從脾論治透析相關營養不良探析*

姜純純，俞曼殊，朱羿霖，江燕，盛梅笑

南京中醫藥大學附屬醫院 江蘇南京 210029

透析相關營養不良又稱為蛋白質-能量消耗（protein-energy wasting，PEW），國際腎臟營養代謝學會（ISRNM）將其定義為蛋白質質量和能量儲備損失的一種營養狀態[1]。長期透析引起的分解代謝﹑氨基酸丟失﹑營養素攝入不足﹑酸中毒和炎癥增加透析患者營養不良的風險[2]。最新研究顯示，全球透析患者PEW患病率達28%～54%[3]。透析患者營養不良的發生對患者的生存質量產生負面影響，顯著增加住院率和死亡率，值得臨床高度關注[4]。目前西醫尚缺乏經濟﹑有效可行的治療方法[5]，中醫藥以其多靶點﹑擅長整體調攝臟腑功能的治療優勢，在慢性疾病營養與康復治療中發揮著重要的作用[6]。透析相關營養不良其本在腎，關鍵在脾。脾為后天之本，氣血生化之源，作為中土之臟，能安和五臟，維持臟腑氣機平衡。筆者通過整理近年來透析相關營養不良的文獻報道，試從脾探討其病因病機和治法。

從脾的生理特性認識透析相關營養不良

根據透析相關營養不良主要的臨床表現，如納差﹑惡心﹑疲乏﹑低體質量﹑肌萎縮等[7]，可歸屬中醫學“虛勞”“痿證”“溺毒”等范疇。其基本病機為脾腎虧虛﹑氣血不足﹑濕毒瘀阻。脾氣虛弱，失于運化，則氣血乏源。“脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行”，脾腎虧虛，聚濕生濁，久之濁毒壅滯氣血而成瘀。

1 脾主運化

1.1 運化水谷，充養肌肉 《類經·藏象類》云：“脾主運化，胃司受納，通主水谷”，脾胃為水谷之海，主運化水谷，生成氣血津液等精微物質。又《素問·玉機真臟論》曰：“脾為孤臟，中央土以灌四傍”，所以脾能布散水谷之精，充養四肢肌肉。透析相關營養不良表現出的肌無力﹑肌萎縮﹑體質量指數下降，與中醫學“脾主四肢肌肉”相合。脾在體合肉，主四肢運動，脾失健運，氣血化生不足，則筋脈弛緩，肌肉瘦削，萎軟無力，如《素問·太陰陽明論》所云：“脾病而四肢不用”。近年來，透析患者肌減少癥倍受關注，是指進行性﹑廣泛性的全身肌量減少，伴肌肉強度下降或生理機能減退的一組臨床綜合癥，其發病率達38%，易導致肌肉損失﹑虛弱﹑低體能甚至殘疾[8]。據報道，肌少癥主要發生在終末期腎病血液透析患者中，這與血透患者低能量攝入和蛋白質分解加速密切相關，是透析中伴發的一種重要的營養障礙狀態[9]。從中醫角度認識，脾虛不運，肌肉失充是其病機關鍵。

1.2 運化水濕，排泄濁毒 《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五精并行”。脾居中焦，為水液吸收和轉輸之樞紐，在人體水液代謝的調節中起關鍵作用。“諸濕腫滿，皆屬于脾”，透析患者常表現出水腫﹑納差﹑惡心﹑舌苔膩等癥狀，這與脾運化水濕的功能失常息息相關。脾運失常，不能與肺腎共同通調水道，致津液輸布障礙，濕聚為水，發為水腫，水積成飲，飲凝成痰，痰盛生濁，久郁化熱，毒寓于熱，終致濁毒內蘊。尿毒癥患者體內蓄積過多的代謝毒素，不能隨透析完全清除，是濁毒逗留不祛的重要因素。研究發現，透析患者體內代謝毒素及細胞因子清除能力下降，于循環中堆積并激發炎癥反應，導致骨骼肌蛋白質降解﹑蛋白質合成被抑制，并損傷血管內皮細胞，形成營養不良-微炎癥-動脈粥樣硬化綜合征[10-11]。從中醫角度認識，濁毒內蘊是主要病機環節。

