腦卒中后認知障礙的現(xiàn)代康復(fù)治療進展*

楊強玲，俞文駿，張紫馨，李 攀，呂奇瑋，胡志俊

（1.上海市徐匯區(qū)田林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200233；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院康復(fù)科，上海 200032）

腦卒中后認知障礙（post-stroke cognitive impairment,PSCⅠ）是指在卒中事件后出現(xiàn)并持續(xù)到6個月時仍存在的以認知損害為特征的臨床綜合征[1]，以執(zhí)行功能障礙、記憶障礙、注意障礙、定向力障礙、失語等為主要表現(xiàn)。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國每年有超過200萬的新發(fā)腦卒中病例[2]。據(jù)報道，卒中后1 個月內(nèi)PSCⅠ發(fā)生率較高，卒中患者發(fā)生認知障礙的風(fēng)險是無卒中者的7.2 倍[3]。隨著我國人口老齡化,卒中及卒中后認知障礙的發(fā)病率也在逐年增高。認知功能不僅影響腦卒中患者生活質(zhì)量、功能預(yù)后，也與再發(fā)卒中密切相關(guān)[4]。卒中后認知障礙給患者、家庭、社會均帶來沉重的負擔(dān)，已成為嚴(yán)重的公共健康問題，因此加強對其的干預(yù)和研究極具現(xiàn)實意義。PSCⅠ的臨床康復(fù)療法主要包括中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)治療及現(xiàn)代康復(fù)治療。中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)療法主要有中草藥、針灸、傳統(tǒng)運動功法等干預(yù)手段，現(xiàn)代康復(fù)治療主要包括運動療法、作業(yè)治療、物理因子治療、新型康復(fù)治療技術(shù)等療法。本文就PSCⅠ的現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)研究進展進行論述。

1 運動療法

運動干預(yù)是由專業(yè)人員針對患者的具體情況實施有計劃、有目的鍛煉活動，以維持或增強患者身體功能，延緩認知障礙的發(fā)展[5]。PSCⅠ的運動療法主要包括有氧運動、抗阻力運動。研究顯示有氧運動可有效提升認知障礙患者的神經(jīng)可塑性，改善病理損傷相關(guān)腦區(qū)的結(jié)構(gòu)和功能，達到提升患者認知表現(xiàn)、延緩病理進展的目的[6]。有學(xué)者對不同強度的有氧運動改善認知功能的效果進行了研究。Swatridge K[7]觀察了中等強度有氧運動對9 名腦卒中后遺癥期患者認知控制的急性影響。研究結(jié)果顯示，相比較于靜息狀態(tài)，運動40 分鐘的腦電圖顯示P300 在Fz 點的振幅更大，運動20 分鐘的腦電圖表現(xiàn)為P300 潛伏期縮短。提示有氧運動可改善運動后20-40 分鐘的認知控制和注意力的皮質(zhì)進程。Tang A[8]的研究發(fā)現(xiàn)6 個月的高或低強度運動對改善認知功能，特別是執(zhí)行功能沒有效果。Oberlin LE[9]進行的一項薈萃分析顯示相對于單一的有氧運動或者抗阻力運動，腦卒中患者進行兩者的組合鍛煉可以產(chǎn)生最大的認知收益，即使在腦卒中后遺癥期也有輕到中度的治療效果。

2 作業(yè)治療

2.1 計算機輔助認知功能訓(xùn)練 隨著計算機技術(shù)的發(fā)展，計算機輔助技術(shù)與認知康復(fù)領(lǐng)域的結(jié)合越來越密切，近年來新興的計算機輔助訓(xùn)練技術(shù)被廣泛應(yīng)用于卒中后認知康復(fù)領(lǐng)域。雷幸幸[10]的研究發(fā)現(xiàn)與常規(guī)計算機輔助認知訓(xùn)練相比較,基于PASS理論設(shè)計的計算機輔助認知訓(xùn)練可更有效改善PSCⅠ患者的認知功能,對視知覺、空間知覺、思維操作和視運動組織的改善更明顯。意大利墨西拿市神經(jīng)科學(xué)研究所的研究數(shù)據(jù)表明使用Erica 軟件進行計算機認知訓(xùn)練是促進卒中后認知恢復(fù)的一種有效方法[11]。

