李延萍從內(nèi)外陰陽辨治泄瀉病經(jīng)驗(yàn)*

田鋒亮，李延萍

重慶市中醫(yī)院 重慶 400021

泄瀉是以大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，甚則瀉出如水樣，糞便量增多為主要臨床表現(xiàn)的一類病癥，其中以糞質(zhì)稀薄為首要特征，或兼有腹脹腹痛﹑腹鳴﹑納呆等癥。目前西醫(yī)診治以抗感染﹑止瀉﹑改善腸道功能﹑調(diào)節(jié)腸道菌群為主[1-2]，取得了較好的臨床效果，但部分泄瀉患者反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，日久引起患者消瘦﹑貧血﹑乏力﹑失眠﹑抑郁焦慮[3]等表現(xiàn)。

李延萍教授為重慶市中醫(yī)院主任中醫(yī)師，重慶市名中醫(yī)，成都中醫(yī)藥大學(xué)﹑重慶醫(yī)科大學(xué)碩士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)教研工作30余年，擅長使用經(jīng)方辨治泄瀉，認(rèn)為泄瀉不論外感或內(nèi)傷，其病位均在脾胃，與肝﹑腎密切相關(guān)，基本病機(jī)為脾胃受損，濕困脾土，腸道功能失司，在辨治時強(qiáng)調(diào)需分清內(nèi)傷外感和明辨陰陽，根據(jù)內(nèi)外陰陽的不同或間雜，多采用傷寒經(jīng)方或東垣﹑景岳方治療，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)介紹如下。

詳詢病史，分清內(nèi)外

泄瀉在《內(nèi)經(jīng)》稱為“泄”[4]，《傷寒雜病論》將泄瀉和痢疾統(tǒng)稱為“下利”[5]，宋代《太平圣惠方》首提“泄瀉”之名。李教授認(rèn)為，泄瀉是中醫(yī)的病名，引起泄瀉的西醫(yī)疾病較多，可以是消化疾病，也可以是其他全身疾病引起的，如其主要矛盾為泄瀉，不論西醫(yī)診斷疾病為何，均可按照泄瀉病辨治，其中暴瀉起病急，瀉下急迫而量多，外感為主；久瀉起病緩，瀉下勢緩而量少，內(nèi)傷為主，且有反復(fù)發(fā)作病史，兩類均需根據(jù)患者病史﹑癥狀﹑體征﹑腸鏡或腹部CT等相關(guān)檢查明確診斷，必要時給予相應(yīng)西醫(yī)治療。

古代醫(yī)家從不同的病因病機(jī)論治泄瀉[6-7]，如劉河間提出以寒熱辨暴泄﹑久泄，張子和重視濕邪的原因，李東垣認(rèn)為多因內(nèi)傷脾胃而發(fā)，朱丹溪提出“痛泄”，危亦林提出 “傷酒泄瀉”，林珮琴提出命門火衰“五更瀉”，王清任提出由瘀致久瀉。李教授認(rèn)為，通過詳詢起初發(fā)病的原因及復(fù)發(fā)的誘因，對患者的發(fā)病過程有個全面的了解，了解有無感受外邪﹑情志所傷﹑飲食失宜﹑勞倦傷脾，久病年老等致病因素，分清是外感暴瀉還是內(nèi)傷久瀉，或者有無主客交的問題，暴瀉多由于感受外邪及酒食所傷，或合并有脾胃虛弱，致使脾胃運(yùn)化升降失常，久泄多因情志不和﹑內(nèi)傷勞倦﹑久病體虛等所引發(fā)脾胃失調(diào)，日久可合并氣郁﹑瘀血﹑水濕﹑食積等，或出現(xiàn)寒熱錯雜﹑虛實(shí)夾雜等癥候。

