基于NF-κB信號通路探討針灸干預(yù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的作用機制研究進(jìn)展

徐影杰，姚小強，鄭先麗，李鼎鵬，火琳崳

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；3.甘肅省皇甫謐針灸醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；4.甘肅省第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis, RA）是一種常見的以滑膜炎、滑膜增生、骨軟骨破壞為特征的慢性炎癥性疾病，可導(dǎo)致軟骨或骨損傷，最終使患者殘疾[1]。RA 患者人數(shù)多，遍布世界各地，在歐美國家患病率約為1%[2]，我國患病率為0.42%[3]，女性多于男性，男女比例約1:4[4]。臨床上常采用非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等藥物緩解癥狀、延緩病情，但不良反應(yīng)明顯。現(xiàn)代研究表明，無論是傳統(tǒng)的針刺療法，還是結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)新的針灸方法，均可以在不同程度上緩解RA 患者的臨床癥狀，減輕關(guān)節(jié)炎癥，減緩骨質(zhì)破壞，有效保護(hù)關(guān)節(jié)功能，具有操作簡便、治療效果持續(xù)、無明顯的腸胃刺激、肝腎損傷副作用小等優(yōu)點，可以用于臨床RA 的治療[5]。然而，針灸作為祖國醫(yī)學(xué)最主要治療RA 的方法之一，其治療RA 療效顯著[6]，但其具體的作用機制目前尚未完全明確。

近年研究發(fā)現(xiàn)，NF-κB 的激活是關(guān)節(jié)炎癥性疾病的一個重要特征，NF-κB 的活化參與大部分RA 病理生理過程，NF-κB 信號通路激活可導(dǎo)致RA 發(fā)病。現(xiàn)從不同刺灸法調(diào)控NF-κB 信號通路治療RA 的作用機制研究進(jìn)展予以綜述，以期為針灸防治RA 的機制研究和臨床應(yīng)用提供參考，從而更好地指導(dǎo)臨床實踐。

1 NF-κB信號通路

1.1 NF-κB 的組成NF-κB 最初是由Sen R 和Baltimore D在1986年從成熟B淋巴細(xì)胞核中提取出來并命名，確立為免疫系統(tǒng)誘導(dǎo)基因表達(dá)的關(guān)鍵調(diào)控因子[7]。近年研究發(fā)現(xiàn)，NF-κB 廣泛存在于真核生物中，作為重要的轉(zhuǎn)錄因子之一，與免疫應(yīng)答、炎癥反應(yīng)、細(xì)胞鈣穩(wěn)態(tài)、細(xì)胞分化和增殖、細(xì)胞凋亡、血管發(fā)生、腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移等多個病理生理過程密切相關(guān)[8-9]。NF-κB 信號通路作為經(jīng)典的炎癥信號通路，參與體內(nèi)多種生物進(jìn)程[10]。NF-κB家族包括RelA（p65）、NF-κB1（p50）、NF-κB2（p52）、RelB 及c-Rel 這5 種蛋白[11]，其能形成多種同源或異源二聚體，在細(xì)胞中最常見、最主要的形式是以p50 和p65 組成的二聚體存在，經(jīng)過二聚化后的NF-κB 激活相關(guān)轉(zhuǎn)錄過程，可調(diào)控眾多細(xì)胞因子的表達(dá)，導(dǎo)致大量炎癥細(xì)胞浸潤，引起或加重機體炎癥反應(yīng)。

1.2 NF-κB 的活化 在靜息狀態(tài)下，細(xì)胞中的NFκB 與其抑制蛋白ⅠκB 結(jié)合，以無活性狀態(tài)存在于胞質(zhì)內(nèi)。然而當(dāng)細(xì)胞受到腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）、TNF-β、白細(xì)胞介素-1（interleukin-1, ⅠL-1）等胞外刺激時，在ⅠκB 激酶（ⅠκB kinase）的作用下，NF-κB抑制劑（ⅠκB）被磷酸化、泛素化，最后ⅠκB 蛋白被酶降解，ⅠκB 降解后，NF-κB 迅速從細(xì)胞質(zhì)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞核中與目的基因結(jié)合，從而啟動目的基因的轉(zhuǎn)錄進(jìn)程[12]。NF-κB的活化可引起機體炎癥反應(yīng)，通過炎癥反應(yīng)對清除病原體具有積極作用；但如過度活化，則導(dǎo)致許多疾病的發(fā)生，因此應(yīng)嚴(yán)格調(diào)控NF-κB的活性。

