從腹論治產后骶髂關節錯位驗案舉隅*

曾少君，張坤木,，翁 財，李長輝,△

（1.福建中醫藥大學，福建 福州 350122；2.福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州 350003）

骶髂關節錯位是指由于長期的慢性勞損或在外力的作用下，骶髂關節內部和外部張力失衡，而致骶髂關節的耳狀關節面出現輕微錯位和周圍軟組織的損傷，從而引起骶髂關節局部疼痛，并伴有活動功能障礙的一種病癥[1-2]，臨床上也有“骶髂關節損傷”、“骶髂關節紊亂癥”、“骶髂關節錯縫癥”等別稱。骶髂關節紊亂在臨床上常為引發下腰痛的原因之一，據流行病學調查[3],其發病率約占15%-25%。本病可見于所有的年齡群體中，以經產婦女、老年人和年輕運動員最為多見，其臨床癥狀以下腰痛為主，常伴有單側或雙側腰臀部的疼痛，在轉身、彎腰、仰臥等人體正常活動時疼痛加重，或伴隨著下肢的放射性疼痛，有長短腿、盆腔臟器功能失調和腰骶部痿軟無力等表現。女性由于在孕期的生理結構變化加上激素分泌的影響，易使腰腹兩側的肌肉力量降低及骶髂關節周圍韌帶的松弛，使脊柱的穩定性降低而導致生物力學失衡，加上分娩期間產生的腰骶損傷，最終導致骶髂關節發生錯位，這也是大多數女性在產后容易出現腰骶部疼痛的主要原因[4]。據調查與研究表明，女性在產后發生腰骶疼痛的群體約占了80%[5]，此外，隨著當今社會個人日常工作方式和生活習慣的改變，其發病率也在逐漸上升，且本病極易復發，對患者個人身心健康和生活各方面均產生了不良影響。

目前，骶髂關節錯位的臨床治療主要以非手術治療為主，推拿手法作為祖國的傳統特色療法之一，由于其簡便、安全，且患者接受度高，長期運用于骶髂關節錯位的臨床治療中。筆者有幸跟隨導師李長輝教授從事臨床研究工作，發現腰腹聯合手法治療本病的臨床效果顯著，現將1 例產后骶髂關節錯位患者的治療過程，總結報道如下。

1 病例資料

患者，鄭某，女，29歲，公司職員，產后2月余，初診：2021 年12 月26 日。主訴：右側腰骶部疼痛1 月余。現病史：由于在產后長時間懷抱小孩和日常哺乳，于1月余前出現了右側腰骶部疼痛，彎腰及轉身等活動時疼痛加重，經平臥休息后病情仍未明顯減輕，以上癥狀每于懷抱小孩或勞累后反復發作，呈進行性加重。為求進一步治療，遂至我科就診。辰下：右側腰骶部疼痛，并伴有右臀部及腹股溝處疼痛，在彎腰、轉身活動時受限，時有腰骶部無力感。查體：腰椎曲度過大，髂后上棘右高左低，仰臥位查體可見雙足內踝高度不對稱，右下肢較左下肢長。雙側腰背肌緊張度高，尤以右側為甚，右側骶髂關節處壓痛明顯，并伴有局部叩痛。右側4 字征試驗陽性，右側直腿抬高活動受限明顯。輔助檢查：骨盆平片可見雙側髂嵴高度不對稱，骨盆閉孔不對稱，關節面排列不整齊，恥骨聯合略有移動。中醫診斷：骨錯縫（肝腎虧虛證）；西醫診斷：骶髂關節紊亂癥（前錯位型）。