2.2 感覺統(tǒng)合訓(xùn)練 感覺統(tǒng)合是機體通過不同的感覺通路（視覺、聽覺、味覺、嗅覺、觸覺、前庭覺和本體覺等）從環(huán)境中獲得信息并將其輸入大腦，大腦進行加工處理，并做出適應(yīng)性反應(yīng)的能力。趙瑩[12]運用感覺統(tǒng)合訓(xùn)練治療50 例卒中后輕度認知障礙患者，觀察該療法對其認知功能及生活自理能力的影響。該訓(xùn)練共包括院內(nèi)訓(xùn)練2 周，居家訓(xùn)練6 個月。干預(yù)后患者MoCA 總分、視空間、命名、語言、抽象、記憶得分、日常生活自理能力（ADL）總分、大便、小便、如廁、進食、穿衣、洗澡得分均明顯提高，證實感統(tǒng)訓(xùn)練能夠提高卒中后輕度認知障礙患者的認知功能和生活自理能力。鮑月紅[13]的研究提示配偶參與式注意力、言語聽覺反饋訓(xùn)練方案可顯著促進腦卒中病人認知功能康復(fù),改善神經(jīng)心理癥狀，具有較高的應(yīng)用價值。

3 物理因子治療

3.1 非侵入性腦刺激 經(jīng)顱磁刺激和經(jīng)顱直流電刺激是目前最流行的兩種非侵入性腦刺激技術(shù)，它們利用在大腦中產(chǎn)生的非侵入性電場，持久的增強參與認知過程的關(guān)鍵大腦區(qū)域的興奮性和活動性[14]。目前報道的研究中刺激參數(shù)（如刺激部位、刺激時間、電流強度、刺激次數(shù)等）不盡一致，研究樣本量都偏小，尚需開展大樣本量的研究不斷優(yōu)化治療方案。

3.1.1 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS）rTMS 是指將磁信號以重復(fù)的形式作用于皮質(zhì)上，通過產(chǎn)生興奮性突觸后電位總和，使神經(jīng)元的興奮性發(fā)生長期改變的新的神經(jīng)電生理技術(shù)，目前rTMS 在卒中后執(zhí)行功能、記憶功能、語言能力及視空間能力的康復(fù)應(yīng)用中均取得了較為積極的療效[15]。根據(jù)頻率不同，rTMS 分為高頻（＞1 Hz）和低頻磁刺激（≤1 Hz），高頻磁刺激可以提高大腦皮層的興奮性，低頻磁刺激的作用與之相反[16]。全雪梅[17]的研究發(fā)現(xiàn)低頻、高頻rTMS 均可明顯改善腦卒中患者認知障礙，二者療效相當(dāng)。Choung JS[18]的研究提示高頻刺激（20Hz）比低頻刺激（1Hz）更有效，并認為相應(yīng)的機制為rTMS可激活多巴胺能，促進多巴胺受體4 基因和神經(jīng)源性蛋白表達。Tsai PY[19]的研究結(jié)果顯示5 Hz rTMS 對腦卒中后整體認知、注意力和記憶功能方面的認知障礙均有效，對注意力的影響更為明顯，有助于減緩認知能力的下降過程。Hong J[20]的研究結(jié)果表明高頻rTMS 可以顯著改善短暫性大腦中動脈閉塞(tMCAO)模型大鼠的神經(jīng)和認知功能，其機制可能與調(diào)控海馬突觸可塑性和功能基因Calb2、Zic1、Kcnk9、Grin3a等相關(guān)。

