基于玄府理論探討失眠的針刺治療

王昊陽，馬建華

1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250000； 2.濟南市中醫醫院，山東 濟南 250000

失眠是指由于入睡或睡眠持續困難所導致的睡眠質量和時間下降，不能滿足人體正常生理和體能恢復的需要，從而影響其正常的社會功能的一種主觀體驗，主要表現為入睡困難、易醒、早醒和醒后再入睡困難等。現代醫學治療本病主要采用藥物治療和心理輔導，苯二氮卓類是最常見的失眠用藥，短期療效好，但常出現過度鎮靜、運動與意識障礙、口齒不清及共濟失調等不良反應[1]，大量用藥或服藥療程超過三周若突然停藥還可能出現反跳性失眠、煩躁、內感性不適、胃腸道反應、癲癇、譫妄等撤藥反應[2]。失眠屬中醫學“不寐”范疇，又叫“不得眠”“不得臥”“目不瞑”，治療方法有中藥[3-5]、針刺[6-8]、耳穴壓豆[9-10]、穴位貼敷[11]、推拿[12]等。玄府理論作為中醫臟象理論的重要內容之一，被廣泛應用于臨床，筆者查閱大量文獻資料，結合導師治療失眠的臨床經驗，將基于玄府理論辨治失眠的針刺思路介紹如下。

1 理論溯源

1.1 玄府理論溯源“玄府”最早見于《黃帝內經》：“所謂玄府者，汗空也。”其含義局限于皮膚的汗孔，正如王冰所注：“汗液色玄，從空而出，以汗聚于里，故謂之玄府。府，聚也。”張景岳云：“汗屬水，水色玄，汗之所居，故曰玄府……然汗由氣化，出乎玄微，是亦玄府之義。”此處的“玄府”尚局限于汗孔、氣門之意。醫家劉完素在《黃帝內經》的基礎上進行了補充發展，在《素問玄機原病式》中提出：“然皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也……玄府者，謂玄微府也。”創造性地指出玄府為人體結構的最小一級，拓展了玄府的范圍，對人體的理解從宏觀走向微觀。同時，劉完素進一步詳細闡釋了玄府存在范圍和功能屬性，并且指出玄府以開為貴。清代周學海《形色外診簡摩》中提出了不同的見解，將玄府解釋為“細絡即玄府也”，認為玄府是最細小的絡脈。

現代醫家在古代醫家的理論基礎上，提出了新的見解。王明杰教授將玄府的含義分為狹義和廣義，狹義僅指汗孔，廣義則指人體最細微的孔竅及通道結構，不僅肯定了玄府在生理功能上的重要地位，認為玄府郁閉是百病之根，同時提出了開通玄府的五大治法，完善了玄府系統的生理病理治療體系[13]。羅再瓊等[14]提出，玄府具有廣泛、微觀、開闔、通利的特性，其流通氣液、灌溉氣血、運轉神機、調節陰陽的生理功能保證人體生命活動的正常運轉。近年來，許多學者提出關于玄府的實質結構假說，有學者認為，肝玄府可能與肝竇內皮細胞窗孔構成的肝篩相關[15]；還有學者認為，水道蛋白與玄府相關[16]；鄭國慶等[17]根據玄府的特性及其具有物質交換和信息交流的特征，認為與微循環和離子通道有關；常富業等[18]則認為，細胞間隙可能為玄府的實質結構。

