單側雙通道脊柱內鏡技術在治療腰椎管狹窄癥中的應用進展及思考*

陳濤，程子官，張弛

（成都中醫藥大學，四川成都 610075）

腰椎管狹窄癥是脊柱科的常見病、多發病，好發于50歲以上的中老年患者[1]，并隨著年齡增高，發病率也隨之增高，被認為是導致中老年人腰腿痛的第二大病因。目前，臨床上將全椎板切除術公認為是腰椎管狹窄癥治療的“金標準”[2]。雖然傳統的手術方法能更好地暴露和移除腰椎管內的壓迫組織，但切口廣泛暴露、過度牽拉軟組織和破壞骨性結構必然會增加術后腰背疼痛及腰椎不穩的風險。近年來，隨著脊柱內窺鏡手術適應證的擴展及對快速康復需求的上升，臨床對更加靈活和高效的內窺鏡技術的需求增加，單側雙通道內窺鏡技術（unilateral biportal endoscopy,UBE）被逐漸接受并推廣[3]。本文回顧了國內外UBE技術在腰椎管狹窄癥治療中的發展歷程、臨床應用現狀及技術特點，并探討其優勢、局限性和未來發展前景。

1 UBE的發展歷程

隨著內鏡光源進步和放大技術的發展，1996年，De Antoni[4]首次提出了一種稱之為“經椎板腰椎硬膜外內窺鏡”的技術。該技術使用關節鏡系統和器械通過單側雙通道經脊柱后路對椎間盤進行摘除。這種微創操作不僅可在腰椎手術中應用，同時對椎旁肌肉組織達到完全可視化和最小解剖。這一技術的問世也被認為是現階段UBE技術的前身。Osman[5]在1997年報道了使用內窺鏡通道在新鮮尸體上經髂骨入路內鏡治療L5/S1椎間盤和椎間孔的解剖研究，該報道通過研究經髂骨通道的解剖關系評估了該入路的安全性及該技術的可行性。由此可見，De Antoni和Osman兩位學者是現代UBE技術的重要奠基者。Soliman[6-7]分別在2013、2015年，利用UBE沖洗內鏡技術對患者行腰椎管狹窄減壓術，術后隨訪85%以上患者均認為療效滿意，Soliman也成為早期臨床應用UBE技術治療LSS的先驅者。隨后韓國學者們不斷摸索、改進及完善，UBE技術得到廣泛應用于脊柱相關疾病中，并取得較為滿意的臨床療效。2016年，韓國骨科醫生Choi CM和Choi DJ[8]詳細介紹了如何使用單側雙通道脊柱內鏡技術治療腰椎管狹窄癥，并討論了其適應癥和優勢，還特別介紹了如何避免并發癥的技巧。這一報道使越來越多的學者開始學習并應用該項技術，促使其迅猛發展。Heo等［9］于2017年首次提出了單側雙通道內鏡（unilateral biportal endoscopy,UBE）技術概念并將這一技術成功用于腰椎椎體間融合手術。2018年，Ahn JS[10]等首次提出將UBE的椎間孔外入路描述為一種用于經椎間孔減壓和椎間盤切除術的新內窺鏡技術，用以處理椎間孔狹窄或椎間盤突出，進一步補充了UBE技術治療LSS的手術適應癥。隨后UBE技術相關研究相繼增多，UBE技術進入了快速發展時期。目前，我國該技術尚處于起步階段。

2 UBE技術特點

UBE技術是一種將內鏡技術與傳統減壓融為一體治療腰椎椎管狹窄癥的微創化術式。UBE技術通常以目標椎間隙為水平中線，取上下約1cm處，采用兩個長約0.8cm的同側橫切口作為觀察通道和操作通道的入口，并以45°交叉入路插入逐級擴張導管擴張軟組織形成初級通道，兩通道呈“三角關系”相交于最初的靶點位置即頭側椎體的棘突與椎板交界處。內窺鏡和沖洗裝置置于觀察通道內，用于暴露手術野和術中沖洗；射頻刀頭置于操作通道內，用于清潔椎板間隙的表面肌肉及軟組織，充分暴露椎板邊緣、黃韌帶和關節突關節內側緣后，通過咬骨鉗或動力磨鉆等去除椎板上下邊緣的骨質，擴大椎板間隙，游離并咬除黃韌帶，便于進入椎管去除致壓物以達到充分減壓神經和脊髓的效果。

