劉芳教授從濕熱論治小兒便秘驗案舉隅

富 佳，劉 芳

（1.遼寧中醫藥大學，遼寧沈陽 110031；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧沈陽 110031）

小兒便秘一般是指排便間隔時間在兩天以上，且大便干結難解，或者排便次數正常，但排便艱難的癥狀。究其原因[1]主要是幼兒飲食結構不合理、食物營養成分不均衡、排便生活習慣不良、精神心理因素、遺傳疾病因素等造成特發性便秘因素。如今便秘逐漸成為現代人們一種常見疾病，多發慢性疾病[2]，且在嬰幼兒時期便秘發生比例逐年程度增加[3]，使便秘成為兒科臨床的重點疾病，或多種疾病的常見伴發癥狀。若不對其進行及時有效的治療，可影響其胃腸道功能，甚至影響智力發育[4]。

1 小兒便秘成因淺析

小兒便秘成因復雜，古代文獻《素問靈蘭秘典》有云：“水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大腸”，《素問六節藏象論》又云:“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉廩之本，營之居也，名曰器，能化糟粕，轉味而出入者”，說明小兒功能性便秘病位在腸，但與五臟六腑的功能關系密切。《素問》也提到：“魄門亦為五臟使”。小兒臟腑嬌嫩，衛外不固，很容易受到外部環境影響導致臟腑功能失調而引發各種疾病，其中與外界聯系更緊密的肺胃首當其沖，而肺與大腸相表里，易引邪下移大腸；小兒脾常不足，而脾胃主飲食物的消化吸收，更與大便的排出息息相關。史紀教授[5]認為小兒便秘與肺關系密切，在臨床治療中常采用“提壺揭蓋”法，應用金銀花、連翹、梔子等以清肺熱為主治療小兒便秘；王曉鳴教授[6]認為小兒便秘往往是以脾虛為本，而食積、津虧共為標，因此常以枳術丸加減，主要用運脾導滯法治療小兒便秘，佐以消食、滋陰；陳華教授[7]以補虛潤腸為基本治法，認為本虛腸燥是小兒便秘的基本病機，因而常予火麻仁、郁李仁、瓜蔞子、萊菔子以潤腸滑腸，玄參養陰生津；原曉風教授[8]認為小兒便秘的發生中食積內熱是根本原因，選用清熱導滯湯加減以消食導滯，清胃泄熱；袁斌教授[9]認為小兒便秘主要原因為脾虛失運，并且與肺經熱盛、腎陰虧虛相關，治療上以健脾助運為主，輔以清熱潤燥；劉小渭教授[10]認為患兒便秘時無論是便秘實證實邪阻滯又或者虛證大腸傳導無力都應該重視調暢氣機，因此常用桔梗、升麻配苦杏仁或枳殼調節肺氣宣降，以檳榔、佛手、萊菔子等調理中焦氣機。導師劉芳教授從事兒科臨床工作20余年，在治療小兒便秘方面有獨到見解且療效顯著，老師認為小兒便秘久不愈且常反復的原因主要在于濕熱之邪：小兒脾常不足，而脾主運化水濕水谷，因此脾虛常導致水濕不運、水谷不化積于脾胃，脾的喜燥惡濕特性使得脾的運化功能進一步減弱，而食積化熱又會灼耗津液，加重患兒便秘情況，使其更難治愈；濕邪與積熱互結后形成了濕熱之邪，其積于下焦則使大便溏粘，排出不暢，又阻滯中焦氣機，影響胃腸功能，使患兒便秘頑固難去，因此劉芳老師在以健脾潤腸的方法治療小兒便秘的同時，更重視清除患兒體內的濕熱。

