不平、不均勻、不清晰；⑥內膜肌層結合帶及宮腔整體回聲不均勻。具備4點以上者，需行手術治療。

宮腔粘連分離手術，常規在宮腔鏡下行粘連分解+放置球囊/金屬環/支架+術后人工周期輔治。尤教授通過接診大量IUA患者總結出球囊、支架、環三者的優缺點：①環：容易嵌頓、取環時易損傷內膜、支撐效果差、對雙宮角及宮腔下段粘連分離無效；②支架：無嵌頓、取支架時不會損傷內膜、支撐效果好、對雙宮角及宮腔下段粘連分離有效；③球囊：無嵌頓、取球囊時無損傷、容易脫落、支撐效果欠佳、影響內膜蠕動、壓迫內膜、對雙宮角及宮腔下段粘連分離無效。對于術后的人工周期輔助治療，尤教授認為其存在異議，首先宮腔粘連并非內分泌失調，是子宮內膜基底層損傷時，雌孕激素因雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）表達下調而應答不足，導致子宮內膜無法修復而造成[10]；其次用外源性雌孕激素只能改善因雌孕激素不足引起的癥狀，由于反饋調節作用，還存在影響正常生殖軸功能的風險，甚至長時間的使用激素加大了子宮內膜癌、乳腺癌等的危險因素[11]；最后損傷處功能層被對雌孕激素無應答的組織替代[12]，雌孕激素對應受體表達低下[13]，屬于低效甚至無效使用。

2 臨床用藥策略

尤教授針對宮腔粘連需要手術的患者，術前予以調經防粘方加減，配合養膜膏、養膜煲，主要調理內膜容受性及控制炎癥，強調月經周期第20天：①內膜僵硬；②子宮動脈血流0級；③結合帶厚度＞5.5mm；④雙宮角間距＜17mm；⑤子宮動脈RI＞1，出現兩項以上者不宜動刀，否則會影響內膜的修復。經評估患者內膜容受性尚可，進入圍手術期，術前七天予以宮腔粘連1號方（別名六花飲），手術當天不服藥，后服用調經防粘方。若患者術后來就診，可在術后1周內服用宮腔粘連1號方7天，后繼續服用調經防粘方。但是針對體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）患者，強調累計取卵，擁有5枚以上移植的胚胎，后再開始動刀，因為宮腔粘連擁有復粘率高[8]的特點，若手術通過后沒有盡快進入妊娠狀態，宮腔再次粘連，這會是一個惡性循環。宮腔粘連分離復查通過后，IVF-ET患者應盡快安排移植，自孕患者按照“尤氏四期助孕法”序貫助孕，若孕予以“安胎二步法”[9]。

尤昭玲教授常說“女人如花”[14]，認為胞宮包括內膜里，無大的血管和大的經脈，只有孫絡和纏絡，因此不主張用質地重實的活血化瘀藥如桃仁、三棱、莪術等，或者力量過強的藥物如附子、肉桂等來治療，否則達不到修復內膜、消除宮腔粘連纖維化的目的，反而損傷了內膜。尤師選擇花類，認為其不但保持了原來根和莖的功能，又有張揚向上、輕撫飄芳之用，可以將藥效發揮到淋漓盡致。

宮腔粘連1號方，就是由六朵花組成。人參花，以人參的花序入藥，保留甘溫之性味，又有宣散之功。既能“補氣”又能“行氣”，可帥血中之氣?，F代研究表明其有抗炎的作用[15]。《中華本草》記載三七花言：“三七花，性甘味涼，清熱生津，平肝降壓，主治津傷口渴、高血壓病”，其對于血證擁有類似三七之效[16]。尤教授言三七花性涼多汁[17]，可清熱解毒、滋養胞宮，又可活血通絡，化血中之瘀。玳玳花，又名枳殼花，味辛能散，常用于胸中痞悶、脘腹脹痛等[18]肝郁之癥，可解血中之郁，現代藥理研究發現其抗炎抑菌之效[19]。雪蓮花，開在雪山之巔，溫和而不燥，可溫血中之寒，《新疆中草藥手冊》言雪蓮花：“通經活血，強筋骨，促進子宮收縮”，乃女子溫經之良藥。百合花性微寒平，味甘微苦，《要藥分劑》言其可：“潤肺清火”，尤師謂其可養陰清熱[17]。金銀花，又名雙花，是臨床上常用的清熱解毒藥物，與百合花合用，可清熱、調膜、養膜。宮腔粘連的病因病機為金刃損傷胞宮脈絡，或自身正氣虛弱導致胞脈虛瘀，沖任失調[20]，而該方有消炎、活血通絡、調理內膜、軟化纖維化瘢痕、促進內膜生長之功。使用方法：術前術后各吃7包，手術當天禁止服用，每日水煎15min左右即可。術前七包活血化瘀，為宮腔粘連分離創造更好基礎，術后七包在恢復黃金期促進修復，減少疤痕纖維化，減少再次粘連的風險。