3 UBE技術在LSS中的應用現狀

3.1 單側入路單側減壓UBE單側入路單側減壓在治療腰椎椎管狹窄癥上得到廣泛運用，國內外相關臨床研究報道日益增多。Kim等[11]運用UBE技術治療58例中央型腰椎管狹窄癥患者，通過最小截骨量切除肥厚黃韌帶達到椎管減壓的目的，術后18個月后使用視覺模擬量表、Macnab標準和自我預測的步行距離分析了臨床結果，結果顯示腰痛和腿痛的視覺模擬量表評分分別從7.1降至1.9和從7.9降至1.6。患者術前平均行走距離為（305.8±468.1）m明顯增至（1521.8±1831.1）m，92.4%的患者術后癥狀明顯改善，同時也證實了UBE技術可作為微創治療腰椎管狹窄癥的手術方式。Pao JL[12]等從影像學角度評估了接受UBE技術治療的81名DLSS患者，通過對比術前術后的臨床和影像學數據，結論表明UBE技術可安全有效地對DLSS進行減壓，并對軟組織和小關節破壞最小化，有利于保持脊柱節段的穩定性。谷艷超[13]等記錄分析了行UBE手術治療的腰椎椎管狹窄癥患者31例，患者ⅤAS評分術前為（8.1±1.1）降至（0.5±0.4）分、ODI評分術前為（66.2±12.8）%降至（11.1±2.5）%，術末次隨訪改良MacNab標準評價患者優良率為90%。結果表明UBE技術減壓徹底，能有效為腰椎椎管狹窄癥進行微創減壓。王倩楠[14]等回顧性分析了采用單側雙通道內鏡技術下椎管減壓術治療的13例腰椎管狹窄癥，平均

12.8 個月。末次隨訪時腰痛ⅤAS評分、腿痛ⅤAS評分、ODI指數較術前降低，JOA評分較術前增加，差異有統計學意義（P＜0.05）；按改良MacNab標準評價療效：優8例，良4例，可1例。認為UBE技術下椎管減壓術治療腰椎管狹窄癥具有術野開闊、操作靈活、學習曲線相對平緩等優勢，臨床療效滿意。

3.2 單側入路雙側減壓 于此同時，UBE技術因具有獨立化可操作視野，能自由傾斜越過脊中線到達對側椎管，為雙側椎管探查提供足夠的手術操作空間和良好的近距離觀察視野，可通過單側椎板切開行單側入路雙側椎管減壓[15]。Kim JE[16]等對105例因退行性腰椎疾病而出現神經系統癥狀的患者使用單側椎板切開術后在30°內窺鏡下進行雙側減壓。根據改良Macnab標準、ODI指數、ⅤAS評分對臨床結果進行分析。隨訪結果顯示ODI從術前的67.4±

11.5 提高到術后的22.9±12.4，腿部ⅤAS從7.7±1.5降至2.4±1.3。根據Macnab標準，88%的患者在良好水平上有所改善，臨床效果滿意且沒有出現感染病例。Hwa等[17]報告了58例單節段腰椎管狹窄癥患者采用UBE進行單側椎板切開、雙側減壓的初步研究。平均隨訪13.8個月，58例患者中47例有滿意的結果，術后癥狀改善明顯。作者認為UBE可能是治療退行性腰椎管狹窄癥的一種可供選擇的微創手術。Eun等[18]研究認為UBE對雙側椎間盤減壓具有與顯微椎間盤切除術和單側椎板切開術相似的減壓效果，且切口比管狀椎間盤切除術小。由于受操作難度或手術條件等原因的限制，國內對此減壓方式的臨床運用較少，報道研究尚存在欠缺。UBE具有頭尾兩端雙通道的獨特性，可獲得更大角度、更為清晰的視野，因此對雙側減壓也能取得較好的臨床效果。

