從腸道菌群的角度探討推拿防治自閉癥的可能性*

唐佳瑤，林麗莉，2△

（1.福建中醫藥大學，福建福州 350000；2.福建省中醫藥科學院，福建福州 350003）

自閉癥（Autism spectrum disorders,ASD）也稱孤獨癥譜系障礙，是兒童常見的神經系統發育異常疾病，臨床表現為社交障礙、興趣狹隘、行為重復刻板、認知功能障礙等。臨床觀察發現ASD患兒出現便秘、腹瀉、脹氣等胃腸道癥狀概率明顯高于正常兒童，推測胃腸道癥狀可能與ASD 發病有一定關系[1]。胃腸道功能異常與腸道菌群失調有密不可分的聯系，并且眾多研究顯示腸道微生物組成和代謝的改變與ASD 相關。ASD 發病有逐年遞增趨勢，2014 年-2016 年ASD 在美國的患病率約為2.47%[2]，我國目前ASD 的患病率約為1%，大約有200 萬患兒[3]。給患兒家庭帶來較大的精神負擔和經濟壓力，使得該病越來越受醫學界的關注。推拿是中醫的外治法之一，有操作簡單、價格低廉、無副作用的特點，可以調理小兒體質，促進兒童的生長發育，對消化系統疾病有顯著療效，也可以改善自閉癥患兒的臨床癥狀。本文將圍繞推拿療法、自閉癥和腸道菌群三者的相關性展開討論，即從腸道菌群的角度，探討推拿改善自閉癥的胃腸道癥狀等臨床典型癥狀的應用。探討推拿通過調節腸道菌群進而緩解自閉癥的臨床癥狀的可能性，為預防自閉癥及改善自閉癥的癥狀提供新的思路。

1 自閉癥的患病因素

1.1 遺傳因素

目前認為ASD 是一種多基因遺傳病，遺傳因素對ASD 的發病有重要作用。研究表明，單卵雙生共病率約為雙卵雙生的2～3 倍，一般人群中同胞后代共患病幾率是半同胞后代的2 倍多[4]。另有學者通過分析13 個雙生子研究，當ASD 患病率為1%時，得出ASD的遺傳度約為74%[5]。隨著遺傳學技術的發展，對ASD 遺傳因素的研究也日益深入。一項ASD 患兒全基因組關聯研究（ge‐nome-wide association study,GWAS）發現，與健康兒童相比，ASD 患兒的腦部基因表達顯著底下，影響突觸的生成和功能，提示基因轉錄異常和拼接錯誤可能是ASD的發病機制[6]。

1.2 環境因素

單單從遺傳學角度難以解釋ASD 的許多問題，比如ASD 復雜的癥狀表型.近些年越來越多的研究聚焦于外界環境與ASD 之間的關系。妊娠期、圍生期和嬰幼兒期被認為是生長發育的關鍵時期，如果此時暴露于高危環境下，容易導致中樞神經系統疾病的發生。有學者整理文獻發現父母生育年齡、母親妊娠期患病或服藥，早產或剖宮產，嬰幼兒期患病或服用藥物、喂養方式不當、腸道菌群異常、重金屬暴露等多種環境因素暴露與ASD發病有密切聯系[7]

目前普遍認為，ASD 的發病及疾病表現是遺傳因素和環境因素共同作用的結果。遺傳缺陷會減弱機體對環境的抵抗性，進而提高患兒對疾病的易感性[8]。同樣的，環境因素需要通過影響基因的表達致病。研究表明，環境因素可以通過改變Wnt/β-catenin 通路的基因表達，增強Wnt 信號，導致ASD的發生[9]。

