麻杏石甘湯聯合誘導排痰技術治療支原體感染致風熱閉肺型肺炎喘嗽的研究*

王靜，汪思夢，金鑫，毛慶東

1 安徽中醫藥大學附屬蕪湖市中醫醫院專碩研究生培養基地 安徽蕪湖 241002

2 安徽省蕪湖市中醫醫院 安徽蕪湖 241002

肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）的發病機制、診療預防、實驗研究等一直是兒科工作者研究的重點?？人詾楸静〉耐怀霰憩F，始為干咳，后轉為頑固性劇咳，可夾帶血絲，侵襲患兒呼吸系統同時，還可侵犯多個肺外系統，如心血管、血液、腎臟、顱腦等[1]。研究認為，肺炎支原體肺炎發生及發展的重要機制主要是免疫炎癥反應和細胞毒作用[2]。目前，臨床上西醫主要采用大環內酯類抗生素治療該病，但此類藥物療程較長，副作用明顯，耐藥性的報道也日益增多[3-5]。導致病程遷延，影響預后。祖國醫學將支原體肺炎歸屬于“肺炎喘嗽”范疇，麻杏石甘湯作為治療肺炎喘嗽的代表方，在臨床中應用廣泛，療效顯著[6]。誘導排痰技術將超聲霧化吸入高滲鹽水誘導痰液生成與機械振動排痰相結合，這項新技術在小兒呼吸道疾病的臨床應用中具有簡便、經濟、安全、無創且依從性好等優勢[7]。本課題擬用麻杏石甘湯聯合誘導排痰技術治療支原體感染致風熱閉肺型小兒肺炎喘嗽，旨在探討麻杏石甘湯作用機制的同時，尋找到中西醫結合治療支原體感染致風熱閉肺型小兒肺炎喘嗽的最佳治療方法。

資料與方法

1 診斷標準

1.1 西醫診斷標準 參照《兒童肺炎支原體肺炎中西醫結合診治專家共識》（2017年版）[8]中的兒童MPP診斷標準。①臨床表現：發熱、咳嗽、咳痰、氣喘及呼吸急促；②體征：肺呼吸音粗，聞及固定細濕啰音；③全胸片：肺紋理增多、模糊、可見片狀模糊影；④血清肺炎支原體抗體IgM陽性或肺炎支原體培養陽性。1.2 中醫診斷標準 參照韓新民主編《中醫兒科學》（第3版）[9]風熱閉肺：發熱重，惡寒輕，咳嗽，痰稠色黃，呼吸急促，咽紅，舌質紅，苔薄白或薄黃，脈浮數或指紋青紫。

2 入組標準

2.1 納入標準 ①符合上述中西醫診斷標準；②年齡2～12歲；③家長知情同意。

2.2 排除標準 ①對本研究涉及任一種藥物過敏或證實對本研究涉及藥物存在用藥禁忌（例如先天性QT延長綜合征）；②存在先天性心臟病、肝腎功能不全及血液系統等原發?。虎劬窦不迹虎芤缽男暂^差，無法配合完成研究者。

2.3 剔除標準 ①治療期間患兒家長主動要求退出者；②治療期間病情變化需要更改治療方案者；③演變為重癥支原體肺炎或難治性支原體肺炎。

3 一般資料

選取2020年2月－2021年9月蕪湖市中醫醫院兒科病房收治的風熱閉肺型MPP患兒80例，以隨機數字表法分為2組，對照組40例，男22例，女18例；年齡2～12歲，平均（6.10±1.42）歲。實驗組40例，男24例，女16例；年齡2～11歲，平均（6.4±2.1）歲。經統計學分析，2組一般資料比較，差異無統計學意義，有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

4 治療方法

4.1 對照組 予以抗支原體治療：注射用阿奇霉素10mg/kg·d（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H20000426，規格0.25g/瓶）＋5%葡萄糖注射液靜脈滴注，1次/d，連續靜滴3～5d；停藥4d后給予阿奇霉素顆粒（國藥準字H20063107，湖北四環制藥有限公司，規格0.1g/袋）10mg/kg·d，1次/d，連續口服3d，停藥4d。根據病癥給予退熱、布地奈德聯合特布他林霧化及補液等綜合治療。

4.2 實驗組 在對照組基礎上予以麻杏石甘湯加減：麻黃3g，杏仁6g，生石膏12g，金銀花10g，連翹10g，炙甘草3g。熱甚者改生石膏為20g；痰多者加浙貝母6g；喘息者加紫蘇子8g。1劑/d，≥6歲者按以上用量服用，＜6歲者按以上用量的2/3服用，水煎服至100mL，分2～3次口服。以上草藥均由本院中藥房提供。高滲鹽水霧化：注射用水2.1mL+10%Nacl0.9ml，15min/次，2次/d。振動排痰（重慶騰躍醫療器械有限公司，TVC-Ⅱ型，渝械注準 20192090200）：設定頻率為10～15Hz，2次/d，每次持續2min；囑家長協助患兒保持坐位，操作者站在患兒背部，手握叩擊頭把柄，由外向內，由下向上進行叩擊。排痰期間密切注意患兒面色變化、呼吸頻率。

