舌針針刺對中風后口腔期吞咽障礙的改善作用探索*

謝亞青，毛忠南，張曉凌

1 甘肅中醫(yī)藥大學針灸推拿學院 甘肅蘭州 730030

2 甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 甘肅蘭州 730030

卒中作為一類具有高發(fā)病率的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，同時還伴有高致殘率﹑高致死率﹑和高復發(fā)率等特征[1]，已成為全球致死致殘率最重要的原因之一[2]。中國腦卒中防治報告（2019）[3]明確指出，我國總體卒中風險終生發(fā)病風險為39.9%，穩(wěn)居全球首位。吞咽障礙作為卒中后常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率高達50%[4]。臨床癥狀多表現(xiàn)為飲水嗆咳﹑吞咽異常﹑構(gòu)音障礙等。相關(guān)研究[5]表明吞咽困難的程度與構(gòu)音障礙﹑失語癥﹑FIM低下和認知功能水平等因素相關(guān)。該病還會引起一系列的并發(fā)癥，如機體營養(yǎng)不良﹑誤吸后發(fā)生吸入性肺炎[6]等，均會導致患者愈后不良，生活質(zhì)量大大下降[7]。筆者搜索近10年針對卒中后吞咽障礙的影響因素以及對癥治療文獻，發(fā)現(xiàn)口腔期吞咽障礙的精準治療研究文獻相對較少，故筆者在本文里通過探討舌針針刺對治療中風后口腔期吞咽障礙作用機制，為提高吞咽障礙的治療效果探究更精準全面的治療方案提供理論依據(jù)。

發(fā)病機制

1 中醫(yī)學對吞咽障礙的認識

通過研究歷代醫(yī)家文獻，可將中風后吞咽障礙病歸屬于“噎膈”“喉痹”“喑痱”[8]等范疇。中風病變部位多定位在腦，臨床表現(xiàn)為咽﹑喉﹑舌的功能失調(diào)；古文獻中對于中風后吞咽障礙的病因病機無單獨論述，其病因病機與中風類似。中風病是因臟腑功能失調(diào)﹑正氣虛衰﹑情志過極﹑勞倦內(nèi)傷﹑飲食不節(jié)﹑氣候驟變等幾個方面致使瘀血阻滯﹑痰熱內(nèi)生﹑心火亢盛﹑肝陽暴亢﹑風火相煽﹑氣血逆亂上沖于腦而形成本病[9]。

2 現(xiàn)代醫(yī)學對口腔期吞咽障礙的認識

吞咽作為人體最復雜的軀體反射之一，平均每天進行的有效吞咽次數(shù)約為600余次[10]。主要通過認知期﹑準備期﹑口腔推送期﹑咽期和食管期等5期來完成這一復雜的吞咽動作[11]。患者卒中后多累及大腦皮質(zhì)﹑腦干﹑皮質(zhì)下行纖維﹑腦神經(jīng)等部位， 進而影響吞咽功能，因此臨床上會表現(xiàn)出不同程度的吞咽功能障礙。口腔期吞咽障礙處于吞咽的起始階段，一旦發(fā)生功能障礙直接影響后續(xù)吞咽正常運行，影響吞咽功能[12]。其發(fā)病機制是因大腦的皮質(zhì)吞咽中樞起到啟動吞咽并控制口咽階段的作用，若該部位受損，吞咽中樞被破壞，無法調(diào)節(jié)吞咽的強度及持續(xù)時間， 面部肌肉﹑咀嚼肌﹑舌肌無法協(xié)調(diào)性相互運動，臨床多表現(xiàn)為口顏面失用﹑吞咽動作無法啟動﹑咽反射延遲[13]等。