2 自閉癥與腸道微生物的關系

2.1 腸道菌群的研究進展

人的腸道中有數萬億重微生物，這些微生物與宿主共生，占腸道重量約1 千克[10]。健康的成年人腸道菌群由四個主要門組成，它們約占細菌總數的90%以上，即擬桿菌，硬毛菌，變形桿菌和放線菌[11]。腸道菌群可能在出生前就通過胎盤定植在子宮內[12]，然后通過分娩進一步發生定植[13]，并且有研究顯示，妊娠期肥胖的孕婦的后代神經發育異常的風險較高[14]。而出生后的眾多因素，比如母乳喂養、抗生素、飲食、壓力等共同決定了腸道菌群的組成和結構，這也與ASD 的患病因素相吻合。腸道菌群可以為宿主提供營養，代謝毒素，調節腸道內分泌細胞，其代謝產物也可以對機體產生影響[15]，并且通過免疫、內分泌和神經系統等途徑與大腦相互影響。其異常改變與多種腦功能異常疾病相關，比如帕金森、阿爾茲海默癥、自閉癥。

2.2 腸道菌群異常與自閉癥密切相關

自閉癥患者多數伴有消化道功能紊亂的癥狀，比如便秘、腹瀉、脹氣等，這些癥狀嚴重影響患兒的日常學習、人際交往和生長發育，其原因多與腸-腦軸功能紊亂有關[1]。腸-腦軸將腸菌和大腦聯系起來，解釋了胃腸功能和腦功能之間的相互作用，因此腸道菌群也作被稱為“第二大腦”。目前已有學者發現，基于腸道微生物的干預措施，包括使用維生素A 補充劑、益生元、益生菌，抗生素或者微生物轉移療法（microbiota transfer thera‐py,MTT）和糞便微生物群移植（fecal microbiota transplantation,FMT），可以改變腸道微生物群和代謝指標，并且改善ASD 患者的行為癥狀和胃腸道癥狀[16]。近幾年也有越來越多的學者從多個角度探究了腸道菌群與自閉癥之間的關系。

2.3 腸道菌群異常與自閉癥密切相關

2.3.1 腸道菌群異常可能是ASD 發病的重要影響因素

孕婦妊娠期的生活習慣和嬰兒的飲食結構、是否使用抗生素等因素都可以影響菌群的定植，并且這些因素與ASD 的發病因素較為一致。三箱社交實驗結果表明，無菌（germ-free,GF）小鼠與正常發育小鼠相比，有類似ASD 樣行為，并且通過喂食脆弱擬桿菌可以逆轉這種行為表現[17-18]。另一方面，如果使用抗生素清除小鼠的腸道微生物，其糖皮質激素受體的mRNA 水平及中樞神經系統（central nervous system,CNS）神經遞質水平也發生改變[19]。當母鼠產前暴露于丙戊酸鈉環境，也會影響子代的菌群結構，使子代產生類似ASD的表現[20]。

2.3.2 ASD患者與一些特定菌群密切相關

正常人的腸道菌群結構較為穩定且有相似性，相對的，ASD 患者或者ASD 患者早期的腸道菌群結構也有一定的特征。有國外學者對6周、1年、2 年和3 年的兒童進行前瞻性研究，發現兒童早期腸道微生物組與社會行為之間存在著潛在關聯[21]。通過采用焦磷酸測序法觀察自閉癥患兒的腸道菌群，發現擬桿菌門、放線菌門在重度自閉癥患兒的體內較多，而脫磷孤菌屬和普通擬桿菌在其糞便中含量較高。目前尚且不能解釋這種情況，但是可以確定腸道菌群的異常代謝與自閉癥有至關重要的聯系[22]。同樣的，有學者發現91.4%的ASD 高風險兒童體內梭狀芽胞桿菌明顯增多，產生大量神經毒素和腸毒素，對其干預可以降低ASD的發病率[23]。

2.3.3 使用微生物療法可以改善腸道菌群以改善ASD癥狀

目前ASD 的治療缺乏特效藥物，而許多臨床試驗證明，多種微生物療法可以通過改善腸道菌群，達到改善ASD 癥狀的目的。伴有胃腸道癥狀的ASD 患兒在經過18 周的微生物轉移療法治療后，VABS-II 和CARS 量表得分良好，并在結束治療8 周后依舊下降了24%[24]。而采用菌群移植治療腸道菌群異常引起的自閉癥，在一定程度上治療效果明顯優于抗生素[25]，表明腸道菌群有一定的自愈力，這可能與機體的免疫力有關。

