方朝暉基于疏肝健脾法治療肥胖的臨床經(jīng)驗*

周鑫鑫，方朝暉

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

現(xiàn)如今，因生活質(zhì)量提高，人們飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整，肥胖人群占比逐年上升，因肥胖對身體產(chǎn)生的不良影響愈加受到關(guān)注[1]。肥胖是指由于人體內(nèi)的脂肪組織絕對含量增多，尤其是甘油三酯含量增多，或者是脂肪分布異常從而引起的一種疾病狀態(tài)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肥胖是因飲食不節(jié)、運(yùn)動過少等多種因素引起的體內(nèi)膏脂過量蓄積，導(dǎo)致體重超出正常范圍的一種病證，是導(dǎo)致多種其他疾病發(fā)生的基礎(chǔ)[2]。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的記載，肥胖存在三種類型，分別是肥、膏、肉，并且認(rèn)為肥胖的發(fā)生與稟賦異常、飲食失節(jié)、勞逸失度、情志失調(diào)等重要因素密不可分。《素問·通評虛實論》：“肥貴人，則膏粱之疾也。”《素問·奇病論》也曾載道：“必數(shù)食甘美而多肥也。”元代朱震亨曾提到“肥白人多痰濕”，即中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說中的“肥人多濕”，可見大多數(shù)肥胖者的體質(zhì)類型多為痰濕和氣虛[3]。中醫(yī)對肥胖病因的認(rèn)識主要為痰、濕、瘀、虛，肥胖的證型多是痰瘀、濕盛、氣虛等，大多出現(xiàn)氣短、乏力、疲倦等癥狀，體征多為胖大舌、膩苔、滑脈、脈弦等[4]。

方朝暉教授作為安徽省中醫(yī)院內(nèi)分泌科科主任，博士研究生導(dǎo)師，二級教授，中醫(yī)內(nèi)分泌學(xué)學(xué)科帶頭人，從事內(nèi)分泌科臨床與教學(xué)工作30余載，在內(nèi)分泌疾病診治方面有著豐富的臨床經(jīng)驗。本人幸而師承方教授，現(xiàn)將其治療肥胖的經(jīng)驗進(jìn)行整理，總結(jié)如下。

病因病機(jī)

1 飲食失節(jié)，脾胃受損

膏脂的形成與脾有著密不可分的關(guān)系，脾失運(yùn)化則痰脂凝聚[5]。飲食不節(jié)者，常胃熱亢勝，則胃受納腐熟水谷的功能亢進(jìn)。過量進(jìn)食肥甘厚膩之品后，脾之運(yùn)化功能受到阻礙，長此以往，脾胃功能受損。再之，大量水谷不能化生精微物質(zhì)而演變?yōu)楦嘀Ｓ诮?jīng)絡(luò)、皮肉之間，故而形成肥胖。因而，《素問·奇病論》所言“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也”，闡明了引起肥胖的關(guān)鍵因素之一就是飲食失節(jié)。

2 年老體弱，正氣虛衰

《素問·陰陽應(yīng)象大論》記載：“年四十……起居衰也；年五十，體重，耳目不聰明矣。”人體經(jīng)壯年之后，陰升陽降，正氣虛衰，加之起居失宜，肺、脾、腎三臟主水液代謝功能減退，痰濕內(nèi)生。肺、脾、腎生理功能隨年齡增加而愈加衰退，故而體重漸升。

3 先天稟賦，遺傳因素

遺傳因素對于肥胖的發(fā)生有著至關(guān)重要的作用。因此，其發(fā)生具備一定的家族聚集性傾向。人體體質(zhì)即中醫(yī)所說的先天稟賦與遺傳有著密切關(guān)系。中醫(yī)認(rèn)為陽盛體質(zhì)，胃熱亢勝，腐熟水谷功能亢進(jìn)，則食欲過盛。然胃受納水谷過量，則會阻礙脾之運(yùn)化功能，痰濁內(nèi)生，發(fā)為肥胖。