四診合參，明辨陰陽

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“善診者，察色按脈，先別陰陽”[8]，《景岳全書》 ：“凡診病施治，必須先審陰陽，乃為醫(yī)道之綱領(lǐng)。陰陽無謬，治焉有差？”李教授認(rèn)為，陰陽學(xué)說把一切事物進(jìn)行了陰陽分類，可運(yùn)用于四時﹑ 臟腑﹑氣味﹑疾病﹑防治﹑藥物等方面，同樣在泄瀉病的診治過程中，特別是對于紛繁復(fù)雜的病因病機(jī)，首論陰陽，以其陰陽偏勝與不足論治更為重要。

李教授認(rèn)為，如大便糞質(zhì)清稀如水，或稀薄清冷，完谷不化，腹中冷痛，腹痛不甚且喜按，腸鳴，畏寒喜溫，小便利，口不渴，舌淡，苔白，脈沉弱細(xì)澀弦小多為陰證，如大便澀黃褐，臭味較重，瀉下急迫，肛門灼熱，脘腹脹滿，腹痛拒按，瀉后痛減，舌紅，苔黃，脈浮滑數(shù)大多為陽證，同時可根據(jù)患者全身情況，如吳佩衡[9]的“身輕惡熱，張目不眠，聲音洪亮， 口臭氣粗”為陽證，“身重惡寒，目暝嗜臥，聲低息短，少氣懶言”為陰證，但需區(qū)別挾熱下利和陰結(jié)等上熱下寒﹑寒熱錯雜﹑寒熱轉(zhuǎn)化等情況，洞悉陰陽變化之理。

外感六經(jīng)，內(nèi)傷臟腑

李教授診治泄瀉，辨證方面強(qiáng)調(diào)分清內(nèi)傷外感和明辨陰陽，治療上多從暴瀉和久瀉入手，泄瀉病急性發(fā)作期，認(rèn)為多因外感引起或誘發(fā)，陽實(shí)證多見，失治誤治或遷延不愈可出現(xiàn)陽虛證，喜從六經(jīng)辨證論治，以三陰三陽作為辨證用藥依據(jù)，國內(nèi)部分醫(yī)家亦報道了從六經(jīng)和經(jīng)方論治[10-13]。

李教授認(rèn)為三陽下利，屬實(shí)屬熱，其病在腑為主，多邪實(shí)正不衰，如太陽與陽明合病必自下利的葛根湯；陽明病利不止，脈促喘而胸滿的葛根芩連湯；太陽少陽合病下利的黃芩湯；陽明少陽合病潮熱大便溏的大小柴胡湯；少陽病痞利嘔鳴的半夏瀉心湯﹑甘草瀉心湯﹑生姜瀉心湯；陽明病熱實(shí)下利的調(diào)胃承氣湯﹑大小承氣湯。三陰下利，屬虛屬寒，其病在臟為主，正衰邪尚存，如太陰下利清谷不止﹑腹脹滿﹑惡寒﹑口不渴的四逆湯﹑四逆加人參湯﹑理中丸﹑赤石脂禹余糧湯；少陰病下利脈微腹痛的四逆湯﹑通脈四逆白通湯﹑真武湯﹑桃花湯﹑吳茱萸湯；厥陰病久利的烏梅丸﹑麻黃升麻湯和干姜黃芩黃連人參湯。太陽太陰合病利下不止，心下痞表里不解的桂枝人參湯。

泄瀉病慢性持續(xù)期，李教授認(rèn)為多因內(nèi)傷臟腑引起，陽虛證多見，或夾雜有邪實(shí)，治從臟腑論治，與五臟有關(guān)，治脾為主，肝腎為輔，如泄瀉中醫(yī)診療專家共識意見[14]所用參苓白術(shù)散﹑痛瀉要方﹑四神丸分別從肝脾腎三臟入手。除上述三臟三方外，李教授認(rèn)為久瀉以扶陽治療為主，多喜用東垣﹑景岳方配合傷寒論三陰下利方使用，如東垣失笑散﹑升陽湯﹑升陽除濕湯﹑異功散健脾消食﹑升陽祛濕止瀉，景岳解肝煎﹑二術(shù)煎，胃關(guān)煎﹑右歸丸﹑五德丸﹑四神丸﹑四味回陽飲等疏肝健脾溫腎止瀉。