3 腸道菌群參與自閉癥的神經生物學機制

3.1 腸道菌群與5-TH

5-羥色胺（5-hydroxytrypta‐mine,5-HT）是一種重要的神經遞質，對調節動物的行為和情緒有重要作用。大約30%的ASD 患者有5-HT 的神經吸收異常的情況[26]，5-HT 轉運體基因變異小鼠也出現類似ASD 的表現和腸道菌群失調等腸道功能異常的情況[27]。另有學者觀察因腸道通透性增大而導致有ASD 行為的大鼠，其海馬、下丘腦和紋狀體內的5-HT 含量與正常對照組相比明顯降低[28]，表明腸道菌群可以影響5-HT，進而導致ASD 表現。已有的研究表明5-HT 的不同受體在大鼠內側前額葉、海馬和杏仁核等腦區中表達情況并不相同[29]，但是腸道菌群能否特異性地影響特定腦區中的5-HT受體表達，并且這種影響是否能改善自閉癥患者的臨床癥狀，或者這種影響是否與某個菌種有關，需要更多的實驗研究。

3.2 腸道菌群與CNS

腸道微生物可以通過腸-腦軸調節CNS 的功能，其代謝產生的神經活性化合物，能通過副交感神經抑制中樞神經元[30]，可以也通過產生或調控去甲腎上腺素、多巴胺等遞質的含量，進而影響中樞系統[31]。丁酸是腸道菌群的重要代謝產物之一，研究發現丁酸可以影響大腦額葉皮質中抑制/興奮基因的轉錄，并改善ASD 動物的異常行為[32]，在臨床中也發現ASD 患兒腸道中分泌丁酸的細菌比例較對照組低[33]。除此之外，腸道菌群可以調控下丘腦-垂體-腎上腺軸（Hypothalam‐ic-Pituitary-Adrenal Axis,HPA axis）和色氨酸代謝，這也可能與自閉癥的發病有關[34]。

4 推拿治理自閉癥的可能性

4.1 推拿對腸道菌群的影響

小兒推拿療法是傳統中醫治療的一種，通過操作手法刺激患兒體表穴位，起到保健和治病的雙重功效。其中捏脊療法具有培元氣、調陰陽、和臟腑的作用[35]。捏脊療法可以升高上呼吸道感染發熱患兒腸道中的雙歧桿菌數量，降低桿菌數量，并且與西藥的治療結果相似[36]。并且可以促進過敏體質兒童腸道益生菌的定植，升高其B/W及B+/W 值[37]。其他推拿療法也可以有效促進正常菌群的生長，調節微生態平衡，恢復腸道微生態環境，改善患兒體征[38]。虛實辨證推拿療法與蒙脫石散口服治療組相比，可顯著提高小兒急性非細菌感染性腹瀉治療的總有效率，并且對乳酸桿菌、大腸桿菌、雙歧桿菌等菌群有一定影響[39]。另有學者通過摩腹捏脊手法調節腸道菌群失調，恢復脾主升清的功能，調節消化系統[40]。而振腹推拿可正向調節非胰島素依賴性糖尿病大鼠腸道菌群結構，增強腸道屏障功能、調節腸道穩態，減輕機體炎癥反應[41]。

腦腸肽作為腸腦軸重要的組成部分，與腸道菌群的狀態也有密切聯系。有學者通過觀察便秘大鼠，發現推拿療法可以有效緩解便秘，調節血漿中SP、VIP、NOS和結腸中5-HT受體的水平。并且臨床研究結果表示，腹部推拿可以降低患者血清中P 物質、腦啡肽的含量，影響中樞神經系統，改善患者失眠的癥狀[42]。并且廣泛性焦慮癥的患者經推拿治療后，血清5-HT 含量顯著降低，胃腸道癥狀和焦慮情況明顯改善[43]。提示推拿可以多方面改善腸道內環境，恢復腸道正常功能，維持腸道菌群的平衡。