2 NF-κB信號通路激活與RA關(guān)系

RA 是一種以炎性因子浸潤和關(guān)節(jié)破壞為特征的自身免疫性疾病，傳統(tǒng)的NF-κB 信號通路的過度或持續(xù)激活與RA密切相關(guān)[13]。

2.1 介導(dǎo)炎癥反應(yīng) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性炎癥性疾病，炎癥反應(yīng)的激活在關(guān)節(jié)滑膜增生、骨和軟骨破壞三大病理過程中扮演著重要的角色。RA患者在形成慢性滑膜炎的過程中，眾多炎癥細(xì)胞因子聚集在RA 患者關(guān)節(jié)滑膜組織，參與RA 的病理過程。NF-κB 信號通路是經(jīng)典的炎癥相關(guān)通路，激活該通路可激活炎癥反應(yīng)。NF-κB 激活后，可導(dǎo)致TNF-α、ⅠL-6、ⅠL-17、ⅠL-1β 等炎癥細(xì)胞因子的表達(dá)，而這些細(xì)胞因子的升高又可以激活NFκB 信號通路，從而導(dǎo)致最初的炎癥信號進(jìn)一步放大，加劇RA 的炎癥水平[14]。眾多研究提示[15-16]NFκB 可成為治療RA 的靶點，當(dāng)抑制NF-κB 信號通路時可終止這種惡性循環(huán)狀態(tài)，使RA 炎癥反應(yīng)和結(jié)構(gòu)破壞難以維持和發(fā)展。

2.2 參與滑膜、血管增生RA主要的三個病理特征為：炎癥、滑膜增生、骨破壞[17]。NF-κB信號通路的激活在免疫介導(dǎo)的RA 的三大病理過程中，起著中心調(diào)節(jié)作用。有研究顯示，在RA 患者的滑膜組織中可檢測出高表達(dá)的活化的NF-κB[18]。Woo YJ等[19]證實RA患者滑膜組織可檢測到NF-κB p65和NF-κB p50 含量大量表達(dá)，表明NF-κB 參與RA 發(fā)病機制，參與滑膜組織增生、血管增生。

2.3 參與機體免疫調(diào)節(jié)RA 是一種自身免疫性疾病，在免疫介導(dǎo)的的炎癥、增生病理過程中，NF-κB參與機體防御反應(yīng)、細(xì)胞分化，在細(xì)胞因子誘導(dǎo)的基因表達(dá)中起關(guān)鍵作用。RA 的發(fā)生發(fā)展過程是由T 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的，在RA 患者關(guān)節(jié)滑膜組織中可檢出大量CD4+效應(yīng)T 細(xì)胞（CD4+T 細(xì)胞），其中又以輔助性T 細(xì)胞（Thelpercell）的兩個亞群——1型輔助性T 細(xì)胞（Th1）、2 型輔助性T 細(xì)胞（Th2）占主導(dǎo)地位，Th1 細(xì)胞主要分泌促炎因子干擾素-γ（interferon-γ, ⅠFN-γ）、ⅠL-2、TNF-α 等，Th2 細(xì)胞則分泌抑炎因子，以ⅠL-4、ⅠL-10等為主。Th1、Th2會抑制彼此的功能活動，在健康機體內(nèi)，彼此制約處于平衡狀態(tài)，維持正常的免疫功能，NF-κB 促進(jìn)CD4+T細(xì)胞向Th1細(xì)胞分化，從而造成了慢性炎癥的發(fā)展。