舌針的臨床應(yīng)用

現(xiàn)今利用舌針治療吞咽障礙的臨床研究也證實了舌針針刺的有效性，楊鳳翔等[14]取心穴 （位于舌尖部）﹑脾穴 （沿舌面前后正中線向后1mm，旁開0.4mm）﹑腎穴 （沿舌面前后正中線向后1.6mm，旁開0.4mm）。針刺前進行口腔清潔 （氯己定漱口液漱口兩次），針刺時讓患者伸舌出口外，由醫(yī)者左手墊紗布敷料固定舌體于口外，采用0.25 mm×25 mm毫針進針1～2 mm，拇指向右大弧度捻轉(zhuǎn)10次，以出現(xiàn)舌體抽動為宜，不留針。每日餐前或餐后2 h治療1次，星期日不治療，共治療4星期。研究結(jié)果顯示洼田飲水試驗評分﹑SSA評分試驗組明顯優(yōu)于對照組。王佳等[15]將患者隨機分為兩組。治療組取廉泉穴，囑患者張口，用壓舌板輕抬舌體，充分暴露舌下，選用0.3mm×75mm一次性針灸針點刺金津﹑玉液穴，以輕微出血為度，點刺完畢后令患者做吞咽動作。廉泉穴向舌根方向深刺，使舌根有酸脹感為度，留針30 min，1周治療3次，連續(xù)治療6周。最后以中醫(yī)癥狀積分﹑洼田飲水試驗評分及藤島一郎吞咽療效評分﹑生活質(zhì)量（SWAL-QOL）評分觀察療效，結(jié)果證明實驗組優(yōu)于對照組。趙濤[16]等讓患者口張大或用器械，首先對準舌系帶下方連接下腭處，向舌根部方向刺0.5～1.5mm為第一針；第二針在舌系帶右側(cè)距第一針約0.5～1.5mm處向舌根部方向刺0.5～1.5mm；第三針在第二針里面和第二針相距0.5～1.5mm處向舌根方向刺0.5～1.5mm；第四針和第五針在舌系帶左側(cè)，刺法﹑深度和方向與第二﹑三針手法相同。每10 min捻針2 min，20 min后取針。最終以臨床療效及治療前后癥狀積分評定治療療效，結(jié)果證明試驗組優(yōu)于對照組。李慶彬[17]等將60例腦卒中后吞咽障礙患者隨機分為針刺加吞咽功能訓練組和單純功能訓練組，針刺采用舌七針（廉泉﹑左右夾廉泉﹑金津﹑玉液﹑左右舌下穴），廉泉穴施以合谷刺法，左右夾廉泉（廉泉左右旁開0.5mm）針刺時針尖向舌根方向進針1.2～1.5mm，金津﹑玉液以三棱針快速點刺，左右舌下穴針刺時向舌根方向刺入，局部得氣。最后通過洼田飲水試驗﹑SSA評分﹑生活能力量表評分均優(yōu)于單純功能訓練組。

舌針針刺作用機制

1 中醫(yī)學機制分析

檢索文獻發(fā)現(xiàn)：中風后吞咽障礙因風﹑火﹑痰﹑瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，致使經(jīng)氣受阻﹑氣血運行不暢﹑上擾神明，終致咽關(guān)舌竅閉塞。本病病位在心 （腦）， 涉及脾﹑腎等臟腑。舌通過經(jīng)絡(luò)﹑經(jīng)別﹑經(jīng)筋的循行，直接或間接地與臟腑相聯(lián)系。手少陰心經(jīng)挾咽喉上行，經(jīng)別系舌本；足太陰脾經(jīng)上挾咽，連舌本， 散舌下；足少陰腎經(jīng)循咽喉，挾舌本[18]。舌針療法是指針刺舌體上的穴位治療疾病的一種方法，多用于治療舌體及肢體運動功能障礙的疾病[19]。諸如金津﹑玉液兩穴位于舌體兩旁，乃經(jīng)外奇穴，點刺可活血化瘀﹑通利舌脈；廉泉穴位于咽部，為任脈經(jīng)穴，針刺廉泉穴可暢通舌部經(jīng)氣，滋陰補髓。通過針刺舌體上的穴位，可刺激與舌相聯(lián)系的經(jīng)絡(luò)，起活通氣血﹑通利關(guān)竅等作用，促進吞咽功能的恢復[20]。