4.2 推拿改善自閉癥患兒腦功能和臨床癥狀的研究

推拿可以將機體感受的刺激通過傳入神經進入中樞，借由早期神經網絡的適應性“剪修”特性，在適度的刺激下，可發揮預防、糾正異常神經發育的作用[44]。0-2歲是大腦發育最快的階段，具有極強的可塑性和代償能力，此時的腦容易受外界因素的影響，例如正常嬰兒在早期接受捏脊療法可以有效地促進嬰兒發育商（Developmental quotient,DQ）的發展[45]。相對應的，嬰兒時期的腦發育障礙也尚且處于初級階段，相應的功能障礙表現并不明顯，盡早地對嬰兒腦進行干預，可以促進神經細胞的更新換代，促進腦的代償功能，減輕中樞神經系統受損程度。臨床研究表明推拿聯合輔助療法可以有效地改善腦功能障礙疾病前期狀態的患兒的運動功能，并且對2～6 個月的患兒效果更為顯著[46]。

推拿療法作為一種簡便、有效的治療方式，其對治療自閉癥的臨床研究也日益增多。以補脾經和補腎經為主推拿手法可以顯著提高自閉癥患兒的治療有效率[47]。一些臨床試驗也顯示推拿聯合其他療法優于單獨使用其他療法[48-50]。國外的研究表明推拿可能通過增強副交感神經活動，減少患兒的刻板行為，強化其社交能力，并改善睡眠情況[51]。并且臨床試驗表明推拿療法可以顯著提高自閉癥患兒的社交、認知及溝通能力[52]。另有研究表示經推拿治療的自閉癥患兒的CARS和ABC 計分較治療前降低[53]，說明推拿在一定程度上可以改善孤獨癥譜系障礙患兒的臨床癥狀。

5 展望

目前對ASD 的研究大多聚焦于認知能力、語言交流和運動能力等方面的改善，但是胃腸道功能異常也是ASD 患者的主要臨床癥狀之一，對患者及其家屬都造成了極大困擾。目前的研究表明改善胃腸道功能的療法對ASD 的行為異常也有治療作用，提示胃腸道異常可能不僅僅是ASD的癥狀，其與ASD 的發病可能有密切關系。這也為神經發育異常疾病的治療和發病機制研究提供了新思路。其中腸道菌群是胃腸道功能的重要影響因素之一，諸多研究表明腸道菌群異常與ASD 癥狀存在一致性。腸道菌群又被稱為“第二大腦”，其可以通過調控5-HT 和CNS 等神經生物學途徑影響神經發育。因此可以從腸道菌群異常導致腦功能異常的角度，探討推拿療法對ASD的早期預防和早期治療的可能性。基于皮-腦軸的理論，推拿療法可以通過刺激皮膚，進而影響中樞神經系統，起到治療腦功能異常疾病的效果。臨床發現，推拿療法能改善自閉癥的臨床癥狀，并且對消化系統疾病的治療效果明顯，可以調節腸道菌群。故推測推拿療法可能是通過調節腸道菌群，進而影響神經發育，改善自閉癥臨床癥狀。并且由于ASD 缺乏明確的診斷指標，使該病發現的比較晚，大多患兒錯過最佳治療時期。而推拿療法對多種腦功能異常疾病有預防和治療作用，并且在停止治療后仍舊有療效[54]，適合作為自閉癥的早期預防和早期干預手段。

但是目前有關推拿調節腸道菌群的臨床試驗和動物實驗研究較少，大多停留在推拿能否改善消化道功能及腸道菌群，對于其具體的作用機制知之甚少。對于腸道菌群和腦功能之間存在相互作用的研究也比較寬泛，較少進行深入探究，比如腸道微生物的不同菌屬、不同腦區、不同神經遞質之間是否有特異性聯系。

因此，日后對于ASD 的發病或治療的研究，基于腸-腦軸的理論，應用推拿療法安全、無副作用、可以促進兒童生長發育的特點，發揮對自閉癥患兒的治療優勢，從腸道菌群的角度探究推拿治療ASD 癥狀的神經生物學機制，為今后預防及治療ASD提供新的思路。