3 不同針灸法調(diào)控NF-κB 信號通路治療RA 的研究進(jìn)展

3.1 單純針刺療法 現(xiàn)代研究表明，單獨使用針刺療法或聯(lián)合其他治療方式均可以起到抗炎、抗氧化及免疫系統(tǒng)功能調(diào)節(jié)作用，有利于改善患者關(guān)節(jié)功能，提高其生活質(zhì)量，且鮮有不良反應(yīng)的報道[20]。針刺治療能促進(jìn)軟骨的代謝水平和炎性物質(zhì)的吸收，降低關(guān)節(jié)液中的ⅠL 類細(xì)胞因子水平以及滑膜組織中NO 的水平，從而減輕關(guān)節(jié)軟骨病變[21]。劉婧等[22]的研究表明，用酶聯(lián)免疫吸附法（ELⅠSA）和蛋白印跡法（Western blot）檢測發(fā)現(xiàn)治療組關(guān)節(jié)液中炎性因子和NF-κB 蛋白表達(dá)水平低于對照組，針刺聯(lián)合西藥比單用西藥更加有效，其機制可能通過抑制RA 患者NF-κB 信號通路P65蛋白的表達(dá)，改善患者的癥狀。

3.2 溫針灸療法 有研究表明，溫針灸可幫助機體改善膝關(guān)節(jié)血運，具有降低炎癥因子含量、抑制炎癥滲出、抗氧化及調(diào)節(jié)免疫功能的作用[23]，溫針灸在臨床上治療RA 療效顯著且安全簡便[24]。張秀榮等[25]通過使用夾脊溫針灸法，選取AA 大鼠夾脊穴針刺，并用艾灸儀治療。治療14天后，發(fā)現(xiàn)夾脊溫針灸療法可降低滑膜組織中異常活化的NF-κB活性表達(dá)，從而抑制NF-κB 信號通路活化，緩解關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，達(dá)到治療目的。蔡國偉等[26]通過溫針灸對大鼠膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎的研究發(fā)現(xiàn)，溫針灸可降低關(guān)節(jié)腫脹，降低血清ⅠL-1β、ⅠL-6、ⅠL-8，促使SⅠRT1 表達(dá)增加，NF-κB p65 表達(dá)減少，通過調(diào)節(jié)NF-κB 信號通路抑制炎癥因子的釋放達(dá)到治療RA 的效果，可能是溫針灸抗類風(fēng)濕的作用機制之一。由此可見，溫針灸可調(diào)控NF-κB 信號通路的活化，并抑制其下游炎癥因子的表達(dá)，從而最終達(dá)到抗炎作用，且其調(diào)節(jié)作用與不同的艾灸方法、灸量有關(guān)。

3.3 火針療法 火針通過調(diào)節(jié)免疫功能、降低炎癥因子、改善血液循環(huán)發(fā)揮抗炎消腫鎮(zhèn)痛的作用，從而控制RA病情的發(fā)展[27]。另有Meta分析顯示，火針在溫針灸、毫針針刺、蜂針、火針、電針5 種針灸療法中，提高總有效率方面排序最高[28]。韓潤霞等[29]通過使用火針點刺“夾脊穴”、“足三里”和“阿是穴”，共治療8次，發(fā)現(xiàn)火針可明顯降低類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎大鼠血清ⅠL-1 和TNF-α 的含量，減少滑膜增生和炎性細(xì)胞浸潤，緩解并抑制類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病情發(fā)展。表明火針可以通過抑制炎性因子表達(dá)來減輕炎癥損傷，但不同的干預(yù)方法均可通過調(diào)控該信號通路發(fā)揮抑制炎性損傷的作用，其不同的干預(yù)手段對信號通路的轉(zhuǎn)導(dǎo)的影響是否具有差異，仍需進(jìn)一步深入研究。