3.1.2 經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation,tDCS）tDCS 由一個恒定電流刺激器、兩個電極片和輸出裝置組成，通過放置在頭皮的電極片，以恒定、低強度直流電（1～2 mA）作用于大腦皮質(zhì)，產(chǎn)生去極化或超極化現(xiàn)象，從而改變大腦皮質(zhì)的興奮性[21]。陽極電刺激對大腦皮層具有興奮作用，陰極電刺激對大腦皮層具有抑制作用[22]。研究表明tDCS 通過極性的特殊方式調(diào)節(jié)腦血流量，陽極電刺激可以擴張血管，增加血流速度，改善微循環(huán)，減輕免疫反應(yīng)和炎性反應(yīng)，從而減少腦梗死區(qū)神經(jīng)元的再灌注損傷，促進腦卒中病人功能的恢復(fù)，還可通過調(diào)節(jié)大腦神經(jīng)元模式、神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生、代謝物濃度從而促進大腦活動，產(chǎn)生相應(yīng)的作用，具有非常大的神經(jīng)康復(fù)潛力[21]。Shaker HA[23]的臨床研究顯示,tDCS可從注意力集中、圖形記憶、邏輯推理、反應(yīng)行為等方面改善認知功能，是一種安全有效的神經(jīng)康復(fù)方式。曾雅琴[24]的研究證實tDCS陽性刺激卒中后血管性癡呆患者左側(cè)背外側(cè)前額葉，有助于提升其定向、動作運用、思維操作、注意力及專注力，一定程度上改善認知功能。艾一楠[25]觀察不同治療時機的tDCS對PSCⅠ患者認知功能和日常生活自理能力的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)tDCS 聯(lián)合認知康復(fù)訓(xùn)練能夠更好地改善PSCⅠ患者的工作記憶等認知功能以及日常生活自理能力，其效果可以維持到治療結(jié)束后1 個月，tDCS 治療與認知康復(fù)訓(xùn)練同時進行可能比tDCS 與認知康復(fù)訓(xùn)練分開進行更有優(yōu)勢。

3.2 周圍神經(jīng)電刺激 在周圍神經(jīng)電刺激治療技術(shù)中正中神經(jīng)電刺激是一項常用的技術(shù)，由于正中神經(jīng)在中樞支配區(qū)域占有較大面積，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的外周門戶，因此作用在正中神經(jīng)的電刺激信號可在大腦皮層得到大范圍的投射，從而產(chǎn)生明顯的治療作用，在昏迷促醒上有明顯優(yōu)勢[26]。荊靜[27]在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上采用右正中神經(jīng)電刺激治療了15例PSCⅠ患者。治療6周后,患者MMSE評分在時間定向、地點定向、言語即刻記憶、注意力和計算能力、短程記憶方面較治療前有明顯改善,蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分在視空間/執(zhí)行能力、注意力、語言、定向力及記憶方面亦有明顯改善。證實了正中神經(jīng)電刺激治療可輔助改善PSCⅠ患者的認知水平，治療過程中腦前額氧合血紅蛋白濃度升高,該部位神經(jīng)活動可能發(fā)生變化。

3.3 神經(jīng)電生理刺激 神經(jīng)電生理刺激是根據(jù)大腦皮層的功能性定位，在頭皮上劃出相應(yīng)的刺激區(qū)進行針灸與電刺激，可透過其大腦皮層刺激反射治療其所支配的器官與部位[28]。李曉杰[28]運用神經(jīng)電生理刺激頭部頂區(qū)和頂前區(qū)治療了80例腦卒中患者，并觀察了該療法對脊髓運動神經(jīng)元的影響。治療14 天后患者的認知障礙、焦慮抑郁情緒、雙下肢無力，步態(tài)不穩(wěn)均得到了改善，脊髓運動神經(jīng)評分、腦電誘發(fā)電位波幅都顯著高于治療前。證實電生理刺激在腦卒中患者的應(yīng)用能促進恢復(fù)脊髓運動神經(jīng)元功能，改善腦電活動功能，提高認知功能。

