王昊教授治療乳腺癌術后虛證經驗

王柯菁，王 昊

（1.湖南中醫藥大學研究生院，湖南 長沙 410208；2.湖南省衡陽市中醫醫院腫瘤科，湖南 衡陽 421001）

乳腺癌是當今社會女性常見的一種惡性腫瘤，全世界每年新發的乳腺癌病例數量在女性惡性腫瘤中穩居第一；至2020 年，女性乳腺癌越過肺癌成為全球發病率第一的癌癥，大約有230 萬新發病例（11.7%）；同時也位列全球癌癥相關死亡原因第五，死亡人數約達68.5 萬；不容忽視的是，乳腺癌的新發病例數已在中國位居第四，次于肺癌、結直腸癌和胃癌[1]。目前，乳腺癌的西醫綜合治療方式包括手術、放化療、靶向治療、內分泌治療等，治療后復發率仍較高[2]。對于乳腺癌，常以手術治療為首選治療方式，在對乳腺癌患者進行外科手術治療時，一般采用根治術即可達到良好的治療效果，此外，在手術方式選擇中，可采用常規根治術或者改良根治術，其效果也會存在不同的差異[3]。然而，手術治療雖然可以有效切除病灶，但對患者人體組織結構造成嚴重破壞，此外，術后的下階段治療也會逐漸產生一系列的并發癥，較大影響了患者的生存及生活質量[4]。通過筆者近兩年內跟隨導師坐診的觀察以及對相關文獻的整理，發現中醫藥治療可以有效地改善患者術后生活，減輕術后繼續治療的副作用，并且通過增強患者體質達到了加強患者治療的遠期預后。

筆者導師王昊教授，任衡陽市中醫醫院主任醫師，腫瘤二科科主任、首席醫學專家，湖南中醫藥大學碩士研究生導師，加入眾多腫瘤相關中醫藥專業委員會。王昊教授參與臨床、教學、研究等工作近20 余年，對多種良性、惡性腫瘤的中西醫、微創介入等綜合治療有較深的造詣；筆者現將導師運用中醫藥治療乳腺癌術后虛證的臨床經驗總結介紹如下。

1 辨證論治

王昊教授以臨床診治經驗為基礎，并參考中華中醫藥學會乳腺病分會專家對乳腺癌中醫辨證內治的共識[5]，總結出氣血不足、氣陰兩虛、肝腎虧損、肝郁脾虛、氣虛血瘀五個乳腺癌術后虛證證型。

1.1 氣血不足證

此證臨床表現多為：神疲乏力，少氣懶言，語聲低微，自汗，眩暈，心悸，活動后上述癥狀加重，面色淡白或萎黃；舌質淡紅，苔薄白，脈細弱等。筆者跟隨王教授坐診期間發現乳腺癌術后虛證患者多以此型常見。乳腺癌疾病本身病性為本虛標實，實施手術則會進一步耗傷氣血津液，若同時術后繼續予化療、內分泌等治療時未同時改善患者體質，則更容易導致氣血不足癥狀的加重。王昊教授認為因以補氣養血為主，兼養陰、安神、散結，故多于歸脾湯、八珍湯等常用補氣養血方劑基礎上加用茯神寧心、靈芝補氣、柏子仁養心、百合清心，四者皆具有安神功效；同時配伍夏枯草消腫散結，紅景天益氣活血，麥冬養陰生津，陳皮理氣健脾；若患者伴有術后疼痛癥狀，則可隨癥加用如郁金、香附、佛手、川楝子、桂枝、烏藥理氣止痛。

1.2 氣陰兩虛證

此證臨床表現為：神疲乏力，少氣懶言，五心煩熱，口干口苦，潮熱盜汗，大便干結，小便短赤，失眠；舌紅，少苔或無苔，脈細數等。癌毒侵蝕機體，本就耗傷氣陰，行乳腺癌根治術后患者氣血大傷，血少則無以化生陰液；術后若行放化療，放、化療均屬火熱毒邪，也易使人體氣血津液耗損，因此氣陰兩虛證臨床亦多見。王昊教授常以益氣養陰為主要治療原則，輔以清熱潤燥、健脾和胃、生津止渴。因此導師以沙參麥冬湯為基礎方劑，配以黃芪益氣固表、太子參補氣生津、紅景天益氣活血，再加五味子收斂固澀；配伍垂盆草清熱解毒、貓爪草解毒散結，清解余毒；陰虛日久可傷陽，故出現四肢不溫等陽虛癥狀時可少量加用補骨脂、桂枝補氣溫陽；陰虛而致內熱，加用葛根退熱生津、知母滋陰清熱；當出現腰膝酸軟等肝腎陰虛癥狀時亦可合用二至丸益肝腎、補陰血；最后隨癥配伍如陳皮、茯苓等調和脾胃，酸棗仁、合歡皮等改善睡眠。