4 缺乏運(yùn)動，痰濕內(nèi)生

動則生陽，靜則生陰。少動者，陰盛陽虛，氣化功能欠佳，津液不化，停為痰濕，化為膏脂，堆積不化而致肥胖。唐代孫思邈《備急千金要方·養(yǎng)性》有云“養(yǎng)性之道，常欲小勞”“飽食即臥，乃生百病”，表明人體健康離不開適當(dāng)?shù)捏w力活動。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肥胖是由脾虛所致，屬痰濕內(nèi)生以致化為膏脂堆積于體內(nèi)為患[6]。其形成原因，不外乎與飲食不節(jié)、過食肥甘、酗酒厚味從而導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能受損有關(guān)。或者因為素體脾胃虛弱、喜坐少動，過量水谷無法正常運(yùn)化成精微物質(zhì)，滯于體內(nèi)導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)行不利，進(jìn)一步引起脾胃升降功能的失常[7]。胃強(qiáng)脾弱者，在上述病因的共同作用下，痰濕化生，瘀血阻滯，氣機(jī)不利，郁而化熱，則引起肥胖及其相應(yīng)的病理變化。

方教授認(rèn)為，肥胖的病位主要在脾胃，肥胖乃本虛標(biāo)實之癥，本為肝郁脾虛，其標(biāo)在于痰濕、瘀血、膏脂。脾氣虛，運(yùn)化轉(zhuǎn)輸水谷無力，無法正常轉(zhuǎn)輸精微物質(zhì)，膏脂及痰濕內(nèi)停留于體內(nèi)。胃火旺盛則食欲過盛，水谷精微進(jìn)食過多，則轉(zhuǎn)化成痰濕膏脂，停于肌肉之中。脾腎陽氣虛衰，水液蒸騰氣化減弱，水濕停聚。此外，肝氣旺盛則氣滯，脾氣虛則會引起血瘀痰凝，均會造成肥胖的產(chǎn)生。

治療方法

1 中藥治療

《證治要訣》曾有記載：“荷葉服之，令人瘦劣，欲容體瘦以示人者良。”現(xiàn)代研究證實[8-18]，如荷葉、澤瀉、豬苓、茯苓、玉竹、地黃、山楂、防己、赤小豆、薏苡仁、決明子、柴胡、菊花、茵陳、大黃、蘆薈、女貞子、墨旱蓮、蒼術(shù)、夏枯草、丹參、番瀉葉、冬瓜皮、車前子、芒硝、火麻仁等中藥皆具備一定的調(diào)節(jié)血脂降低體重作用。方教授認(rèn)為，在對于肥胖患者的治療過程中，應(yīng)辨證論治，辨明其屬氣郁、痰濕或是瘀血為患，根據(jù)中藥藥性功效靈活運(yùn)用。

2 飲食運(yùn)動療法

對于肥胖患者來說，控制飲食及加強(qiáng)運(yùn)動鍛煉也是必不可少的。飲食方面，少量或者不進(jìn)食肥甘厚味、辛香刺激等高熱量食物，盡量食用清淡、低鹽、低脂之品。此外，堅持長期規(guī)律運(yùn)動，以慢跑、快走、游泳、羽毛球等有氧運(yùn)動為主。方教授認(rèn)為，運(yùn)動只有在配合飲食控制的條件下才能取得良好效果，必須同步進(jìn)行。

病案舉隅

患者，男，33歲，行政職員。2021年3月10日初診。

病史：3年前因工作壓力大而暴飲暴食，近3年來體重上升25kg，經(jīng)過控制飲食、加強(qiáng)鍛煉等方法后，體重仍持續(xù)上升。刻診：形體肥胖，倦怠乏力，動則汗出，平素情緒急躁易怒，每于進(jìn)食后出現(xiàn)右脅及腹部脹滿不適，超量進(jìn)食，夜寐一般，大便黏滯，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈弦滑。身高185cm，體重125kg，體重指數(shù)為36.52kg/m2。 肝膽胰脾B超提示脂肪肝。生化檢查示甘油三酯2.51mmol/L，總膽固醇7.12mmol/L。

診斷：肥胖癥。

辨證：肝郁脾虛，痰瘀阻滯。

治則：疏肝健脾，化瘀祛濕。

處方：柴胡15g，枳殼15g，赤芍15g，白芍15g，蒼術(shù)15g，白術(shù)15g，桃仁12g，紅花12g，荷葉15g，焦山楂15g，澤瀉12g，豬苓15g，茯苓15g，薏苡仁15g，炙甘草8g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