2 現(xiàn)代醫(yī)學機制分析

現(xiàn)代醫(yī)學[21]研究指出：針刺可以促進各種神經(jīng)營養(yǎng)素﹑生長因子的表達，進而促進腦神經(jīng)細胞的發(fā)育﹑修復和再生，促使神經(jīng)干細胞增生﹑分化，加速軸突的發(fā)芽﹑生長和延伸，加快形成髓鞘，來達到構(gòu)建神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的作用。對星形膠質(zhì)細胞增生發(fā)揮調(diào)控作用，恢復受損細胞，改善語言﹑肢體功能。相關(guān)臨床研究[22﹑23]指出：舌針通過皮層—丘腦—皮層間的調(diào)節(jié)，平衡特異性傳導系統(tǒng)與非特性傳導系統(tǒng)，重新構(gòu)建皮質(zhì)與皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)間的聯(lián)系，建立側(cè)支循環(huán)，增加大腦受損部位血流量，來激活大腦對吞咽動作的調(diào)節(jié)。舌針通過對局部神經(jīng)點的刺激可促使中樞神經(jīng)興奮，提高咽部神經(jīng)反應(yīng)，重新建立反射弧，恢復調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)腦束，改善患者吞咽功能[24]。

小 結(jié)

卒中后吞咽障礙是指由腦卒中引起的食物由口腔轉(zhuǎn)運至胃的過程中發(fā)生功能異常，導致不能安全進食，無法獲取足夠營養(yǎng)和水分的功能障礙[25]。口腔期吞咽障礙又分為認知期﹑準備期和推送期，其中，認知期和準備期時間無固定標準，而正常口腔推送時間少于1～1.5秒，在這短暫1秒內(nèi)極易出現(xiàn)問題，直接影響咽期的啟動和吞咽時序的紊亂。所以探究治療中風后口腔期吞咽障礙的治療方案迫在眉睫。康復訓練是目前西醫(yī)治療卒中后吞咽障礙的最主要﹑最常用的方法之一。通過一系列訓練手段可鍛煉口唇以及咽喉部肌群的運動和感覺功能，恢復受損的吞咽功能[26]。但康復治療手段針對舌運動，抗阻治療手法單一，需要患者全程高效配合，且治療療程長。吞咽障礙伴認知功能障礙的患者運用單一康復手段收效甚微。大腦皮層病變致吞咽障礙往往表現(xiàn)為口腔期，恰恰這部分病人絕大多數(shù)伴有認知功能障礙，如何借助現(xiàn)代醫(yī)學手段與傳統(tǒng)針刺手法聯(lián)合，強化舌肌力量訓練，短期內(nèi)有效解決口腔運送障礙，是本研究的難點。

展 望

筆者認為通過舌針刺激舌部病變部位，直接調(diào)整與口腔期吞咽動作相關(guān)肌群如舌肌﹑頦舌肌等主動運動肌的功能。試圖尋找臨床證據(jù)證明：通過針刺這些相關(guān)腧穴可以使刺激直達病所，加快局部血液循環(huán)，加強周圍組織營養(yǎng)供應(yīng)，促進神經(jīng)細胞的再生，恢復神經(jīng)遞質(zhì)傳導功能，使舌﹑咽﹑喉的功能隨之調(diào)整，以舌肌力量恢復促進口顏面肌肉協(xié)調(diào)運動，對腦卒中后口腔期吞咽障礙有良好的治療效果[27]。舌針聯(lián)合康復訓練治療氣虛血瘀型中風后吞咽障礙，體現(xiàn)了中西醫(yī)互補﹑刺激部位優(yōu)化互補的雙重理念，兩者結(jié)合運用使得臨床療效更加顯著[28]。

本篇文章不足之處在于僅通過對舌針聯(lián)合康復訓練對中風后口腔期吞咽障礙患者的治療機制的探索證實該治療方案的有效性，缺乏更全面的治療機制探索，筆者認為后期可以通過生物實驗探究中風后不同證型的吞咽障礙是否有更精確的治療方案，為臨床診治提供靶向治療，任重而道遠。