穴位注射治療哮喘的臨床療效及機制研究

王文超，王亞軍，趙錦濤，趙彬凱

（甘肅中醫藥大學針灸推拿學院，甘肅蘭州 730000）

哮喘（bronchial asthma）的發作是由中性粒細胞、嗜酸粒細胞、T 淋巴細胞等以及細胞的成分參與的慢性氣道疾病[1]，屬于中醫“哮病”“喘證”的范疇[2]。哮喘是全世界兒童和成人最常見的呼吸系統疾病之一，各國哮喘患病率從1%～30%不等，趨勢呈逐年上升[3-4]。目前，發病機制尚未完全闡明，但普遍認為和氣道的高反應、阻塞、過敏及炎癥因素有關，臨床缺乏特效治療藥物[5-6]。而穴位注射（acupoint injection）具有療效綜合、操作方便、無副作用等特點。穴位注射綜合穴藥效應，總體療效優于其他給藥途徑，并且藥物的持續刺激可以延長和增加穴位的療效[7-8]。此文從單純穴位注射和穴位注射聯合治療的取穴、用藥及其他療法對比探究穴位注射治療支氣管哮喘的機制和取穴規律。

1 哮喘的發病機制

哮喘的發作是一個復雜的過程，一般認為機體對于粉塵、動物毛發、冷空氣“過敏原”反應過激而導致的高敏變態反應，其基本病理變化主要在氣道中的各級支氣管，臨床多表現為持續性的氣道受阻、反復咳嗽及胸悶不適等。在急性哮喘發病期中，機體攝入過敏源后，由淋巴T細胞接受抗原后分化而來的Th2 和Th17 細胞釋放出IL-5、IL-4、IL13等細胞因子作用于淋巴B 細胞，合成大量細胞因子IgE，從而介導誘發支氣管炎癥；這樣多種類的炎癥細胞、炎性介質和細胞因子的共同交互，直接或間接導致受累氣道上皮損傷，激活免疫細胞的同時調動大量細胞參與受損部位的修復，二者的同步反復發作造成氣道重構，最終導致氣道高反應（AHR）呼吸氣流受限，進而出現呼吸困難等癥狀[9]。此外，哮喘的發作還受各級支氣管的神經-受體調節；故臨床中對于哮喘可以提供遠離過敏源、控制炎癥反應、防止氣道重構、增強機體免疫等多種治療方案。

2 單純穴位注射療法

穴位注射（acupoint injection）又稱“水針”，以中醫腧穴理論為導向，采用現代臨床醫學注射技術，在特定的腧穴注射一定量的液體藥物，以預防和治療疾病的方法。穴位注射結合了針灸對人體氣機的調節和藥物的功能及對穴位的特殊作用，有同時完成、治療綜合的優點，對臨床特定的疾病有明顯療效。

哮喘無法完全治愈，但能通過使用藥物控制以改善患者癥狀。隨著近年來對表現遺傳學研究的深入，人們開始有意識地在多種疾病治療中干預并調控其功能來達到預期效果。周晨[10]等采用喘可治穴位注射慢性持續期支氣管哮喘患者。治療取用雙側足三里，強調穴藥結合模式與機體遺傳機制建立聯系，通過影響DNA甲基化遺傳表現控制炎癥反應，認為穴位注射可控制炎癥反應以治療哮喘。張舒[11]等采用喘可治注射雙側足三里聯合西藥治療哮喘-慢阻肺重疊患者。在表現遺傳學的基礎上推測驗證了喘可治穴位注射可在細胞分子水平通過影響組蛋白去乙酰酶2來調節患者的肺通氣狀態。此外，哮喘的臨床治療中，還可通過提高機體細胞及體液免疫水平的方式控制氣道炎癥。王濤[12]等采用卡介多糖核酸注射液穴位注射的方法治療支氣管哮喘的患者。治療取用雙側肺俞，以藥物對免疫系統的正向調控即增強免疫應答效果為主，以腧穴的遠治作用為輔，認為穴位注射療效優于常規給藥途徑。周彥峰[13]等采用卡介多糖核酸注射液治療支氣管哮喘的患者。取穴：雙側肺腧，治療總有效率95.45%；對比穴位注射與肌肉注射兩種不同給藥方式，比較治療前后肺功能指標，更直觀的以量化數據水平突出了穴位注射給藥的優勢。