2021年3月24日二診。患者訴右脅及腹部脹滿減輕，偶感乏力、汗出，情緒較前好轉(zhuǎn)，納寐尚，大便黏滯改善，舌質(zhì)紅，舌苔薄白，脈沉弦。原方加黃芪30g，車前子15g，防己12g，山藥30g。服用方法同前。

2021年4月28日三診。患者訴無明顯不適，乏力、汗出好轉(zhuǎn)，配合有氧運(yùn)動療法體重降至118kg，納寐可，二便正常，舌質(zhì)紅，舌苔薄白，脈弦。原方繼服21劑。配合飲食及運(yùn)動療法，半年后體重降至95kg左右，生化檢查示甘油三酯及總膽固醇均正常。2021年11月隨訪，體重未再上升。

按：患者身高185cm，體重125kg，體重指數(shù)為36.52kg/m2，診斷為肥胖癥。平素情緒急躁易怒，每于進(jìn)食后出現(xiàn)右脅及腹部脹滿不適，食量大，夜寐一般，大便黏滯，舌暗紅苔白膩，脈弦滑。辨證為肝郁脾虛，痰瘀阻滯，宜采用疏肝健脾、化瘀祛濕之法。上方中柴胡、枳殼疏肝理氣，白術(shù)、茯苓、薏苡仁健脾益氣祛濕，佐以蒼術(shù)、澤瀉、豬苓增強(qiáng)利水化濕之力，白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血柔肝，赤芍、桃仁、紅花活血化瘀。焦山楂消食導(dǎo)滯除脹，荷葉健脾升清，升降相對，則精微物質(zhì)得以正常輸布。全方共奏疏肝健脾、化瘀祛濕之功。疏肝即使肝氣條達(dá)暢通，使脾胃運(yùn)化功能得以促進(jìn)。健脾則不僅僅補(bǔ)其之氣，還要調(diào)理脾胃氣機(jī)，脾氣上升，胃氣下降，升降相因，因而水谷精微得以正常輸布。化瘀祛濕則可促使氣血津液得以正常運(yùn)行，使痰濕得以消散。在應(yīng)用中藥治療的同時，還應(yīng)配合飲食控制以及運(yùn)動鍛煉，以慢跑、快走、游泳、羽毛球等有氧運(yùn)動為主。

結(jié) 語

肥胖有著虛實之分，但總體屬實多虛少，虛實之間還可進(jìn)行轉(zhuǎn)化。胃強(qiáng)脾弱之人，水谷精微進(jìn)食過多，則轉(zhuǎn)化成痰濕膏脂，停于肌肉、經(jīng)絡(luò)之中從而形成肥胖，此乃實證，是大多數(shù)肥胖者的早期階段。如若長期飲食不節(jié)，加之痰濕阻遏，脾胃功能受損，導(dǎo)致脾陽不振、脾氣虛弱，進(jìn)一步導(dǎo)致胃失受納，后天失養(yǎng)，正氣漸而耗竭，則由實證轉(zhuǎn)為虛證。脾虛則運(yùn)化功能減退，痰濕內(nèi)生，濕阻則氣郁，痰生則化瘀，從而導(dǎo)致痰濕、氣郁、瘀血相互作用，正虛與邪實兼夾[19]。

應(yīng)用中醫(yī)藥治療肥胖的歷史源遠(yuǎn)流長，并且取得了良好的成效[20]。方教授認(rèn)為，治療肥胖主要采用疏肝健脾之法，兼以化瘀祛濕。肥胖于初期就進(jìn)行干預(yù)治療，可以獲得滿意療效，但需長期堅持，不然易于再發(fā)。方教授治療肥胖采用中藥治療的同時，還囑患者注意飲食調(diào)節(jié)，合理安排膳食；適當(dāng)運(yùn)動，防止脂肪蓄積；保持情緒穩(wěn)定，避免情緒急躁。方教授臨床工作多年，對于肥胖患者應(yīng)用疏肝健脾之法進(jìn)行治療均取得了良好療效，值得吾輩學(xué)習(xí)。