1.3 肝腎虧損證

此證型臨床多表現為：神疲乏力，腰膝酸軟，眩暈，耳鳴，口燥咽干，兩目干澀；舌紅，苔少，脈細數等，此外易出現月經不調的癥狀，尤其是正在進行內分泌治療的患者。癌病日久，可損及肝腎，且乳腺癌患者多為中老年女性，此類患者多素體肝腎不足，肝腎虧損則會引發沖任失調。對于此證，導師多以六味地黃丸合二至丸為基礎方劑，補血養肝，滋陰益腎；加用當歸、龍眼肉加強補血，再配伍杜仲、牛膝、桑寄生加強補肝腎、強筋骨之效。若有胸脅疼痛者，加用川楝子、郁金行氣止痛；若出現失眠焦慮或眩暈癥狀較重者，可加龍骨、牡蠣重鎮安神；抑或有視物不清者，可配以蟬蛻明目。在術后鞏固期出現月經情況改變者，則視情況加用如菟絲子、香附、川芎等。

1.4 肝郁脾虛證

臨床上，肝郁脾虛證多可見：抑郁或焦慮，胸脅脹痛，胃脘滿悶，口苦，易疲勞，心煩多夢，寐不安，納呆，大便溏稀；舌淡紅或舌邊、尖稍紅，舌體胖大或有齒痕，苔薄白或微黃，脈弦。在乳腺癌的發病因素中，情志因素與發病關系很是密切；且患者需要經歷確診、手術、術后繼續治療，過程中擔心、焦慮的心情對于絕大多數的患者來說都是時刻存在的。情志不舒則肝氣郁結，肝臟疏泄不利；肝氣橫逆犯脾，則脾胃虛弱。此外，術后放化療等繼續治療亦會加重肝臟負荷、損傷脾胃。王昊教授在治療此證時主張使用經典方劑逍遙散，以此為基礎辨證加減。若患者肝氣郁滯癥狀較明顯，出現如：情緒急躁，易怒，抑或喜嘆息，時有胸脅少腹脹滿或竄痛等證，可加郁金、香附、佛手，加強疏肝解郁之效；若脾胃虛弱癥狀較明顯，出現如：面色萎黃，神疲倦怠，食少，脘腹脹滿等證，可加陳皮、黨參、神曲、麥芽，加強健脾益氣之效。

1.5 氣虛血瘀證

臨床上，氣虛血瘀證多表現為：局部疼痛或麻木，包括局部皮膚色澤暗沉，少氣懶言，神疲乏力；舌黯，苔薄白，脈澀。乳腺癌患者在其整個發病、治療、預后過程中可以說是一直伴隨著氣虛，氣虛日久得不到改善，血行無力從而導致血行受阻成瘀。故有“氣滯毒邪為病之因，正虛血瘀為病之漸”一說[6]。對于氣虛血瘀證，王昊教授的主方為桃紅四物湯，以去血瘀為主，輔以行氣養血。若出現自汗出，語聲低微，發熱，勞累后發作或加重，可加用黃芪、升麻等，益氣升清陽；若患者午后或夜晚發熱，口燥咽干，不欲飲水，可加用牡丹皮、秦艽、白薇涼血清熱；若患者肢體腫痛，活動不利，可加郁金、延胡索、丹參活血消腫止痛。此外，對于月經期患者，需視情況將活血化瘀藥物減量。