以上2組均于治療7d后進行觀察記錄及療效評價。

5 觀察指標

①比較2組治療效果；②比較2組中醫癥候積分改善、癥狀體征改善和平均住院時間；③比較2組血清炎癥因子水平，分別抽取治療前及治療7d后患兒靜脈血清5ml，對WBC、CRP（WBC采用全自動生化分析儀測定，CRP使用散射比濁法測定），IL-6、IL-10及IL-1β（采用酶聯免疫吸附法檢測）進行檢測；④觀察不良反應。

6 統計學方法

應用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

療效觀察

1 療效評定標準

參照人民軍醫出版社出版《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》（第2版）[10]。痊愈：精神好，咳嗽、氣喘平息，呼吸平穩，心率正常，肺部啰音全部吸收；顯效：精神顯著改善，心率減慢，呼吸平穩，氣喘顯著改善甚至完全消失，肺部啰音顯著減少或完全吸收；有效：癥狀與體征有改善但沒有消失；無效：癥狀與體征均無改善。

2 結果

2.1 2組患兒治療后效果比較 治療后實驗組有效率（92.70%）明顯高于對照組（75.00%），差異具有統計學意義（χ2=4.804，P=0.028＜0.05））。見表1。

表1 2組患兒治療結果比較

2.2 2組患兒治療前后中醫證候積分比較 治療前2組各項評分差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后實驗組發熱、咳嗽、咳痰評分均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患兒治療前后主要中醫癥候積分變化（±s）

表2 2組患兒治療前后主要中醫癥候積分變化（±s）

注：與治療前比較*t=2.108，3.800，3.583，5.739，2.637，2.966，P＜0.05；與對照組比較△t=5.514，10.096，5.859，P＜0.05。

組別 例數 發熱 咳嗽 咳痰治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后實驗組 40 2.15±0.67 1.36±0.61*△ 2.47±0.56 1.25±0.52*△ 2.65±0.59 1.89±0.57*△對照組 40 2.19±0.68 1.64±0.54* 2.49±0.63 1.69±0.55* 2.68±0.61 2.25±0.62*

2.3 2組患兒治療前后癥狀改善及平均住院時間比較 實驗組退熱、咳嗽消失、排痰時間、肺部啰音消失及住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患兒的癥狀改善時間及平均住院時間比較（±s）

表3 2組患兒的癥狀改善時間及平均住院時間比較（±s）

注：與對照組相比，*t=12.547，4.140，4.032，5.567，5.142，P＜0.05。

組別 例數 退熱時間/d 咳嗽消失時間/d 排痰時間/d 肺部啰音消失時間/d 住院時間/d實驗組 40 2.62±0.23* 4.80±0.42* 3.02±0.14* 5.05±1.02* 7.75±1.29*對照組 40 3.57±0.42 5.34±0.71 3.95±0.34 6.47±1.25 9.28±1.37

2.4 2組組患兒治療前后炎癥因子IL-6、IL-10、IL-1β及WBC、CRP水平比較 2組患兒治療前IL-6、IL-10、IL-1β、WBC、CRP水平經統計學分析，數據的差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組上述指標值均較同組治療前顯著降低（P＜0.05），且實驗組降幅更顯著，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組患兒治療前后炎癥因子IL-6、IL-10、IL-1β及WBC、CRP水平變化（±s）

表4 2組患兒治療前后炎癥因子IL-6、IL-10、IL-1β及WBC、CRP水平變化（±s）

注：與本組治療前比較*P＜0.05，與對照組治療后比較△P＜0.05。

組別 例數 IL-6/ng·L-1 IL-10/ng·L-1 IL-1β/ng·L-1治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后實驗組 40 27.13±2.20 12.84±2.36*△ 35.53±3.82 19.71±2.76*△ 48.75±11.96 23.28±5.72*△對照組 40 26.78±3.17 19.24±2.05* 35.64±4.13 27.85±3.42* 19.63±12.03 35.28±9.61*組別 例數 WBC/×109·L-1 CRP/mg·L-1治療前 治療后 治療前 治療后實驗組 40 16.59±0.55 5.06±1.74*△ 71.05±45.77 1.01±0.69*△對照組 40 17.36±0.57 8.28±1.61* 73.15±28.89 10.90±1.94*

2.5 2組患兒治療前后不良反應發生率比較 治療過程中2組均未觀察到嚴重不良反應。

討 論

肺炎支原體 （MP）是引起兒童社區獲得性肺炎最常見的病原體之一，以學齡前兒童多見，臨床上多見支氣管肺炎、大葉性肺炎及間質性肺炎表現[11]。近年來其發病特點呈逐年遞增性、幼齡化趨勢[12]，對患兒的生命健康構成極大的威脅。阿奇霉素作為半合成的大環內脂類抗生素，進入肺組織后可經吞噬細胞攝取釋放到感染部位，提高藥物有效濃度，還具有一定的免疫調節作用，是治療支原體肺炎的首選藥物[13]。然而該藥長時間高頻率使用帶來的胃腸道反應及耐藥性等問題日益突出，且對促進痰液排出及改善咳喘等癥狀作用欠缺，因此聯合其他藥物使用已成為臨床常用選擇。