3.4 腦電生物反饋 腦電生物反饋可通過記錄個體腦電活動并如實反饋腦電活動信息了解自身的心理生理狀態(tài)，并以自我意識來調(diào)控大腦相關(guān)皮層的神經(jīng)活動、新陳代謝，已被廣泛用于治療多種神經(jīng)疾病相關(guān)的認知功能缺損[29]。一些腦卒中患者在接受腦電生物反饋治療后，在注意力、記憶力、專注力、閱讀和語言流暢性等認知方面有了些許改善[30]。Kober SE[31]的研究發(fā)現(xiàn)基于Alpha 的神經(jīng)反饋訓(xùn)練不僅對記憶功能的改善有積極作用，并且可使腦電異常活動的卒中患者的大腦皮層正常化。Nan W[32]對卒中3年以上通過傳統(tǒng)療法無法得到改善的認知功能障礙患者進行腦電反饋治療也取得了較好的效果。

3.5 高壓氧治療 高壓氧療法是通過高壓氧艙將病人置于高于一個大氣壓的環(huán)境中，吸收純氧或者高濃度氧對某些疾病進行治療的方法。來自動物研究和小型臨床試驗的證據(jù)表明，高壓氧治療可改善缺氧/缺血性腦損傷，誘導(dǎo)腦血管生成，從而改善認知能力[33]。陸珍輝[34]研究了腦梗死急性期高壓氧治療對卒中后認知功能的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腦梗死急性期高壓氧治療對病后6 個月的轉(zhuǎn)歸影響不大，但能顯著降低卒中后認知功能障礙的發(fā)病率，提高視空間/執(zhí)行功能與記憶力。國外一項回顧性研究顯示，卒中患者進行高壓氧治療應(yīng)基于功能評估和基線認知評分，而與卒中類型、病變部位無關(guān)，對卒中時間大于3個月的慢性期患者高壓氧治療仍然可誘導(dǎo)其認知功能的顯著改善[35]。

4 新型康復(fù)治療技術(shù)

4.1 虛擬現(xiàn)實技術(shù)（Ⅴirtual reality,ⅤR）虛擬現(xiàn)實技術(shù)是一種新興的實用技術(shù)，它利用計算機生成一種模擬環(huán)境，使用戶沉浸到該環(huán)境中，已被證明可以提高患者對中風(fēng)康復(fù)的滿意度[36]。Maggio MG[37]的研究結(jié)果表明，許多神經(jīng)系統(tǒng)患者在應(yīng)用虛擬現(xiàn)實技術(shù)后執(zhí)行能力、視覺空間能力、演講、注意力和記憶技能等多項認知功能明顯改善。通過新型ⅤR 工具的康復(fù)可以有效地改善神經(jīng)系統(tǒng)患者的預(yù)后，增強患者的積極性和參與性，從而獲得更好的治療反應(yīng)。特別是虛擬現(xiàn)實可以增強傳統(tǒng)療法的效果，減少總住院時間。來自西班牙的Maier M 使用基于虛擬現(xiàn)實技術(shù)的自適應(yīng)性認知訓(xùn)練對病程大于6個月的慢性腦卒中患者進行治療，結(jié)果證實該認知訓(xùn)練系統(tǒng)對患者的注意力、空間意識及抑郁情緒均有積極影響[38]。