3.4 電針療法 電針可通過抑制NF-κB信號通路激活，降低相關(guān)炎癥因子含量，抑制炎癥反應(yīng)，改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者癥狀，從而提高康復(fù)療效[30]。Dong ZQ 等[31]采用電針刺激AA 關(guān)節(jié)炎大鼠模型足三里和昆侖穴，發(fā)現(xiàn)電針組TLR4、MyD 88 和NF-κB 的表達(dá)降低，從而抑制RA 炎癥的進(jìn)展。Park HJ 等[32]通過電針“足三里”穴后，野生型小鼠痛閾上升72.6%，而NF-κB1 敲除小鼠痛閾僅上升9.3%，證實NF-κB1 在電針刺激足三里治療RA 的鎮(zhèn)痛過程中具有重要作用。以上研究說明，電針調(diào)控NF-κB 信號通路能發(fā)揮較好的抗炎、鎮(zhèn)痛作用，其調(diào)節(jié)作用可能與刺激穴位的不同有關(guān)。

3.5 灸法 現(xiàn)代研究指出，艾灸療法具有抗炎、鎮(zhèn)痛、修復(fù)滑膜、調(diào)節(jié)免疫功能，對RA 的治療具有顯著的療效[33-35]。盧曼晨等[36]通過艾灸AA 模型大鼠“足三里”穴，每日一次，連續(xù)灸15 天的方法，觀察了趾關(guān)節(jié)滑膜組織ⅠL-1β、TNF-α，滑膜組織中TLR 4 和MyD 88 mRNA，滑膜組織中NF-kB p65、NF-kB 抑制因子α（ⅠkBα）和ⅠkKβ 激酶復(fù)合物（Ⅰk-Kβ）的mRNA 表達(dá)，認(rèn)為艾灸降低細(xì)胞因子在血清中的含量，提示艾灸可抑制TLR4/NF-κB信號通路的活性，減輕炎癥反應(yīng)。張慧等[37]用艾灸干預(yù)AA 模型大鼠“足三里”、“腎俞”穴，與模型組對比也證實艾灸能夠抑制RA 大鼠踝關(guān)節(jié)組織NF-κB和TNF-α 蛋白表達(dá)。張傳英等[38]采用艾灸RA 大鼠“腎俞”、“足三里”穴，結(jié)果顯示艾灸能抑制炎性因子表達(dá)，減輕關(guān)節(jié)腫脹程度，充分證實了艾灸可抑制TLR 4/NF-κB 信號通路有效治療RA。袁娟等[39]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，艾灸刺激足三里和腎俞穴可緩解RA 大鼠骨侵蝕和骨破壞，通過抑制滑膜組織TLR 4-MyD 88-NF-κB 信號通路的異常激活達(dá)到治療RA 的效果。另有相關(guān)研究表明，不同灸法可明顯抑制滑膜細(xì)胞NF-κB 信號通路的異常激活[40]。由此可說明上述促炎因子與抑炎因子的含量及蛋白表達(dá)的變化，是艾灸通過調(diào)控NF-κB 信號通路改善RA 關(guān)節(jié)損傷的機制之一。RA 的治療不僅局限與直接抑制炎癥，通過平衡促炎因子與抑炎因子的關(guān)系是RA的治療方向。

4 不同刺激方法的比較

為揭示不同刺激方法對RA 的效應(yīng)，歐陽八四等[41]比較觀察發(fā)現(xiàn)，電針與單純針刺均可降低RA患者外周血和關(guān)節(jié)滑液中促炎因子ⅠL-1、ⅠL-6 含量，升高抑炎因子ⅠL-4、ⅠL-10 的含量，但電針治療RA 的作用較普通針刺為優(yōu)。李佳等[42]通過電針RA 大鼠“足三里”、“懸鐘”和“腎俞”穴，與非穴位組比較，結(jié)果表明電針組大鼠血漿ESR、血清CRP和RF 含量低于非穴位組，經(jīng)電針干預(yù)后，TACE 和NF-κB表達(dá)減少，表明電針可抑制TACE/NF-κB信號通路過度激活，且在同一刺激方法中，刺激穴位能更好地起到抑制RA 炎癥損傷的效果。多種不同的刺激方法均能通過調(diào)控該通路對RA 的炎性損傷進(jìn)行干預(yù)，但就目前研究而言，尚缺乏基于該通路治療RA時何種干預(yù)手段是最優(yōu)選擇的報道。