中醫藥在該病的臨床治療中有顯著且獨特的優勢[14]，得到諸多專家及學者的認可。熱、嗽、喘、痰、煽是支原體肺炎的臨床表現，根據其臨床癥狀，祖國醫學將其歸屬于“肺炎喘嗽”范疇。肺炎喘嗽病位在肺，肺為嬌臟，位居華蓋，最易為邪所侵，風為百病之長，無論自口鼻或皮毛而入，皆可郁閉肺氣，肺宣肅失職，故見惡風、咳嗽等癥，小兒體稟純陽，易從陽化熱，故臨床上風熱閉肺型肺炎喘嗽較為多見[15]。治療以辛凉開肺，降逆化痰為基本原則[16-17]。麻杏石甘湯作為經典方劑，常用于支原體肺炎的治療中[18]，方中麻黃辛溫微苦，為肺氣壅遏喘咳胸悶之要藥，杏仁苦而微溫，降氣止咳；生石膏甘辛大寒，清熱瀉火，主治肺熱喘咳；甘草甘平，既可祛痰止咳，又可調和諸藥。四藥相合，共成辛凉疏表，清肺平喘之劑?，F代藥理研究[19-20]表明麻黃中的麻黃堿具有止咳平喘及抗炎作用，它通過降低血管壁通透性，阻斷過敏介質釋放，達到抑制抗體的作用。杏仁具有祛痰潤肺之功，可以很好的鎮咳，止咳[21]，甘草次酸也有一定的止咳作用[22]。生石膏中的硫酸鈣通過抑制支氣管上的神經與肌肉，達到解除支氣管痙攣的作用[23-24]。研究表明[25-26]選用麻杏石甘湯治療小兒支原體肺炎，對于咳喘、發熱、肺部啰音等癥狀具有良好的改善作用且不良反應發生率低。麻杏石甘湯可改善患兒肺功能并降低IL-6以及TNF-α因子，提高CD4+免疫細胞能力，從而達到增強患兒免疫，減輕體內炎癥的效果[27-28]。

誘導排痰技術將超聲霧化吸入高滲鹽水誘導痰液生成與機械振動排痰相結合。研究表明高滲鹽水緩解癥狀、改善臨床評分的機制主要有：借助其高滲脫水作用減輕黏膜水腫；稀釋炎癥介質濃度；引起反射性咳嗽清除黏液[29]；通過促進黏液的水化和改善黏液的流變性，產生急性和持續性的黏液清除；提高整個黏膜纖毛的功能和運輸[30]。由于小兒肺氣虧虛，纖毛擺動能力稍差，在炎癥刺激下，黏液分泌增多，易造成呼吸道堵塞，降低患兒通氣功能、換氣功能[31]。振動排痰儀根據物理定向叩擊原理不僅解決了傳統人工拍背力度不均、患兒舒適度過低的問題，還可幫助呼吸道內液化的黏液按照選擇的方向移動至大氣道，加快排出分泌物及痰液，有效抑制細菌在呼吸道內的繁殖滋生，將祛痰與消炎相結合，更有助于通氣功能、換氣功能的改善[32]。

研究證明[33]，IL-6、IL-10的高表達與感染性疾病的嚴重程度和細胞因子風暴的產生有關，可作為預測疾病轉歸的重要指標。IL-1β是人體的前炎癥細胞因子，可以加速炎癥反應及免疫防御，它對中性粒細胞有趨化、介導多種炎癥反應作用，還可以誘導相關蛋白參與急性期反應、使B淋巴細胞產生免疫防御、引起發熱。白細胞計數、CRP作為一種常規輔助檢查，對于評估病情及臨床療效具有重要意義。本研究結果顯示，治療后實驗組患兒有效率高于對照組、血清炎癥因子、WBC、CRP水平顯著低于對照組、臨床癥狀消失時間、平均住院時間、中醫證候積分改善時間明顯優于對照組，且治療過程中2組均未觀察到嚴重不良反應，提示麻杏石甘湯聯合誘導排痰技術治療支原體感染致風熱閉肺型肺炎喘嗽可明顯改善臨床癥狀，下調炎癥因子水平及WBC、CRP數值，加快肺組織炎癥的修復與內皮細胞結構與功能恢復。

綜上，給予麻杏石甘湯聯合誘導排痰配合西醫治療支原體感染致風熱閉肺型肺炎喘嗽患兒，能有效調節炎癥指標，緩解臨床癥狀及體征，改善中醫證候，縮短住院治療時間且無不良反應，值得臨床推廣使用。由于研究時間限制，本研究僅納入80例MPP患兒，樣本量較小且來源單一、缺少動物實驗研究，在今后研究中應對以上不足逐一改善，同時結合基礎動物實驗研究，更深層次探討麻杏石甘湯聯合誘導排痰技術治療支原體感染致風熱閉肺型肺炎喘嗽。