兼雜之癥，扶正祛邪

李教授認(rèn)為，泄瀉發(fā)病，雖因暴瀉和久瀉分急慢，但部分患者病機(jī)復(fù)雜，如暴瀉可能發(fā)生在內(nèi)虛或寒熱錯雜之人；久瀉亦可因外感﹑飲食而加重，水濕之邪久留不去；部分長期泄瀉久治不愈患者合并瘀血之癥，或出現(xiàn)肝陽不足﹑氣機(jī)郁結(jié)和陰血不足，虛熱內(nèi)生之情志不和之癥。這類患者多出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜﹑寒熱錯雜之候，治療上需根據(jù)標(biāo)本虛實(shí)的輕重緩急，或扶正為主，或祛邪為先，或標(biāo)本兼顧。

1 兼有水濕

《雜病源流犀燭·泄瀉源流》“濕盛則飧泄，乃獨(dú)由于濕耳……是泄雖有風(fēng)寒熱虛之不同，要未有不源于濕者也。”李教授認(rèn)為，水濕為泄瀉的之標(biāo)，無論內(nèi)傷外感，發(fā)生泄瀉均與水濕內(nèi)停有關(guān)[15]，但水濕的程度輕重不同，治療上喜用薛生白[16]的祛濕四法（宣濕﹑燥濕﹑化濕﹑滲濕）治療，另時根據(jù)病患的體質(zhì)﹑用藥等方面出現(xiàn)寒熱之別，如出現(xiàn)濕勝陽微，則選用升陽除濕湯加減，如出現(xiàn)濕從熱化，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，則選用葛根芩連湯﹑半夏瀉心湯或五個正氣散加減。

2 兼有食積

部分泄瀉發(fā)病與食積不化有關(guān)，如國內(nèi)醫(yī)家分新食﹑宿食和冷積﹑熱積論治[17]，而李教授認(rèn)為飲食不節(jié)，食傷脾胃，除了化生寒濕﹑濕熱之邪引起泄瀉外，部分患者可夾雜有食積，初起可見大便瀉下如敗卵或噯腐吞酸，但食積的根本原因在于脾胃虛弱運(yùn)化不及，久則食積難以察覺，除了詳細(xì)詢病史，可參考《金匱要略》宿食篇中所述脈象，如脈滑或數(shù)來判斷，治療上仍以健脾和胃，恢復(fù)脾胃升降功能為主，治療上可酌情加用焦三仙﹑萊菔子﹑雞內(nèi)金，或使用東垣的失笑丸健脾消食；如確因單純宿食內(nèi)停引起的反復(fù)泄瀉，可參考傷寒金匱附子大黃湯或三承湯通因通用治療。

3 兼有瘀血

王清任《醫(yī)林改錯》：“總提上有瘀血，臥則將津門擋嚴(yán)，水不能由津門出，由幽門入小腸，與糞合成一處，糞稀溏，故清晨瀉三﹑五次”“瀉肚日久，百方不效，是總提瘀血過多，亦用此方”，李教授認(rèn)為，泄瀉日久，寒濕凝滯，氣機(jī)不暢，血瘀下阻，清濁不分，下走大腸，可成泄瀉，如臨床合并下腹腹痛腹脹﹑瘀血表現(xiàn)，可選王清任的膈下逐瘀湯加減論治。

4 寒熱錯雜

李教授認(rèn)為，臨床部分泄瀉病人反復(fù)發(fā)作，外感夾雜內(nèi)傷者，容易出現(xiàn)寒熱錯雜，一般多見于中焦寒熱互結(jié)﹑膽熱脾寒﹑外熱內(nèi)寒﹑上熱下寒四種類型，臨證使用生姜瀉心湯﹑柴胡桂枝干姜湯﹑桂枝人參湯﹑烏梅丸[18]加減。

