基于中醫調神理論淺析推拿的心理調節與干預作用*

崔卓，師寧寧

（1.甘肅中醫藥大學，甘肅蘭州 730000；2.甘肅省中醫院，甘肅蘭州 730000）

隨著現代生物-心理-社會人文醫學模式的興起，身心療法的需要在現代社會變得愈來愈盛，包含著心理因素的治療方法更能帶來協調健康的身心關系。推拿作為“最接近人類本能的醫療”，本就具有治愈傷痛，撫慰身心的作用，《圣濟總錄》也指出推拿的要義在于“開達抑遏”，并將“百節通利，邪氣得瀉”作為理想的推拿治療效果。而除了應用于形體傷患，具有開利百節，通利經絡之效外，推拿還更包含了對心理層面的調節意義，具有疏利氣機，宣泄郁結之效，是一種調“神”與治“形”兼顧的身心互動療法。

1 中醫治神理論概述

中醫自古強調治神的重要性，《素問·寶命全形論》曰“一曰治神，二曰知養身”；《靈樞·九針十二原》也說“粗守形，上守神”。中醫學治療疾病的同時往往都伴隨著對“神”的調治，治神成為中醫學一大重要的診療思維和理論特色。由于“神”的概念在中醫學中具有極其豐富的內涵，而隨著古今不同醫家對“神”內涵的不同研究和解讀，使得治神既成為中醫學重要的理論組成部分，又具備了深刻的治療學內涵。邱鴻鐘[1]等從中醫理論原創時代的語用環境進行考察，認為中醫之“神”主要是指意識的意向性。中醫之“心”既指所在大腦的神明之心，又指胸腔內主導血液循環的心臟，意識之心和胸腔內之心臟又聯系密切。嚴菁興[2]等認為“神”的功能分屬于五臟，形成以“五臟”為代表的五個功能系統，五臟藏神理論與神志疾病之間存在著密切的聯系，以此理論作為依據，探討包括失眠癥在內的神志類疾病的診斷、治療等實際應用成為中醫神志病學的治療特色。張俊龍[3]等通過整理現代腦病、神經病學的中醫學辨證論治的研究成果，得出中醫學的神與現代醫學的腦、神經系統之間存在某些交叉關聯。并認為從臨床實踐角度揭示中醫學的神、五臟、腦之間的生理、病理聯系，診斷、治療機制，是科學詮釋中醫學神的正確可行途徑。卞立群[4]等認為治神應當著眼于人體正常代謝途徑的穩態。可從體、用、標，代謝方式，寒熱關系，升降關系及特異性癥狀等方面綜合考察，采取措施以恢復人體正常代謝功能。李甲民[5]等提出基于中醫五神理論的針刺調神理論體系，認為神通過經絡的氣血運行、溝通聯系、感應傳導和氣化調節作用來實現生命過程。劉歡[6]等立足于中國傳統文化的“中和”思想，認為治神作為治愈疾病的核心環節，當以“和”為要，陰陽和，氣血和，情志和，醫患和，而后方能達到“神和”的理想狀態。

2 推拿的治神作用

2.1 經絡系統與五臟之神

中醫認為五臟各藏其神，《素問·宣明五氣》曰“心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、腎藏志，是謂五藏所藏。”神、魂、魄、意、志等五神揭示了人從初級到高級、由感性到理性的認知思維過程，概括了人的思維、意念、情感、精神、行為等心理意識性活動，具有認知心理學內涵[7]。滕晶[8]等將中醫心理紊亂狀態歸納為“驚悸不安狀態”“郁悶不舒狀態”“煩躁焦慮狀態”“思慮過度狀態”“精神萎靡狀態”五種心理紊亂狀態，與“五神”理論相完善。經絡系統與五臟之神在生理和病理上存在諸多聯系，李甲民[9]等認為生理上而言，經絡系統是五神游行出入的重要通道，五神特定功能的發揮也是通過經絡系統的氣血運行、溝通聯系、感應傳導和氣化調節作用而得以體現的。而《素問·血氣形志》和《靈樞·百病始生》則均提到了五神逆亂，情志失調對機體經絡系統帶來的病理性影響：“形樂志樂，病生于內……形苦志樂，病生于筋。”“外中于寒，若內傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六俞不通，溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”