4.2 遠程康復(fù) 遠程康復(fù)是在綜合運用通信技術(shù)、遠程感知技術(shù)、遠程控制技術(shù)、計算機技術(shù)的基礎(chǔ)上實現(xiàn)跨越地區(qū)的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，為偏遠地區(qū)或者不方便在醫(yī)院接受康復(fù)治療的患者提供了便利。Rintala A[39]對13項隨機對照研究進行系統(tǒng)回顧和薈萃分析，結(jié)果表明對于卒中后身體功能障礙的治療，基于物理干預(yù)的遠程康復(fù)與傳統(tǒng)的治療方法具有相似的治療效果。2018 年國外的一項系統(tǒng)綜述為遠程康復(fù)的有效性提供了依據(jù)，該研究表明與傳統(tǒng)面對面治療相比，遠程康復(fù)干預(yù)對運動障礙、高級皮層功能障礙和情緒障礙有更好或同等的有益效果[40]。目前國內(nèi)遠程康復(fù)開展較少，陳靜[41]以門診治療作為對照，觀察遠程康復(fù)遠程家庭康復(fù)對腦卒中偏癱患者運動和認知以及平衡能力的影響，22例腦卒中患者在家中通過遠程診療系統(tǒng)在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下進行運動療法和神經(jīng)肌肉電刺激治療，研究結(jié)果證實遠程家庭康復(fù)可顯著改善腦卒中患者的運動和認知以及平衡能力,且其療效與門診康復(fù)的療效相近。

4.3 康復(fù)機器人 隨著人工智能的發(fā)展和應(yīng)用，機器人輔助康復(fù)技術(shù)逐漸興起，明顯降低了醫(yī)務(wù)工作者的勞動強度，極大的提高了工作效率。機器人治療在運動恢復(fù)方面顯示了其有效性[42]，但其在認知恢復(fù)方面的有效性尚未得到充分的研究，Aprile Ⅰ[43]對此展開探索性研究。該研究納入51 例卒中認知障礙患者進行運動及認知訓(xùn)練，使用的康復(fù)設(shè)備由上肢康復(fù)機器人（Motore、Amadeo、Diego）以及傳感設(shè)備（Pablo）組成。治療后對選定的認知量表進行評估，發(fā)現(xiàn)患者所有納入研究的認知領(lǐng)域都得到改善，這項研究表明，機器人技術(shù)可以在治療過程中結(jié)合運動和認知訓(xùn)練，從而取得更好的康復(fù)效果。

5 存在問題及展望

通過對相關(guān)文獻的總結(jié)歸納，發(fā)現(xiàn)目前的研究尚存在以下問題：（1）目前國內(nèi)外臨床研究多為小樣本的臨床試驗，研究方案質(zhì)量參差不齊，缺乏高質(zhì)量、多中心、大樣本的隨機對照研究，多項薈萃分析對上述療法的有效性提出質(zhì)疑，考慮與樣本量偏小有關(guān)。（2）目前PSCⅠ的治療越來越趨向于多種療法的綜合治療，而聯(lián)合治療不一定帶來最好的治療效果，也要考慮到患者的治療成本也隨之增加，而不同組合的治療方案之間的療效比較研究較少，因此需加強相關(guān)研究，不斷優(yōu)化治療方案，減少治療成本，建立合理有效的臨床路徑。（3）新興的康復(fù)技術(shù)如虛擬現(xiàn)實技術(shù)、康復(fù)機器人具有良好的發(fā)展前景，但就目前來看成本較高，不適合基層衛(wèi)生機構(gòu)大規(guī)模推廣使用，因此需要不斷探索成本低廉、行之有效的適宜技術(shù)。（4）相關(guān)治療機制的基礎(chǔ)研究也亟待開展，為PSCⅠ的臨床治療提供新的治療方向。(5)中醫(yī)藥治療（如中藥湯劑、針灸、傳統(tǒng)功法）具有“簡、便、廉、驗”的獨特優(yōu)勢，在PSCⅠ治療中發(fā)揮了重要作用，因此應(yīng)加強中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)與現(xiàn)代康復(fù)的結(jié)合，以爭取更好的治療效果。

目前越來越多的人關(guān)注到腦卒中后認知障礙，相信隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，相關(guān)研究的不斷深入，干預(yù)手段會越來越多樣化，而PSCⅠ的治療方案也會不斷優(yōu)化，為PSCⅠ患者帶來新的希望。