5 兼有情志異常

《景岳全書·泄瀉》曰：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時夾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然。”國內(nèi)部分醫(yī)家亦從肝郁[19]和郁證[20]論治泄瀉，但李教授認(rèn)為除了肝氣橫克脾土可引起泄瀉外，泄瀉日久不愈，氣血津液不足，亦可出現(xiàn)肝陽不足，氣機(jī)郁而不伸，出現(xiàn)抑郁淡漠等表現(xiàn)，治療時可配合使用吳茱萸湯加減，或出現(xiàn)陰血不足，虛熱內(nèi)生，出現(xiàn)心煩﹑焦慮等表現(xiàn)，治療可酌加歸脾湯﹑百合地黃湯加減。

調(diào)攝及隨訪

飲食上需注意養(yǎng)成良好的衛(wèi)生飲食習(xí)慣，不飲生冷的水﹑瓜果及奶制品，少食富含發(fā)酵﹑低聚糖﹑二糖﹑單糖和多元醇等成分的食物[1]（如蘋果﹑梨﹑芒果﹑西瓜﹑蜂蜜﹑牛奶﹑蘆筍﹑西蘭花﹑卷心菜等），少食高脂肪﹑過于辛辣﹑麻辣和重香料及高膳食纖維素食物；居住地需冷暖適宜，避免受內(nèi)寒及外寒；生活上，囑患者適當(dāng)運(yùn)動，增強(qiáng)體質(zhì)；對部分合并情志異常的，需對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，移情易性，嚴(yán)重焦慮抑郁的需要配合服用西藥抗焦慮抑郁，待病情穩(wěn)定后逐步減量停用。急性泄瀉患者可暫禁食，補(bǔ)充水分；對嚴(yán)重泄瀉者，應(yīng)注意防止氣津虧損，必要時靜脈補(bǔ)水及電解質(zhì)。長期及反復(fù)泄瀉患者需完善腸鏡﹑腹部CT等檢查，明確原因，根據(jù)病種不同定期隨訪。

典型病例

劉某，女，67歲。因“反復(fù)腹瀉10余年，加重1月”于2020年10月15日門診就診。病史摘要：10年前患者因飲食涼菜后出現(xiàn)腹瀉， 4～5次/d，伴腹痛不適，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查腸鏡未見異常，腹部彩超肝膽胰脾未見異常，給予止瀉藥后癥狀緩解，其后患者開始出現(xiàn)反復(fù)腹瀉， 1～4次/d不等，進(jìn)食涼食和天氣冷時明顯，無腹痛腹脹等不適，間斷服用止瀉的西藥和中成藥，近3年腹瀉加重反復(fù)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查腸鏡及腹部CT未見異常，服用固腸止瀉丸和益生菌后能緩解，患者逐步消瘦，并出現(xiàn)疲倦乏力，手足涼，食欲下降，腰膝酸痛等癥，近1月腹瀉加重， 5～8次/d，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查大便及血常規(guī)未見異常，服用中藥效果（具體不詳）不佳，遂來門診求治。刻下癥見：大便稀溏， 5-8次/d不等，色黃，時有不消化食物，肛門墜脹，無熱痛感，食欲差，偶有臍周隱痛，無腹脹，自覺口干不欲飲，疲倦乏力，手足涼，時感心慌頭昏，腰膝酸軟，小便量少，色黃，睡眠淺，易醒，舌淡紅偏黯，舌下脈絡(luò)迂曲，舌邊齒痕，苔白略膩，脈沉弱偏弦。中醫(yī)診斷：泄瀉，脾腎陽虛濕阻，氣虛下陷，治法：健脾益氣化濕，升陽止瀉為主，方以升陽除濕湯和桃花湯加減，炒白術(shù)30g，柴胡6g，羌活10g，防風(fēng)10g，升麻6g，炒麥芽30g，炒神曲15g，澤瀉15g，茯苓15g，炙甘草10g，桂枝10g，黃芪30g，益智仁15g，補(bǔ)骨脂15g，赤石脂30g，干姜10g，黨參15g，訶子10g，6劑，水煎，早晚溫服，1劑/d，囑其低脂溫食，注意保暖。