“久病必傷神”，事實上，當五神出現病理性紊亂時，負面心理狀態長期積累，情志久郁不舒，則五臟氣機逆亂，失去升降出入的協調平衡功能，導致氣亂竄經，氣、血、津、液淤滯不運，從而出現一系列相應經絡堵塞并表現于外的軀體性癥狀，如經絡循行路線的經絡阻滯不通引起局部皮膚狀態及局部經筋肌肉組織等形態結構的改變等，這些經絡的外在征象一般也是導致疼痛頑痹的根源[10]。而推拿療法就是從本質上作用于經絡腧穴系統的中醫外治療法，尤其傳統經穴推拿十分講究“循經絡，推穴道”的說法，強調手指施力，以指代針，點按操作。其調五神作用的發揮一定程度上也有賴于其對經絡系統的調治和疏通，這對治療精神心理行為性疾病具有重要意義。

2.2 推拿治神與得氣

得氣與治神是針刺和推拿治療過程中的兩個重要方面，中醫學的“神”概念具有廣泛的代表含義，其狹義內涵指人的全部精神和意識活動，與精神心理類表現息息相關，而推拿“得氣”的實質則是一種骨正筋柔的平衡性功能狀態[11]。這兩者在臨床上并非相互獨立而存在，而是有著緊密的聯系。①治神是得氣療效出現的重要影響因素。古籍言“神與氣相隨，不可分離。氣為神之使，神為氣之用”，影響得氣的因素諸多，但治神對于針刺或推拿得氣效果的影響最為直觀和明顯。張智龍[12]等基于石學敏院士御神思想而提出“（針刺）得氣為神應，神應而有效”“夫行針者，貴在得神取氣，神應而有效”等系列治神以得氣的學術思想。田翠翠[13]等提出“神應”的中醫專業詞匯來判斷得氣標準和臨床療效，并認為得氣與治神同樣具有效應屬性和表現屬性，“神應”是伴隨體內得氣表現于外的征象，治神與得氣的外在表現形式和表現部位等同，臨床上常有“神不應，氣不贏”的說法。②得氣感的出現也相對包含著“神”的良性改變。這種對“神”的正向調治作用在臨床上往往對疾病治愈有極大幫助，尤其對于一些軟組織損傷的急性痛痹之癥的治療，一些“調神”的相關操作，更能在心理層面給予患者安慰，加速經絡氣血的運行，從而使其得氣快捷，快速恢復筋骨功能狀態。比如要求推拿者姿勢恰當，步態穩健，雙腳抓地，力從地起，沉肩、垂肘、懸腕，保持上肢力量和充沛的精力狀態，盡量使用柔性手法，力道以持久緩透為最佳。同時在神態上要做到神情專注、精神內斂，最終達到形神合一的狀態[14]。一方面，醫者調整己“神”，用心體會手下肌肉經筋的硬度、緊張度等外在征象的改變，并調攝病家之“神”，辨察其心理精神狀態的變化，感知“推而氣至”之象[15]。另一方面，對于病人，可以通過推拿操作中的氣功導引、言語誘導以及行為暗示等支持性心理治療產生一種身心互動，調暢其“形”且調養其神。

《素問·調經論》曰：“按摩勿視，出針視之，曰我將深之，適人必革，精氣自伏，邪氣自亂”便是強調心理調適手段在治療中發揮的重要作用。治神理論體現于推拿辨證施治的全過程，表明了病人的心理精神狀態（神）與臨床療效（得氣）之間互相影響，這啟示我們，推拿臨證施治時須得準確辨證察神，適宜手法操作，盡量將精神因素對疾病治療的正性作用最大化[16]。