2 小兒便秘治療及用藥

劉芳老師在治療小兒便秘使常采用清濕熱，通腸腑，并以先攻后補、攻補兼施的分階段治療方案，先清后補，以短時間解決患兒大便不通的問題，盡快緩解患兒的最大痛苦，再行后續滋陰補虛治療，以達到根治患兒便秘的效果。該治療方案常以枳實導滯湯為底方，加白術、茯苓、澤瀉等增加其清熱利濕之效以進行第一階段治療；在患兒大便已通后，再用前方加減配以生地、麥冬、玄參等加其生津潤燥之效，補其便秘日久所傷之陰津，此為第二階段的治療。枳實導滯湯由枳實、大黃、山楂、檳榔、厚樸、黃連、神曲、連翹、紫草、木通、甘草組成，方中小承氣湯與黃連、檳榔為共為君藥，導滯通便，清利濕熱；山楂、神曲消食和中，連翹宣肺以通達腸腑、紫草清熱涼血、木通清利下焦濕熱，三焦并治，共為臣藥；佐以甘草調和諸藥。老師又常配黃芩、白術燥濕健脾，茯苓健脾利水，澤瀉、砂仁、厚樸等增強祛濕之效；患兒中食積較重者用炒麥芽、雞內金等健脾消積；積熱較多者以生地、梔子、蘆根等清熱瀉火；兼氣滯而導致腹脹排便不利者用厚樸、檳榔、陳皮以理氣消積；便干成球或口干者加麥冬、玄參，葛根、天花粉等用以養陰清熱生津；排便無力或平素出汗嚴重者加山藥、黨參、黃芪等以補氣固表；便秘較久者為求盡快通便會配以火麻仁、苦杏仁等以潤腸通便。在生活方面囑家長注意患兒飲食調護，多飲水，飲食中增加蔬菜水果所占比例，注意青菜不要攪碎成餡；訓練患兒定時排便，養成其有規律的排便習慣。

小兒便秘病機復雜，常出現多證兼雜情況，因此在用藥時為求根治更應該詳細了解患兒的各方面癥狀，患兒較小表述困難時則對家長聞訊應更加仔細，需要醫生與家長雙方的共同努力。

3 臨床醫案舉例

患兒，女，2 歲，2021 年3 月17 日初診。主訴：便秘20 天。現病史：患兒近20 天間隔1 到2 天排便1次，便質先干成球，后面粘滯且成條，無口臭，食欲佳，眠可，小便調，舌質淡紅，苔白略厚。初診：便秘（乳食積滯證）。方藥：焦三仙6g，炒枳實3g，厚樸1.5g，梔子3g，黃連1g，黃芩3g，茯苓6g，澤瀉3g，生白術5g，炒檳榔3g，高濃槐6g，火麻仁5g，6 劑膏方，日1劑，早晚分服。囑家長一周后復診。2021年3月23 日二診：患兒現大便日1 次，偶隔日一次，成條，手心熱，汗多，無口臭，納可，眠可，小便調，舌質淡，苔少。方藥：前方去檳榔，高濃槐，加炒杏仁5g，麥冬5g，白芍5g，冰糖8g，6劑膏方，日1劑，早晚分服。

按語：本案患兒便秘20 余天，大便先干后粘，舌質淡紅，苔白略厚，屬便秘（乳食積滯證），患兒因飲食不當導致內有積熱，又因為小兒脾常不足，運化不利，濕熱由此積于臟腑，導致患兒體內食積與濕熱并見。老師采用以健脾消積，潤腸通便為主，兼以清熱除濕的治療方法，以枳實導滯湯為底方，加炒麥芽、檳榔、增其消食導滯之功，加梔子、黃芩、澤瀉增其清熱利濕之效，加茯苓、白術以健脾利水，又因患兒2歲，年齡較小，防傷脾胃而去方中大黃、連翹、紫草，加用火麻仁以潤燥滑腸通便。方中焦三仙健脾消食，調理脾胃；枳實、白術共用則攻補兼施，使其補而不滯，消不傷正，并加檳榔以增枳實的消積導滯之功；梔子、黃芩、黃連共用以清泄臟腑積熱；茯苓與澤瀉清熱利濕健脾；又以厚樸配檳榔以降逆理氣；又因患兒家長說明患兒服藥困難，因而加蜂蜜做成膏方與患兒服用，同時也取蜂蜜潤燥通便之功，并囑家長注意患兒飲食，減少奶制品攝入，多飲水，輔食以粗纖維蔬菜為主。7日后患兒復診，大便日一次或隔日一次，成條，手心熱，汗多，舌質淡，苔少。此時患兒大便已通，但因便秘日久傷津耗氣，呈陰虛內熱體征，為鞏固療效并滋陰清熱，以前方加減，去檳榔、蜂蜜加麥冬、白芍增養陰清熱之功，又加杏仁以降氣潤腸，以冰糖換蜂蜜調和成膏方，再服一周治其虛癥，其余治療同前。

3 小結

小兒便秘為長期慢性病，容易復發，難以根治，并且臨床常多證兼雜，導致治療時用藥復雜，而患兒年齡較小，藥物用量不宜過大，使療程漫長，且良藥苦口，導致多數兒童服藥困難，更加大了治療難度，因此劉芳老師為減少患兒服藥時間，盡快消除患兒生理與心理上的痛苦，常以健脾消積、清熱除濕為治療原則，濕熱盡除，則使脾胃納運功能恢復正常，因此常常能達到很好的治療效果。