給予腰腹聯合手法治療：先予常規的推拿手法操作[6]：（1）按揉通絡法：患者取俯臥位，醫者以掌根或大魚際置于其兩側腰背肌、腰骶關節、骶髂關節及臀部反復按揉數次；（2）拇指彈撥法：繼上勢，醫者一手拇指在下，另一手掌根放于拇指上，向下逐漸用力按壓拇指，沿兩側膀胱經自上而下分撥豎脊肌；（3）循經點按法：繼上勢，選擇膀胱經及膽經的腧穴，醫者用拇指指腹或肘尖著力于所施部位的穴位上，以患者感到酸脹為度；（4）擦法：小魚際橫擦腰骶部，以透熱為度；（5）屈膝屈髖按壓法：患者取仰臥位，囑其屈膝屈髖，醫者一手扶按膝關節，另一手扶踝關節，先搖轉腰骶部使之放松，再緩慢用勁向腹部推壓至最大限度后，突然用勁向下向前推壓，可聞及彈響聲即復位。再予腹部推拿手法操作[7-8]：患者取仰臥位，屈膝屈髖位體位，醫者站于其左側：（1）一指禪推任脈：醫者用一指禪推法沿任脈鳩尾至關元穴一線循行線路操作，力度應均勻、柔和、滲透，重復操作，時間為2分鐘。（2）摩腹：醫者手指自然伸直，腕關節略背伸，將手掌平置于腹部，前臂做主動擺動，通過腕關節，帶動手掌在體表做順時針或逆時針的環形運動，力量需柔和、滲透，時間為3-5 分鐘。（3）按腹：醫者以左手示指掌指關節掌面附著于患者伏沖之脈（腹主動脈搏動處），右手小魚際疊壓于左手示指掌指關節背面，并隨患者的呼氣著力緩慢按壓，直至手法深透到所需的深度，應按而留之，并維持此時的壓力及其所達到的深度，待患者腹部、腰部、會陰部和雙下肢出現酸、麻、涼、脹等得氣感覺后，醫生的雙手隨著患者的吸氣緩緩上提，直至離開腹部，力量需均勻、滲透，時間為3-5 分鐘。（4）揉腹：醫者以全掌附著于腹部，以肘關節為支點，前臂做主動運動，帶動腕掌做小幅度的回旋運動，使掌根部在腹部進行柔和的連續不斷的旋轉揉動，手法頻率為120-160 次/分鐘，時間為2-3 分鐘。（5）運腹：最后醫者用拱手狀右手食、中、無名、小指的指面和掌根的大小魚際部，沿垂直機體縱軸方向，對置地扣放在神闕穴的兩側，通過腕關節的伸屈活動，先使掌根的大小魚際部著力，將腹部向右側作弧形推動，繼以手指的指面著力，將腹部向左側作弧形回帶，如此反復、周而復始地操作8 次，時間約2分鐘。

治療結束后，患者訴右側腰骶部、右臀部及腹股溝區的痛感消失，彎腰、轉身活動較前明顯改善，查體示：患者腰背肌的緊張度下降，雙側髂后上棘高度及雙足內踝的差距較前明顯減小，右側直腿抬高活動基本正常。

患者后繼續鞏固治療，每周治療3次，隔日治療1 次，連續治療6 次后，患者右側腰骶部疼痛癥狀未再發，腰椎活動度正常，雙側髂后上棘及雙足內踝高度基本對稱，右側直腿抬高活動正常，右側4字試驗陰性。

囑患者平素注意糾正不良姿勢，兩個月后進行電話隨訪，患者訴腰痛未復發。

2 討論

骶髂關節是在人體中軸部位處由骶骨和髂骨的耳狀面所連接組成的一個承重關節，其具有支撐人體重量并傳導、分散至雙下肢的承上啟下作用。骶髂關節錯位，主要是由外力作用或某些致病因素的影響，最終引起生物力學失衡所致的。在生物力學研究中，穩定性系統主要分為靜力作用性穩定系統和動力作用性穩定系統，其中靜力作用性穩定系統主要是由骨盆骨骼和內部的韌帶等結構組成，而動力作用性穩定系統則是指附著在骶髂關節上的肌肉和筋膜，這些肌肉群即使人體處在靜止狀態時，也不斷維持著緊張的狀態，同時通過持續地調整肌肉力量的強度來保持與其所拮抗肌群的張力平衡狀態[9]，因此對骶髂關節的整體穩定具有重要作用。女性在妊娠時期，由于胎兒的生長發育以及子宮的日益增大所造成的生理構造變化，可導致腹部肌肉群的肌力逐漸下降，而腰背部肌肉群則處在不斷牽拉的緊張狀態，人體前后部肌肉失去協調性，從而造成脊柱生物力學的失衡，引起腰骶角增加，腰椎的曲度變大，脊柱的穩定性降低。而女性產后，由于身體虛弱，松弛的韌帶及腰腹肌肉協調性未能及時恢復，加上哺乳期不良姿勢，由于長期不對稱的拉力作用于雙下肢，兩側無法達到平衡以致骶髂關節錯位，正是這種持續存在的錯位引發了女性產后腰骶疼痛[10]。