3 關于推拿病患的心理行為問題

一般認為，推拿脫胎于武術功法，長于治療“筋出槽，骨錯縫”等形傷痛痹之癥，具有“重形”的治療屬性，推拿療法的適應癥也大多是各種皮肉筋骨及肢體關節等長期勞損所導致的慢性疼痛性疾病。此類常見的“推拿病”本就具有病程長，慢性疼痛，肢體運動不利，自理能力下降、長期影響生活質量的特點，也更容易帶來抑郁焦慮等心理情緒方面的不良影響。例如推拿常見病下腰痛患者除其原發病外，大多都合并有抑郁焦慮等不良心理狀態，并且這種不良心理狀態會持續相當長的時間，這種由生理到心理上的病情變化往往在治療中容易被忽視[17]。一方面，疼痛患者在心理上本就多思多慮，過度關注自身，另一方面，長期慢性病痛對患者帶來的生理痛苦久而久之會演變為不良的心理問題，病人極易產生負性情緒[18]。而推拿在標可治皮肉筋骨“外疾”，在本能調臟腑氣血“內患”，不僅在局部能舒解鎮痛，也能通過中樞調控緩解壓力、穩定不良心理情緒，具有撫慰支持、鎮靜催眠、行為暗示、反饋調節、行為矯正、軀體放松等多方面的綜合心理治療作用[19]。

因此從這個意義而言，推拿療法的適應癥和其治療屬性就決定了其本質是一種“形神兩醫”的身心互動療法，臨床上推拿治療時須要注意涵蓋患者的心理訴求，做到身心同時施治。

4 推拿的治療屬性帶來的心理撫慰

推拿對心理的調節作用本質上是通過外治的方法而發揮的，但推拿與其他外治法又有治療模式和治療方法上的本質不同，即很少有一種外治療法是通過醫患直接身體接觸且不借助任何外來器具的治療模式和方法而發揮其功效的，這種特定的治療模式實際上包含了心理學上治療性撫摸（therapeutic touch，TT）的參與作用。而當我們撇去各類醫學理論不談時，不管是中醫推拿還是西式整脊按摩，他們心理調節的物質基礎都是神經生物反射系統，都通過給予手法刺激并直接接觸體表來激發局部治療效應，并作為良性信息經神經反射傳至高級中樞，激發整體治療效應，此過程中患者情緒、認知能力和疼痛耐受性會發生變化，實際上就是相應的心理調整[20]。而這本質上都可以看做是一種治療性撫摸方法（TT），正如Tall FD.A[21]等所認為的那樣，撫摸療法實際就是一種按手療法，并結合不同的醫學理論，對患者實施撫觸、按摩、穴位按壓等技巧性的撫觸，其理論核心是醫患直接接觸和能量互換。Thomas Linda S[22]等發現觸摸在減輕壓力，促進放松方面具有顯效，能顯著降低住院鐮狀細胞病患者的焦慮、壓力和痛苦。而傳統推拿作為一種中醫臟腑經絡理論為指導的外治手段，也是通過外源性的直接接觸刺激來引起病人的物理以及生物變化，從而有效改善患者的精神心理狀態。原理都是將一種治療性撫摸（TT）作為良性刺激信號傳送到大腦，由大腦向身體的各個部分發出指令，減少病人的疼痛感[23]。