2 脾主升清

脾之升清，可拆分為“升”“清”兩個方面理解。升，是就氣機的運動而言，《醫學綱要》言：“升降之樞紐，全在脾土之運用”，脾胃為氣機斡旋之樞紐，“脾宜升則健，胃宜降則和”，若脾虛致氣機升降失常，“清氣在下則生飧泄，濁氣在上則生?脹”，出現腹瀉﹑便秘﹑腹脹﹑嘔吐等一系列胃腸道癥狀，而這些臨床表現存在于超過80%的透析患者中，嚴重程度以中度及以上為主[12]。國外文獻報道，透析患者長期持續的胃腸道癥狀和營養狀況存在明顯相關性，胃腸道微生物穩態失衡，引起氧化應激及級聯炎癥，導致營養吸收和合成障礙[13]。清，即清陽，是飲食所化生的水谷精微。《素問·陰陽應象大論》曰：“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發腠理，濁陰走五藏”，在脾氣主升的基礎上，清陽之氣由中焦向上輸送至心肺﹑頭面，若脾虛清陽不升，無以榮養頭目官竅，則出現面色萎黃﹑頭暈目眩﹑疲乏等透析相關營養不良的表現。

3 脾藏意主思慮

“脾藏意”，“脾在志為思”，說明脾與情志關系密切。《靈樞·本神》曰：“脾愁憂而不解則傷意，意傷則悗亂”，憂思過度，脾氣郁結，致木郁土壅，脾虛失運。透析患者精神負擔重，包括對疾病的擔憂以及經濟壓力，常出現抑郁﹑焦慮﹑煩躁等情緒障礙。而研究發現，焦慮﹑抑郁的心理狀態是透析營養不良的危險因素，且呈明顯正相關，體現在血清白蛋白﹑血紅蛋白數值的顯著降低[14]。這是由于情志問題可引起腦-腸軸活動異常，神經-內分泌-免疫系統功能降低，攝入減少﹑進食障礙，造成營養物質的缺乏，導致透析相關營養不良的發生[15]。如李梴《醫學入門》所載：“脾勞意外過思，則脹滿少食，極則吐瀉肉削，四肢倦怠，關節肩背強痛”；宋代陳無擇《三因極一病證方論》亦指出：“思傷脾者，氣留不行，積聚在中脘，不得飲食，腹脹滿，四肢怠惰”。不良情緒還會導致患者抵觸治療，使營養治療效果不佳。此外，脾和肝生理上互相調和，病理上相互影響。肝失疏泄，情志不暢，又會反過來導致脾虛不健，營養吸收不佳。

從脾論治透析相關營養不良

透析相關營養不良的治療，現代醫學主要采用優化蛋白飲食方案，補充酮酸，補充肉堿，提高透析充分性，補充營養素等對癥處理，其療效有限。中醫提倡整體觀和辨證論治，“脾為五臟之本”，脾胃衰而五臟病。從脾論治透析營養不良，兼顧相關臟腑及氣血陰陽，從整體上調整機體內環境，不僅能改善臨床癥狀，更能從根本上提升臟腑機能。從脾論治，亦應視何種疾病病證所致透析引起營養不良而治，其中以脾腎不足﹑氣血虧乏﹑濕毒瘀阻為主，因此，治當從以下幾個方面。

1 甘緩調脾，益氣養血

脾為氣血生化之源，氣為血之帥，血隨氣而行。國醫大師鄒燕勤強調，治療慢性腎臟病，應注重補養脾氣，使精血化源充足﹑益陰溫陽[16]。孟河醫派大家費伯雄著《醫醇賸義》云：“不足者補之以復其正，有余者去之以歸于平，是即和法也，緩治也”，即和法緩治，不偏不倚[17]。因此，調脾用藥當甘淡平補，緩和醇正，避免滋膩壅滯。臨床上常使用生黃芪﹑潞黨參﹑太子參﹑麩炒白術﹑白扁豆﹑炒麥芽﹑雞內金等藥性平和，清補甘緩之品以補脾益氣，并酌情加入陳皮﹑枳殼﹑香櫞﹑佛手﹑木香等行氣健脾藥，使補而不滯。通過調理脾胃使氣血充沛，脾氣升清陽以上榮頭面，氣行載血運以供養四肢肌肉。安海文[18]觀察黃芪當歸湯對維持性血液透析患者營養不良的療效，結果顯示該方能有效改善血清白蛋白﹑血紅蛋白等實驗室指標，升高體質量指數﹑肱三頭肌皮褶厚度等測量指標，降低SGA主觀營養評分中營養不良比例。鄧聰等[19]通過動物實驗研究發現，腎衰養真膠囊（組方：人參﹑黃芪﹑白術﹑當歸﹑丹參等）通過下調 Cleaved Caspase-3和Bax蛋白表達﹑上調 Bcl-2蛋白表達，降低慢性腎衰竭肌肉蛋白分解率，抑制骨骼肌細胞凋亡，改善營養不良。