骶髂關節錯位在中國古代醫籍中，雖沒有專門詳盡的記載，但依據本病的癥狀、體征，近代中醫認為其可歸屬于“骨錯縫”、“腰痛”、“痹癥”等范疇。究其病因主要為內外因兩方面，外傷筋骨是外因，而肝腎虧虛則是根本。《醫學入門》云：“人身運動，皆筋力所為。”《類經》亦云：“筋力堅強，所以聯屬關節。”首先人的肢體活動都是通過筋與骨來進行的，而骨骼是支撐人體的主干，筋附著在骨骼上，因此通過它們來連接關節、絡綴形體以完成人體肢體關節的運動。其次，肢體的協調性也取決于筋骨，而筋骨的強健需要人體氣血、津液的溫煦和濡養，以及臟腑經絡功能的互相配合作用。而肝腎在體之外合又為筋骨，故筋骨是否強勁有力與肝腎二者的盛衰密切相關，肝主筋，筋附于骨之上，若肝血不足則不足以養筋，筋脈便失去濡養而弛縱，表現為筋骨無力，約束力減弱，而當骨關節遭受外力的作用時則易發生移位。此外，肝腎同源，互滋互損，若腎精虧空，就會造成肝血不足，而肝血不足也會導致腎中腎精虧虛，故二者常常合而為病。《臨證指南醫案·痿·鄒滋久按》中記載：“蓋肝主筋，肝傷則四肢不為人用，而筋骨痙攣，腎藏精，精血相生，精虛則不能灌溉諸末，血虛則不能榮養筋骨。”女子產后由于大量耗傷氣血，容易使肝腎虧虛，筋骨失養，筋脈無以榮養便無力約束骨骼，若活動稍有不慎，關節則易出現錯位。且在我國傳統中，女子在產前、產后均要靜養，活動過少則氣血運轉遲緩，尤其是產后坐月期間，由于臥床時間過長，人體內氣血運行失暢，不能濡養血脈，血脈失榮而導致筋急，便會使腰骶局部的肌肉張力出現異常，進而促使本病的發生。

本病例在臨床治療過程中，一方面強調恢復骶髂關節的筋骨平衡，同時施以“筋骨同調”的手法，以重建脊柱的整體平衡。采用理筋和調骨兩種手法進行治療，理筋手法主要通過按揉、彈撥、點按、擦法等作用于患者腰骶部，且治療時要求做到“均勻、柔和、持久、有力、深透”，可以達到舒筋通絡、活血止痛的目的，不僅可降低腰骶部局部肌肉的緊張度，而且能促進骶髂關節周圍的血液循環，減輕局部軟組織炎癥，以恢復“筋柔”的生理狀態[11]；調骨采用屈髖屈膝按壓法通過力學的直接作用來糾正“骨錯縫”，使骶髂關節恢復其原先正常的生理結構，達到“骨正”的生理狀態。在傳統理筋手法的基礎上配合整復類手法以理筋正骨、調正骨縫，使錯縫的骨節重新回到其原有的位置上，達到骨正筋柔的目的，最終恢復“筋骨平衡”狀態，起到了筋骨同調的意義。

另一方面，從腹論治，中醫治法從臟腑出發，注重整體論治，將辯證與論治相結合。遵循本病的病因病機，在診療過程中結合臟腑辨證。腹部推拿作為祖國傳統中醫推拿學的另一重要組成部分，主要是以中醫臟腑經絡學為理論指導，在《厘正按摩要術》中早就載有：“胸腹者，五臟六腑之官城，陰陽氣血之發源，若欲其臟腑如何，則莫如診胸腹。”正闡釋了五臟六腑與腹部之間存在著緊密的聯系。因為腹部是人體內臟腑氣血循環流動、匯聚的部位，而氣血作為人體生命活動的物質基礎，臟腑、經絡均依賴于體內氣血的灌溉和推動，才能發揮其正常的生理功能，從而滋養五臟六腑以及全身的經脈[12]。腹部和背部又是全身經氣流注與集中之處，為人體的氣街部位，并借助奇經八脈產生了橫向性的聯系，且足三陰經、足三陽經以及除帶脈之外的奇經八脈均走行于腰骶部附近，所以當人體擁有充足的氣血時，筋脈便得以濡潤，肌肉和筋自然約束有力，而構成骶髂關節的骨骼也可以保持在一個相對穩定的位置，因而身體便能舉重強力，坐、臥、行均不覺疼痛[13]。腹部推拿可以通過調節十二經脈的氣血，使氣血調和，五臟充養，進而調補肝腎，使肝血充足，腎精充足，筋骨得以濡養，故能達到筋勁骨強[14]。

此外，據現代研究表明，運用推拿手法刺激腹部不僅可以通過調節中樞神經系統而提高患者的疼痛閾值，同時減少了局部炎癥因子的形成及其對軟組織的刺激作用[15]，進而可間接地解除肌肉痙攣，緩解腰骶局部肌張力以及腰部疼痛癥狀。腹部推拿還可以改善腹部肌肉的收縮功能，提高腹部肌肉的緊張度及彈性以恢復其正常機能，從而維持腹部肌群的力學平衡[16]。

綜上，基于從腹論治思路，腰腹聯合手法不僅使用整復類手法調整了脊柱的靜力性平衡，并通過手法作用于人體的前后部，使骶髂關節周圍肌肉及韌帶的生物力學性能得以恢復，恢復腰腹部肌肉的協調性，提高骶髂關節的穩定性，從而為脊柱的整體穩定性提供生物力學基礎，以預防骶髂關節錯位的再次發生，從而降低本病的復發率。且運用腰腹聯合手法治療產后骶髂關節錯位的臨床療效顯著，本醫案雖屬個案報道，但可為臨床治療產后骶髂關節錯位提供新的思路。