從心理學的角度看，醫患之間皮膚接觸帶來的心理上的愉悅感也是治療性撫摸療法（TT）的重要關聯環節。呂中茜[24]等認為皮膚上存在完整的“神經-內分泌-免疫調節網絡”（NEI），結合中醫的“十二皮部”理論來看，皮膚不僅是經脈功能反映于體表和絡脈之氣散布之所在，而且還是機體重要的調節系統，起到類似大腦植物神經系統對身心的綜合調控作用。推拿“內治”的機理，就與皮膚的這些功能有關。推拿療法通過觸壓覺感受器，以機械的力學刺激作用于皮膚，作用于皮膚的“神經-內分泌-免疫調節網絡”和十二經脈的十二皮部等經絡運行之處，由此對機體的神經系統、內分泌系統和免疫系統功能進行調節，從而對身心都起到治療與調節作用。樊云[25]等認為皮膚撫觸在小兒推拿中尤其具有獨特意義。于小兒而言，皮膚不僅是人體的觸覺器官、也是情感器官和社會器官，對皮膚的良性撫觸相比各種推拿手法于小兒更具治療意義，不僅可以調節小兒臟腑、氣血、經絡，而且對小兒心理具有良好的干預、調節與治療作用。

5 推拿自身所包含的心理作用因素

5.1 形體“鎮痛”與心理“喜按”

《內經》言“諸痛癢瘡皆屬于心”、“心在志為喜”，患處“喜揉喜按”既是慢性虛性疼痛的顯著特點，也是傷痛患者的普遍心理。美國的David Borsook[26]等人研究顯示，疼痛和愉悅經常刺激著大腦中同樣的部位，推測可能存在著一個評價疼痛刺激和愉悅刺激的共享的神經體系。Smith Kyle[27]等研究表明，大腦內有關愉悅的熱點在受到刺激時產生的回環通路與疼痛抑制通路重合，形成“共同通路”，鎮痛感和歡愉感或同時受聯動性影響，任何包含鎮痛的治療方法都有著愉悅精神情緒等心理系統的作用。郭光昕[28]等認為推拿是一種舒適的外治療法，可以使患者“不知其所苦”。推拿調節疼痛情緒的腦機制與激發特定腦核團及功能網絡密切相關，某種程度上，推拿治“形”之傷痛，即是調“神”之愉悅。另有研究發現,“以痛為輸”推拿法操作患者痛處能同時激活疼痛回路和愉悅回路的腦區，為推拿臨床中慢性痛患者“喜按”的原因提供了腦機制研究證據，也提示了推拿鎮痛作用可能含有愉悅腦區參與疼痛信號的整合有關[29]。李征宇[30]等觀察按揉左側委中穴前后5例腰椎間盤突出癥患者腦功能區的激活和抑制情況。結果發現在腦功能核磁共振圖像上表現為左前扣帶回信號降低（P＜0.05），左、右下丘腦、左側伏隔核及杏仁核信號升高（P＜0.01），表明疼痛回路和愉悅回路同時受到了聯動性影響。

5.2 柔性手法與心理干預

《醫宗金鑒·正骨心法要旨》提出了施用推拿手法時務必要“法之所施，使患者不知其苦”，要不僅能解除患者的原受病痛之苦，更要避免因施加手法不當而造成患者治療性的痛苦，盡力帶給患者精神狀態上舒緩歡愉的良性體驗。手法是推拿的核心要素，推拿心理治療作用的發揮應以柔性手法撫摩為主。明代張介賓就曾指出使用重刺激手法的弊端，“妄用剛強手法，極力困人，開人關節，走人元氣”而致“強者致弱，弱者不起，非惟不能去病而適以增害”。張氏之說甚有見地，臨床上類似扳法和整復正骨等強硬粗暴的手法的使用往往造成嚴重后果，不僅不能解除患者的原受病痛之苦，更造成患者的治療性痛楚反應，帶給患者精神上的沉重負擔和治療畏懼心理。