2 運脾化濕，疏滯泄濁

透析患者脾失運化，體內水毒積聚，加之脾胃升降失常，濁毒上泛，出現惡心嘔吐﹑納呆﹑腹脹等癥狀，使蛋白質等營養物質吸收障礙，發生營養不良。因此，化濕泄濁﹑促進水濕濁毒排泄顯得尤為重要。“脾健貴在運”，又因“濕為陰邪，非溫不解”，所以溫﹑運兩法應兼而求之。臨床上首選蒼術運脾燥濕，清代名醫黃元御曰：“白術守而不走，蒼術走而不守，故白術善補，蒼術善行。其消食納谷﹑止嘔治泄亦同白術。而泄水開郁，蒼術獨長”，蒼術與厚樸配伍，中陽得振，諸濕困腫得解。若濕邪上壅，食少納呆，加廣藿香﹑佩蘭﹑砂仁等芳香化濕，醒脾開胃；若濕濁中阻，胃腸蠕動減慢，宿便內結，當選半夏﹑熟大黃和胃降濁；若濕邪久郁，蘊熱成毒，則以六月雪﹑積雪草解毒利濕。張建等[20]對腹膜透析患者應用加味參苓白術散治療，結果惡心嘔吐﹑脘腹脹滿﹑肢體困重等癥狀積分較治療前降低，超敏C反應蛋白水平顯著降低，提示健脾化濕法能夠調整胃腸道功能，改善患者微炎癥狀態和營養狀況。

3 補脾益腎，佐以疏肝

李中梓提出：“人有先后兩天，補腎補脾法當并行”。腎病久治不愈，腎氣衰憊，難以生精化髓，致腰酸乏力﹑骨節羸弱﹑骨痛等骨營養不良表現。補益培本莫重于脾腎，脾腎同補，補脾助氣血生化之源，強后天以養先天；益腎以顧護正氣，提高機體的耐受性，增加透析的充分性，從而降低透析相關營養不良發生率。臨床上常選用鹽杜仲﹑菟絲子﹑桑寄生﹑川續斷﹑懷牛膝平補腎氣，生地黃﹑山萸肉﹑枸杞子﹑酒女貞子平補腎陰，較少使用溫補腎陽藥，防溫燥太過耗傷陰血。現代藥理學表明，補脾益腎藥能促進蛋白質和核酸更新，調節糖脂代謝，補充營養，糾正缺失[21]。此外，透析患者久思過慮，氣機壅塞，木郁土虛，適當地佐以疏肝藥，如醋柴胡﹑炒白芍﹑醋香附﹑廣郁金之類，有助于透析病人舒解情緒，增進食欲，從而改善營養不良。

4 外治法

“有諸內必行諸外”“內病外治”。清代名醫吳師機言：“外治之理即內治之理，外治之藥亦內治之藥，所異者法爾”。透析患者限制水鹽攝入，用藥需避免過多的液體增加容量負荷，因而中醫外治法在透析相關營養不良的治療中應用較多。灸法具有溫陽逐濕﹑補中益氣之功效，以脾腎同治為思路，常選用足三里﹑三陰交為施灸主穴，其中足三里屬足陽明胃經，三陰交屬足太陰脾經，兩穴聯用，升降有常，燥濕相濟，能增進食欲﹑調理胃腸道消化吸收功能。而三陰交為脾﹑腎﹑肝經交會之穴，又可健脾補血﹑調補肝腎，辨證屬氣虛者加太白﹑太溪；陽虛者加脾俞﹑腎俞﹑關元；兼血瘀證加血海﹑丘墟；兼濕濁證加豐隆﹑陰陵泉。研究表明，以調脾法為主的辨證施灸可延緩血透患者進行性肌肉消耗﹑增加體脂含量﹑提高基礎代謝率[22]。黃芪主補益脾腎，益氣溫陽，于脾胃病之腧穴足三里處注射黃芪注射液，可促進肝臟白蛋白合成，提升血漿白蛋白水平[23]。

小結與展望

透析相關營養不良呈高發病率，西醫針對性治療方法有限，且費用昂貴加重透析患者的經濟負擔。中醫藥在透析相關營養不良的防治和管理中獨具優勢，重視從脾論治，甘緩調脾養氣血以充肌肉，健脾化濕泄濁毒以增食欲，補腎疏肝和臟腑以治根本，可以從整體上提高透析患者營養水平，改善癥狀。但應當明確的是，從脾論治透析相關營養不良只是方法之一，中醫藥靈活應用內治和外治法，在透析相關營養不良方面有良好的應用前景，值得更多的循證研究和探索。