1周后二診：患者述服藥腹瀉次數(shù)減少，質(zhì)偏稀，色黃， 2～3次/d，肛門墜脹減輕，心慌頭昏好轉(zhuǎn)，食欲略有好轉(zhuǎn)，仍有臍周隱痛，自覺口干乏力略有好轉(zhuǎn)，仍感手足涼，腰酸酸軟，舌淡紅，舌邊齒痕，苔白略膩，脈沉弱偏弦。上方去桂枝、澤瀉、柴胡，加制附片15g（先煎1h）、肉桂15g、肉豆蔻15g，12劑，服法同前，并囑其口服鈣片。

2周后三診：患者數(shù)腹瀉基本好轉(zhuǎn)，1～2次/d，質(zhì)軟色黃，肛門墜脹減輕，食欲好轉(zhuǎn)，臍周隱痛未發(fā)，口干好轉(zhuǎn)，腰膝酸軟減輕，仍感乏力，手足涼，舌淡紅，舌下脈絡(luò)迂曲，舌邊齒痕，苔白略膩，脈沉弱。處方以四逆湯、理中丸合補(bǔ)中益氣湯加減，制附片15g（先煎1h），肉桂15g、肉豆蔻15g，干姜10g，炒白術(shù)30g，黨參15g，黃芪30g，柴胡6g，羌活10g，升麻6g，炒麥芽30g，炒神曲15g，茯苓15g，炙甘草10g，益智仁15g，補(bǔ)骨脂15g，12劑，服法同前。

2周后四診，患者述大便正常，1次/d，無腹痛腹脹，進(jìn)食乏力好轉(zhuǎn)，手足涼減輕，舌淡紅，舌下脈絡(luò)迂曲，舌邊齒痕，苔白略膩，脈沉弱。治療健脾溫腎，益氣為主，以上方加減調(diào)服1月，后患者癥狀消失，囑其繼續(xù)口服右歸丸、補(bǔ)中益氣丸合香砂六君丸鞏固3個月，后患者腹瀉未再發(fā)作。

按：患者中老年女性，反復(fù)腹瀉多年，日久不愈，故出現(xiàn)脾腎陽氣虧虛，濕阻氣陷的癥狀，治療上先以升陽除濕湯合桃花湯，益氣升陽，祛濕止瀉，腹瀉減輕后給予四逆湯﹑理中丸合補(bǔ)中益氣湯溫補(bǔ)脾腎陽氣為主，待癥狀緩解后，再以右歸丸﹑補(bǔ)中益氣丸合香砂六君丸鞏固療效，期間囑其注意飲食生活，取得的很好的臨床效果。

結(jié) 語

李教授認(rèn)為，泄瀉病以大便糞質(zhì)稀薄為首要特征的一類病證，認(rèn)為不論外感內(nèi)傷，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失常有關(guān)，病變在脾胃，與肝﹑腎密切相關(guān)，臨證需詳詢病因病史，分清內(nèi)傷外感，辨證時首論陰陽偏勝及不足，根據(jù)內(nèi)外陰陽的不同或間雜，治療上外感法六經(jīng)，內(nèi)傷從臟腑，方藥多選用傷寒經(jīng)方或東垣﹑景岳方治療，同時根據(jù)夾濕﹑夾食﹑夾瘀﹑寒熱錯雜和合并情志異常兼顧治療。強(qiáng)調(diào)飲食生活情志調(diào)攝，反復(fù)長期泄瀉患者需明確病因，定期隨訪。