3 穴位注射聯合針灸特色治療

3.1 穴位注射聯合艾灸

艾灸屬于針灸療法中的灸法，其治療具有溫、通、補、散等多種作用。有研究表明，艾灸所產生的紅外輻射波能刺激并激活機體局部的皮膚免疫、調控內分泌及神經系統；其中，艾灸對于治療局部的組胺調控，可以有效控制組胺對呼吸系統上皮細胞屏障功能的抑制，以此控制炎性反應；艾灸還能通過影響神經系統即局部皮膚神經肽如VIP、SP 等的表達達到緩解哮喘癥狀的目的，而艾絨點燃的能量也可促進穴位周圍組織產生大量ATP，為細胞代謝及免疫提供能量[14-15]。王凱[16]等采用黃芪注射液及鹿茸精注射液穴位注射聯合艾條灸的方法治療50 例支氣管哮喘緩解期患者。方案以治本扶正為主，取穴在足三里、肺俞基礎上增用脾俞、腎俞及關元，認為哮病之“伏痰”不僅使肺金受制，脾土及腎水亦為受累之臟，故取穴本“培土生金”、“金水互生”之意以達到補肺健脾益腎以祛邪的目的。李君[17]等采用魚腥草注射液穴位注射聯合鋪灸的方法治療50 例咳嗽變異性哮喘患者。穴位注射取穴：雙側定喘、雙側足三里及雙側豐隆；治療后總有效率98.0%，認為穴位注射聯合鋪灸可明顯增強臨床療效，改善肺功能指標，促進哮喘的恢復。

3.2 穴位注射聯合拔罐

拔罐，為臨床常用的中醫特色外治療法，具有舒經活血、疏散風寒等作用，能豐腠理，調臟腑，使正氣通達全身，且有相關研究表明，拔罐療法具有抗過敏、調節機體免疫系統作用[18]。具體可表現為降低IgE 抗體水平，抑制嗜酸粒細胞增值及分化以減輕炎性反應，耿立梅[19]在此理論基礎上采用穴位注射聯合拔罐的方法治療支氣管哮喘慢性持續期患者。穴位均取：肺俞、膈俞、腎俞、定喘及大椎，留罐督脈取振陽氣、調氣血之意；認為現穴位注射聯合拔罐治療可以抑制氣道炎性反應，調節免疫因子，有效緩解臨床癥狀，治療效果優于西藥常規療法。馬嘉瑾[20]等通過拔罐后注射卡介多糖核酸注射液的方法治療支氣管哮喘患者，常規取穴基礎上增用天突、膻中穴，3個療程后對比總有效率100%，認為聯合療法能通調全身臟腑營衛，固護正氣，優于單純穴位注射療法。

3.3 穴位注射聯合穴位敷貼

穴位敷貼，是以經絡腧穴學和中醫基礎理論為依據，在特定的穴位上敷貼藥物，以達到治療效果方法。大量臨床實驗證明穴位敷貼可使藥物通過透皮吸收直接興奮β 受體,激活腺苷酸環化酶（CAMP）,使CAMP 增多,提高CAMP/CGMP 的比值,從而擴張支氣管,達到平喘效果[21]。黃立娜[22]認為喘證久病及腎，故治療中側重取用溫腎助陽的敷貼藥物，這類藥物能改善內分泌系統中下丘腦-垂體-腎上腺皮質性腺軸功能，從而緩解哮喘癥狀，提高生存質量。張煒[23]等將哮喘歸屬“冬病”并且從“天人合一”的整體觀念思想，選擇“冬日”以應時治療。治療取用雙側足三里，對比治療前后肺功能指標，認為穴位注射聯合穴位敷貼療效肯定，臨床值得借鑒。

3.4 穴位注射聯合按摩

推拿作為一種古老的中醫外治法應用于醫學的各個領域及分支，其中推拿手法中的點按、彈撥可以很好的起到“以指代針”的穴位刺激作用。并且有相關臨床實驗表明，哮喘的治療過程中，推拿可以通過升高外周血管巨噬細胞Toll 受體中介導免疫且與炎癥發作相關的TLR1、TLR2和TLR4 表達的方式達到改善哮喘臨床癥狀的目的[24]。陳頌然[25]等人治療強調腧穴平調氣血的作用，認為“氣血和則病可痊”，辯證的取用膻中以理肺、天突以降逆、膏肓以補虛，發現穴位注射基礎上的推拿能緩解老年人呼吸系統退行性改變而導致的呼吸受限狀態。董麗萍[26]等采用卡介多糖核酸注射液穴位注射聯合按摩的方法治療46例緩解期老年支氣管哮喘患者。治療總有效率95.65%，認為穴位注射聯合按摩可有效改善肺功能，臨床控制較好，多數患者治療后無呼吸道癥狀且可持續1年以上。

3.5 穴位注射聯合穴位埋線

穴位埋線是臨床常用的中醫外治方法，近年來，在呼吸道疾患的治療中也顯示出了獨特的優勢。有研究表明，穴位埋線在阻止氣道病理學改變方面有肯定的療效，其通過影響轉化生長因子β-1 蛋白的表達減少AHR 中氣道的組織充血、降低平滑肌厚度等的方式來拮抗哮喘中氣道重構的病理變化[27]。宋素艷[28]等在治療過程中不僅利用穴位埋線長期刺激腧穴達到扶脾益腎的目的，還聯合醋酸曲安奈德注射液穴位注射彌補了埋線起效緩慢的不足。治療后總有效率97.6%，認為聯合治療可有效緩解癥狀，還可以消除患者長期使用激素類藥物的毒副作用。