5 討論

RA 是一種慢性、進(jìn)行性、對稱性關(guān)節(jié)腫痛的自身免疫性疾病。隨著中醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，大量臨床實踐表明，中醫(yī)外治法治療RA 效果確切，具有不可替代的獨特優(yōu)勢，受到越來越多患者的歡迎。針灸療法作為眾多中醫(yī)治療方法的一種特色療法，對于治療該病起著重要作用。NF-κB 作為一種核轉(zhuǎn)錄因子，其病理性的激活在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病的發(fā)生發(fā)展過程中扮演了十分重要的角色[43]。針灸治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可能與NF-κB 通路有關(guān)，針灸能夠有效抑制NF-κB 通路，調(diào)控RA 的滑膜細(xì)胞中NF-κB 活性，抑制其炎癥反應(yīng)，降低促炎因子含量，促進(jìn)抑炎因子分泌，在一定程度上發(fā)揮抗炎作用，從而改善關(guān)節(jié)滑膜、軟骨和骨破壞，達(dá)到緩解RA 患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量的目的。

綜上所述，NF-κB 通路是參與RA 病理進(jìn)程中的一條重要途徑，針灸通過調(diào)控NF-κB 信號通路治療RA 是當(dāng)前研究的熱點。無論是單純普通針刺、艾灸、溫針灸抑或是火針、電針，可以調(diào)控TNF-α、ⅠL-1β、ⅠL-6、ⅠL-8 等炎癥因子，抑制NF-κB信號通路的激活來治療RA。從查閱的文獻(xiàn)來看，目前針灸調(diào)控NF-κB 在RA 領(lǐng)域的研究已經(jīng)取得了一些進(jìn)展，但仍存在以下問題：①針灸治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可能與NF-κB 信號通路有關(guān)，NF-κB 信號通路有多個上游調(diào)控信號通路，目前的實驗研究大多主要探討單個信號通路與RA 的發(fā)病關(guān)系，在今后的研究中可從多個通路與RA 發(fā)病及其治療的聯(lián)系進(jìn)行進(jìn)一步的探討研究；②目前大量的動物實驗研究中選取的穴位大部分均是“足三里”、“腎俞”，在此后的研究中應(yīng)注重辨證論治，在臨床上醫(yī)生可以根據(jù)患者不同的體質(zhì)辨證論治，選擇最適合患者的針灸療法，從而達(dá)到改善患者生活質(zhì)量的目的；③目前研究發(fā)現(xiàn)RA 的治療手段多是采用艾灸和電針，而對于傳統(tǒng)針刺手法治療RA 的研究甚少，具有取熱效應(yīng)的特色針法對于虛寒型及寒濕型RA 具有特異性，因此在今后的研究中應(yīng)重視傳統(tǒng)針刺手法調(diào)控該信號通路治療RA的機制研究；④針灸療法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有確切的療效，但針灸療法種類繁多，究竟何種療法對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療最有效，目前從該信號通路角度研究不同的刺激方法的差異機制的實驗仍相對較少，需要進(jìn)一步的研究其作用機理，在實踐中不斷優(yōu)化治療方案，減輕患者痛苦，提高其生活質(zhì)量；⑤大量研究證實針灸可通過調(diào)控NF-κB信號通路治療RA，但其具體與針刺的刺激量、刺激強度、刺激持續(xù)時間，艾灸的灸量、施灸的時間、不同的溫?zé)岽碳つＪ剑疳槻煌倪M(jìn)針深度、電針的頻率及波形等何種因素相關(guān)還需進(jìn)一步研究。

隨著后續(xù)動物實驗的進(jìn)行，深入探討針灸通過調(diào)控NF-κB 信號通路干預(yù)RA 的作用機制將更加有益于RA 的靶向治療，為RA 的治療探索更加明確的機制，為今后研究RA的靶點提供新思路。