2 醫案舉隅

患者曾某，女，46 歲，居住于湖南省衡陽市。患者于2016 年發現右側乳房腫塊，未行對癥治療，定期復查。后于2018 年因“發現右乳腫塊2年”在南華大學附屬第二醫院住院治療，查乳腺MRI 提示：1、右乳內上象限及內下象限腫塊，考慮惡性病變可能大，BI-RADS 分級4C 類；2、雙乳多發囊腫，BI-RADS分級2類。排除手術禁忌后，于2018年8月17日行乳腺癌根治術治療，手術順利。病理檢查結果：（右側）乳腺浸潤性導管癌，Ⅱ級別，伴有高級別導管原位癌，浸潤灶大小約3mm。術后行AC-T 聯合化療，治療于2019 年1月結束。其后患者在家休息，定期復查。于2020年6 月1 日因右上肢及右側肩背部疼痛伴感覺異常前來衡陽市中醫醫院腫瘤科門診就診。入院癥見：神疲乏力，右上肢及右側肩背部疼痛伴感覺異常，無紅腫，腰背部時有脹痛，夜間多夢，易醒，納可，小便調，大便偏干，無寒熱。舌黯，苔薄白，脈細澀。既往有“脂肪肝、子宮肌瘤”病史。王昊教授結合患者病史及相關體征辨病證為：氣虛血瘀型乳腺癌，采用行氣活血，扶正抗癌的治法，予桃紅四物湯加減，具體藥物如下：當歸15g，熟地黃15g，川芎15g，桃仁15g，紅花15g，白芍15g，延胡索20g，葛根10g，黃芪15g，柏子仁10g，酸棗仁15g，獼猴桃根20g，貓爪草20g，甘草6g。上方共15劑，日1劑，水煎，分早晚2次溫服。

7月6日二診，患者訴服藥后右上肢及右側肩背部疼痛較前減輕，仍存在感覺異常，夜間睡眠較前改善，精神狀態有所好轉，時有乏力感，二便調，腰背部脹痛明顯。舌淡黯，苔白微厚，脈細澀。王昊教授在原方基礎上去柏子仁，葛根加量為15g，加僵蠶10g，羌活10g，獨活10g。方共15劑，每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。

8月23日三診，患者稍畏寒，偶有咳嗽，無痰，復感肩背部疼痛，右上肢疼痛明顯減輕，有輕微感覺異常，腰背部脹痛較前減輕，精神一般，納寐可，二便調。舌淡黯，苔薄白，脈細。復查乳腺彩超示：1、右乳切除術后改變；2、右側胸壁皮下囊性暗區，考慮囊腫可能；3、左乳多發囊性暗區，擬診BI-RADS 分級2 類；4、雙側鎖骨上未見明顯腫大淋巴結回聲。王昊教授調整用藥，去羌活、獨活，加紫蘇15g，防風15g，桂枝6g。方共7 劑，每日1 劑，水煎，分早晚2 次溫服。之后患者每月堅持于王昊教授門診就診，動態復查，病情穩定，疼痛癥狀控制效果可。

按：本案為乳腺癌術后恢復期患者，該患者施行手術后氣血虧虛，在病程期間未做相關處理，氣虛無力推動血行，血行不暢，羈留成瘀，表現出局部疼痛伴感覺異常，舌黯，脈細澀。原方中熟地黃補血，白芍養血，當歸補血活血，川芎行氣活血，桃仁、紅花活血散瘀，養血活血療效確切。臨床加減：患者氣虛日久，加用黃芪補氣；加用延胡索、葛根助止痛之效；大便偏干，方中桃仁本就有通便之效，加用的柏子仁亦有潤腸之效；夜間睡眠差，以柏子仁、酸棗仁養心安神，改善睡眠；最后添獼猴桃根、貓爪草解毒散結，防治原發腫瘤進展。二診時，患者腰背脹痛明顯，苔白微厚，正值夏日，考慮空調寒氣所致，故加用葛根、羌活、獨活除痹止痛藥物。三診時患者有明顯的外感風寒癥候，故加用紫蘇、防風、桂枝祛風解表散寒藥物。王教授按照本病本虛標實、虛實夾雜的特性，在補虛的同時，行化瘀、止痛、解余毒治療，將“扶正祛邪，標本兼顧”充分體現。

3 小結

乳腺癌最常被中國傳統醫學的稱為“乳巖”，亦名為“石楠翻花”、“乳栗”等，病變與肝脾腎以及沖任密切相關，可粗略歸納為：患者情志不遂而肝氣郁滯，本身飲食失節或肝氣犯脾，導致脾失健運，痰濕內生，從而氣滯痰凝；同時，肝腎不足則沖任失調，血行不暢，氣滯血凝，故幾種因素結合而發為乳巖。乳腺癌患者的根治術治療，尤為耗傷氣血，甚則遷延至臟腑，若長時間沒有得到糾正，即中醫所謂的“失治”，從而容易導致病情加重，或逐漸衍生出一系列的其他癥狀。王昊教授認為西醫治療對于乳腺癌患者術后出現的癥狀有一定的局限性，往往只顧及到單個方面的問題，所以配合中醫治療是很有必要的。教授總結出了針對性的補氣養血、益氣養陰、培補肝腎、疏肝健脾、理氣活血的治療要點，除了必要的固本培元、清解余毒之外，也能夠治療絕大多數的并發癥，有效地改善乳腺癌患者術后的生存及生活品質。