4 取穴用藥規律及機制

4.1 取穴規律

在納入本文的多治療方案中，穴位注射取穴多選用雙側足三里、肺俞及定喘穴，且其頻率由高到低依次為足三里、肺俞穴、定喘穴。足三里是陽明胃經下合穴，位于犢鼻下3 寸，脛骨前1 指處，足三里功能扶正健體，生發胃氣，并且胃經五行屬土，土為金母，脾胃化生氣血營衛也可助肺抵御外邪以復其宣降功能。針刺足三里可以增高周圍神經末梢興奮性、提高局部毛細血管的微循環灌注，以增加淋巴管血運，激活免疫系統，調節機體特異性免疫功能，改善發作期應激狀態。肺俞穴屬背俞穴，而背俞穴位于后正中線上，脊柱椎體棘突旁開1.5 寸，其位置接近五臟、功能貫通氣血。其不僅與相關臟腑具有相對特異性，且在分布上與神經細胞節前纖維部位鄰近，藥物的持續作用可以刺激人體內分泌-免疫系統網，肺動脈及支氣管的神經和免疫系統存在交互，可動態調節呼吸運動，達到治療目的[29]。定喘穴定位在第7 頸椎棘突下旁開0.5 寸，第4 胸椎交感干接收到棘突旁近星狀神經節的沖動電信號，支配肺動脈分支至肺叢使支氣管擴張，改善哮喘呼吸狀態。

4.2 用藥規律

藥物多為喘可治注射液及卡介多糖核酸注射液，其中喘可治有顯著的促進腎上腺皮質激素的作用，通過下丘腦-垂體-腎上腺皮質激素內分泌通道調節機體免疫功能[30]。且有動物實驗表明，藥液中的有效成分可以延長氣道黏膜感受器接受刺激后的咳嗽潛伏期，達到減少咳嗽癥狀的目的；而卡介苗多糖核酸是一種多糖核酸，不僅可通過激活免疫系統，調節外周血及免疫器官中CD+4、CD+4/CD+8的成熟分化過程，提高CD+4、CD+4/CD+8水平，糾正免疫失衡，而且可以使肥大細胞處于相對“安靜”即減少炎性介質如組胺、PAF 等的分泌，同時產生能與IgE 競爭抗原的物質阻斷這種高敏反應，達到平喘止咳效果[31]。其他藥物如黃芪注射液中，主要成分黃芪多糖對參與機體免疫干擾素有調節作用，并可在細胞DNA復制環節改善免疫細胞代謝，最終強化機體免疫系統達到治療效果[32]。

5 討論

作為一種全身變態反應性疾病，支氣管哮喘是免疫系統紊亂而導致的呼吸道功能失衡狀態。在中醫中，“哮喘”歸屬痰飲病之“伏飲”證，以“痰”為“夙根”，大多初實后虛。治療當以“扶正”以防止發作，“攻邪”以緩解癥狀為主。在哮喘患病率逐年上升的大趨勢下，臨床更需要有效的治療方案。西醫治療多采用糖皮質激素類、茶堿類或β受體激動劑治療，近期療效較好，但不利于長久控制，病情易復發，且增加了不良反應的風險[33]。

對比刺激皮膚及皮下組織，穴位附近的血管、神經及免疫細胞可作為機體神經化學末梢或生物學制動點，特定穴位給藥的方式使得針、藥、穴能夠以高速率的通路發揮綜合療效，其本質可以被認為是一種有效的神經反射療法，對比肌肉注射的血管-體循環-肝臟-血液循環-病灶通路具有顯著的優勢。故取穴中強健要穴足三里與經外奇穴定喘及背俞穴也成為了此理論基礎上的最佳選擇。而穴位注射的穴藥結合的模式，在持續刺激穴位、良性調整機體生理的前提下還可以克服部分藥物的副作用。但對比相關文獻，單純穴位注射的治療大多僅重視藥物在細胞分子水平的藥理影響，忽視腧穴的作用，而穴位注射聯合中醫特色治療則以整體觀念為指導，五行臧象為基礎，治療辯證取穴，同時觀察并肯定治療過程中穴藥對免疫系統及內分泌系統等的調節作用，具有更加充分的理論依據和肯定的療效。

目前，現有研究從單一的藥物選擇、不同治療取穴、不同的注射方法到聯合中醫特色治療如隔藥餅灸、拔罐、鋪灸、穴位敷貼、推拿等的治療方法層出不窮，不僅可有效避免診療模式化，還具有療效準確綜合、不良反應少、安全性高等優點。但現有研究也存在不足：①缺少RCT 研究，不能為穴位注射治療哮喘提供強有力的證據；②樣本量太小，研究的說服力不足；③缺少穴位注射治療哮喘機理研究。今后應該開展大樣本、多中心、規范的RCT 研究；開展動物實驗研究，為其應用提供科學依據。