而柔性手法能夠帶來人體皮膚所感受到的良性物理刺激和最佳舒適度，相比一些強硬粗暴的重刺激手法，患者心理接納程度和治療依從性更高，柔和舒適的手法撫摩，可給患者帶來心理上的愉悅感，進而放松肌肉，疏通經絡，緩解疼痛及緊張狀態[31]。國外一項研究發現，以輕柔的推拿手法在相對安靜的環境內對患者進行操作，可以有效的將患者的心理維持在良好的狀態，實現對大腦下行抑制系統的刺激，進而減少致痛物質的分泌，達到緩解疼痛、催眠鎮靜的效果[32]。李江山[33]等使用以循按、循揉、循推、循捏、叩點等輕淺柔和性手法為主的全經推拿對亞健康狀態甲襞微循環及心理進行干預，結果發現除了亞健康狀態患者的甲襞微循環各項指標有良性改變外，SCL-90自評量表中軀體化、強迫、抑郁、焦慮、恐怖及偏執6個因子也表現出了顯著差異（P＜0.01）敵對因子癥狀亦有顯著性差異（P＜0.05），說明全經柔性推拿可以通過對全身肌肉的放松來緩解心理緊張，降低焦慮與抑郁情緒，有效分散對負性情緒與行為的關注。Holliday-Welsh等采用瑞典式按摩法中的一種輕撫法用以干預老年癡呆患者的5項激越行為，具體做法包括專業術者雙手涂抹乳液潤滑，減少摩擦，以輕中度力量在患者頭部、肩部和雙手的皮膚表面持續進行滑動按摩，整體操作過程盡量保持輕柔性，結果顯示，患者接受輕撫按摩干預后，5項激越行為中的徘徊、語言性攻擊行為、身體攻擊行為和拒絕治療行為等其中4項均得到顯著改善（P＜0.01），患者心理上具有安全性和放松感[34]。

5.3 推拿成癮與心理依賴

推拿對心理的調節作用之一就是推拿過程中能產生一種心理上的欣快愉悅感，臨床也常見慢病疼痛的推拿治療中，多數患者會表現出“喜揉喜按”的情感傾向，出現要求對某個部位進行較長時間刺激的訴求[35]。這種愉悅感使被推拿者產生一種心理依賴性，這種依賴性也被稱為“推拿成癮”。樊云[36]等研究發現推拿治療可減少患者病變關節滑液內PGE1和PGE2的含量，刺激腦干和腦垂體釋放β-內腓肽和腦腓肽，發揮局部性和中樞性效應，達到止痛效果。如果體內β-內腓肽和腦腓肽的濃度長期維持在較高水平，人體就會對它產生“愉悅”的心理依賴性。這種心理“愉悅”感類似于輕微“戒斷”現象的臨床癥狀。張磊[37]等認為推拿鎮痛的心理性機制可能是推拿激活了腦內的愉悅環路與鎮痛環路，降低了致痛性神經遞質和提高了抑痛性神經遞質，阻滯了疼痛信號的傳導，從而產生心理上的舒適感，但這種舒適感需要依靠推拿治療維持，隨著推拿治療次數的增加，心理依賴感逐漸增強。

因此可見，推拿具有有生理上止痛和心理上使人愉悅兩大作用，而生理依賴性（鎮痛）是心理依賴性（愉悅）的基礎和條件，而心理依賴性（愉悅）則是生理依賴性（鎮痛）的表現和發展。

6 小結

當今社會身心疾病愈加復雜，往往很難從單一的生物醫學模式去理解和看待人的一系列認知行為，而隨著生物-心理-社會人文醫學模式的興起，身心療法的需要在現代社會愈來愈盛，包含著心理因素并帶有人文關懷的安全、健康的非藥物自然療法更能帶來協調的健康身心關系。而作為一種人類原始的無意識的自我醫療活動，推拿本就是一種包含心理治療因素的中醫外治療法，在諸多身心疾病中發揮著恰當適宜的作用，有著療“形傷”之疾而愈“神亂”之病的獨特優勢，尤其對形病引發神病的復合性身心疾病頗有顯效。傳統的推拿療法以傳統臟腑經絡理論為應用指導，發揮內外共治，身心同調之效。近年來，諸多學者開始嘗試在現代神經生物學和醫學心理學等交叉學科背景下對推拿療法的心理治療作用進行多角度，微觀化和具體化的闡明，使得這一古老的東方之術在復雜的身心疾病方面既具臨床實用性，又具理論創新性，從而為臨床施治提供了廣闊思路。