4 優勢與不足

4.1 UBE技術治療LSS的優勢UBE技術日益呈現復興之勢，為進一步明確該技術與傳統開放式微創手術及單通道內鏡手術的療效差異，Heo等[19]分別對比研究了三種不同術式治療腰椎管狹窄癥的療效，即顯微鏡下椎管減壓組（33例）、雙通道下椎管減壓組（37例）和單通道內鏡下椎管減壓組（27例），通過比較手術時間、術后并發癥、術前及術后腰腿疼痛ⅤAS評分、ODI指數以及術后椎管擴大面積等來評估手術療效。雙通道手術組在術后椎管面積擴大、保留關節突和術后第1天腰痛ⅤAS評分方面均顯示出優勢，并進一步證實了UBE技術治療腰椎管狹窄癥的有效性及安全性。MinWK[20]等對比評估了89名DLL患者，并將患者分成了雙孔內窺鏡手術組和顯微手術組。使用改良的Macnab標準、Oswestry殘疾指數和視覺模擬量表評估臨床結果。隨訪比較兩種手術前后的X線平片，分析對線的變化。他們認為與顯微手術相比，雙孔內窺鏡手術可能會導致術后背痛更少，并且能縮短早期下床活動及住院時間。在國內近期的對比研究中，庹偉[21]等回顧性分析了腰椎椎管狹窄47例患者，其中UBE治療22例（UBE組），椎間盤鏡技術治療25例（MED組），術后1年回訪UBE治療腰椎管狹窄在術中出血量、術后短期疼痛緩解以及術后住院時間等方面均優于MED組，值得臨床推廣。王彬[22]等認為UBE相較于MES，具有住院時間短、恢復快、手術并發癥發生率低、術后炎癥反應小等優勢，術后12個月隨訪兩者的療效一致。綜上UBE技術至少具有與其他術式相同的臨床療效，且術中出血量少，術后住院時間短，患者術后近期腰背痛較少等。

同時UBE技術還具有以下獨有優勢：①UBE擺脫了內鏡通道的束縛，運用30°內窺鏡可獲得更廣的操作視野，使得其適應癥可覆蓋頸、胸、腰椎的各種退行性疾病；②UBE技術符合傳統脊柱外科開放手術理念及操作習慣，易于操作學習；③其操作工具不受特殊器械限制，傳統器械可使用，學習曲線扁平且具有較高的工作效率；④雙通道技術區別于單通道內鏡，雙通道的內鏡套管和小工作套管的空間間隔可有效防止手術中過度牽引致多裂肌的損傷[23]。

4.2 UBE技術仍存在不足 隨著UBE技術的臨床運用增多，也顯現其不足之處：①在構建雙通道時需雙切口，同時在處理通道腔隙時需使用等離子射頻廣泛剝離周圍軟組織，術后軟組織損傷較大；②術中需要頻繁使用等離子射頻及更大的操作器械，從而增加了對神經及硬脊膜的損傷風險，據文獻報道[24]，UBE術中硬脊膜撕裂發生率較高，約為13.2%；③術后并發癥與其他術式類似，韓國4家醫療中心對797例接受UBE手術患者隨訪1年，10.29%的患者出現術后并發癥，主要與血腫、減壓不完全和硬腦膜撕裂有關[25]；④術后是否存在短期復發，尤其是遠期對脊柱穩定性的影響等情況仍待進一步隨訪研究。

5 總結與展望

5.1 對UBE技術的思考 作者認為，運用UBE技術治療中央管狹窄存在明顯優勢，而在治療單純髓核摘除、椎間孔狹窄及極外側腰椎間盤突出的有效率及安全性還需臨床實踐研究；其次，UBE灌注系統的注水壓力及灌流液的進出速度臨床上未達成統一標準，灌流液對神經脊髓及軟組織是否存在損害還需長期隨訪研究；再次，隨著UBE技術的不斷進步，手術工具的適配性及可操作性應當進一步改進和提升；最后，對于初學者而言，左右手配合操作及入路三角關系的建立具有一定難度，還需要時間學習適應。所以，臨床醫生要用辯證的思維去看待UBE技術的復興，結合自身情況、疾病類型以及市場需求進行學習和推廣。

5.2 UBE技術應用前景 單側雙通道內鏡技術是關節鏡系統在微創脊柱外科中的創新再應用，是對脊柱微創技術的一種補充。據現有研究報告的初步結果和經驗證明，UBE技術為腰椎椎管狹窄癥的治療提供了一條新道路，在明顯減小創傷的情況下，可取得和開放手術相同的手術療效。并且憑借其操作靈活且高效等優勢，能夠很好地彌補其他術式的不足，值得臨床借鑒與嘗試。目前，雖然UBE技術治療腰椎椎管狹窄癥的療效較為確切，但其安全性及中遠期療效尚缺乏高等級證據支持，因而需要進一步評估及驗證。同時更需要廣大的國內外學者來規范其應用，降低手術風險，進一步探索及完善其臨床適應癥，讓UBE技術能夠更健康，更安全，更合理的發展。