驗案舉隅

周某，女，27歲，已婚，主因發現宮腔粘連2月余。2021年2月4日 初 診。7d/28-33d，LMP：2021年1月22日。患者月經量色正常、無血塊、中度痛經，配偶2020年10月19日精液常規：精子活力（BP+NP）36.12%，正常率3.99%，提示弱精+畸精。既往史：2020年9月患者初次妊娠孕58天胎停+宮腔鏡下清宮，清宮后未見明顯月經異常，2020年11月于湖南省湘雅一醫院行彩超檢查提示：宮腔粘連待查。2021年12月14日行四維彩超：內膜中斷、膜差大、粘連帶形成。西醫診斷：宮腔粘連。于2021年1月11日宮腔鏡下宮腔粘連分離術+支架置入+外院醫囑2021年4月復查宮腔鏡。初診時患者正處于宮腔粘連分離術后，經尤教授評估醫療重點為修復內膜和控制炎癥，建議方案：經中藥調理后復查，直到通過復查后，試孕3～4次，如懷孕排除宮外孕保胎，如未孕建議行輸卵管造影術，經閱片，若尚可，繼續試孕2～3次，若未孕或提示阻塞，直接建議試管。初診處理：①忌食發物、測量基礎體溫、請避孕、建議完善術后經期D17-22四維超聲檢查；②調膜防粘方18付（1劑/d、早晚各1次），處方：金銀花15g，連翹15g，澤蘭10g，兩面針10g，板藍根10g，黨參15g，白術15g，山藥10g，益母草10g，雞血藤10g，三七花5g，雪蓮花10g；③養膜煲2個+人參2個（10天吃一個）；④養膜膏1盒（每次一片，2次/d）；⑤康復消炎栓2個（無陰道分泌物時，睡前塞肛門）。

2021年2月24日 二 診。LMP：2月19日，患 者攜帶上周期D18四維彩超：內膜6mm、雙宮角內膜2mm、結合帶模糊。處理意見：繼續予以調經防粘方配合養膜膏及養膜煲防止粘連、長養內膜。

2021年3月26日 三 診。LMP：3月15日，復 查D12普通彩超：內膜7mm。根據患者超聲復查結果，內膜較前有明顯好轉，經尤師評估，基本符合取支架條件，繼續按照原方案給藥，需要特別注意月經量的變化。

2021年4月16日 四 診。LMP：4月11日，患 者預計本次月經干凈后復查宮腔鏡取支架，處理上，在加以宮腔粘連1號方7付，處方：人參花10g，金銀花10g，玳玳花10g，三七花10g，雪蓮花10g，百合花10g，術后開始吃，連吃7天。2021年4月22日行宮腔鏡：宮腔粘連分離術+支架取出+球囊放置3天。

2021年5月12日 五 診。LMP：4月11日，經 尤教授評估，患者可以進入試孕階段，處理：①忌食發物、測量基礎體溫；②養膜膏1盒（2次/d，1次1片）；③內炎湯6付（月經D1-6服用，水煎服1劑/d，分兩次溫服），處方：黨參10g，炒白術10g，甘草5g，金銀花10g，連翹10g，板藍根10g，兩面針10g，夏枯草5g，蒲公英10g，紫花地丁10g，佛手10g；④護卵湯10付（接著6付吃），處方：人參花5g，黃芪12g，白術10g，甘草5g，鹽菟絲子10g，石蓮子10g，蓮子10g，桑葚10g，山藥15g，佛手10g，葛根10g，橘葉10g；⑤養膜煲2個（月經第五和第七天吃）；⑥著床煲1（同房后第6天吃）。第一次試孕失敗，按照本法試孕第二次成功，予以安胎方10付（1劑/d，水煎服，分兩次溫服），處方：黨參10g，黃芪10g，白族10g，甘草10g，山藥10g，桑寄生10g，續斷10g，紫蘇梗10g，陳皮10g，蓮須10g，白芍10g，苧麻根10g，桑葉10g，石蓮子10g，墨旱蓮10g，及安胎煲2個（10天服1個），情況穩定，囑禁止四個動作（不登高、不提重物、不急剎車、不疾步快走）、定期復查。

結 語

宮腔粘連是中西醫婦產科臨床常見的多發的疑難病癥，其疑難之處在于反復粘連，并且中西醫尚沒有特效藥物治療[21]。粘連不僅影響內膜、也影響了胚胎的著床。宮腔粘連的治療就是要解決好炎癥、瘢痕、血流供應、粘連分離后內膜接受胚胎的穿入和植入等問題，達到孕育的目的。尤教授提出宮腔粘連的多學科聯合診療（Multiple Disciplinary Team，MDT），并成立IUA-求子聯合診療管理中心（Comprehensive Treatment Management，CTM），試管、手術、中醫藥等團隊達成的共識，為宮腔粘連求子保駕護航，不僅讓IUA患者能懷的上、還要能保的住、生的順、長的大、最重要的還要能再生。