1.2 中醫對失眠的認識失眠屬中醫學“不寐”“不得眠”“不得臥”“目不瞑”等范疇，《難經》言：“故晝日不能精，夜不得寐也。”對于失眠的病因病機，《靈樞·大惑論》認為，陽盛不入于陰，故目不瞑；《諸病源候論》認為，營衛不和是其主要病機；張仲景首次將病因分為外感和內傷兩大類，提出“虛勞虛煩不得眠”的論述；《景岳全書·不寐》中將失眠分為有邪、無邪兩大類；戴元禮在《證治要訣·虛損門》中提出“年高人陽衰不寐”的觀點，認為失眠與陽虛相關；李中梓的《醫宗必讀·不得臥》將失眠的病因概括為氣虛、陰虛、痰滯、水停、胃不和五個方面。針對失眠的治療，各代醫家也基于自己的理解提出了相應的治療方劑，如《靈樞·邪客》的半夏湯，《傷寒論》中的梔子豉湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、黃連阿膠湯，《丹溪心法》中的大補陰丸，《醫學心悟》中的歸脾湯、保和湯、安神定志丸、二陳湯等，均對失眠有較好的療效。

2 心之玄府閉塞是失眠的基本病機

劉完素在《素問玄機原病式》中言：“玄府者……乃氣出入升降之道路門戶也。”玄府是氣機升降出入的關鍵環節，是津液輸布的重要通道，而掌控人體內部進行氣血津液輸布、營衛出入、陰陽轉化等正常生理活動的過程就是神機[19]，“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。”若玄府出現功能失常，則神機失控，導致津液、氣血、營衛、陰陽失調，百病由此而生；另一方面，津液、氣血、營衛、陰陽任何一方面運行失常，亦會導致神機對人體內部運行失于掌控，人體則處于病理狀態。中醫學認為，失眠病在心，“玄府者，無物不有。”心作為五臟也必然有心之玄府。“心者，君主之官也，神明出焉。”心藏神，故又稱為“五臟六腑之大主。”玄府具有喜開惡闔的特性，故內生之邪如肝火、痰熱阻滯，以致心之玄府閉塞，使神機出入無常，陰陽失交；亦或是心無所養，因虛而滯，心之玄府阻滯不能榮，神機掌控無力，故失眠由此發生，臨床則表現為輕者入睡困難、睡而不沉、時睡時醒或醒后不能再次入睡，重者則徹夜不眠。可見，失眠病位在心之玄府，內生邪熱阻滯和虛不能養導致的心之玄府閉塞是失眠的基本病機。

3 祛邪開玄與補虛開玄

《靈樞·本臟》言：“經脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節者也。”針刺直接作用于經脈，通過經絡的傳導作用濡養肢體臟腑以完成正常的生理功能運行。針刺可以將經絡與玄府相結合，借助經絡的傳導作用來實現開玄，恢復氣血津液的正常流通與神機運轉、陰陽相交[20]。失眠的辨證要點在于首辨虛實，實證主要為邪熱擾心、心神不安所致玄府閉塞，治療應從祛邪開玄入手；虛證主要為心失所養，因虛所致玄府阻滯，治療應著眼于補虛開玄。

針刺主穴選用申脈、照海、安眠、百會、四神聰、內關、神門等，配穴隨癥加減。陰陽蹺脈司目之開合，主寤寐，故用瀉申脈與補照海調節兩脈陰陽平衡，補瀉相宜，神機得復；安眠為治療失眠之效穴，可安神定志；百會如其名，為百脈之會，針刺百會可調全身陰陽平衡，則玄府開闔正常；四神聰為經外奇穴，位于百會旁開1寸的位置，其氣通于元神之府，可以導陽入陰，陰陽運轉得以正常，晝夜節律可復；內關為八脈交會穴，通陰維脈，陰維脈為手足三陰經之綱維，故內關穴可調陰助眠；神門為心經原穴，為心氣出入之門戶，刺之可調心鎮靜安神，恢復玄府正常生理功能。

3.1 祛邪開玄

3.1.1 清熱通玄痰熱所致失眠多見心煩失眠伴脘痞嘔惡、口苦等癥狀。《古今醫統大全·不寐候》言：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁，而致不寐者多矣。”由此可見，痰于玄府中滯而不通，久則生熱，邪熱煩擾神機，神機混亂以致寤寐失常，治以清熱通玄，針刺配穴選用公孫、豐隆等。公孫通沖脈，與沖脈合于胃、心、胸，可緩解失眠之心煩癥狀；李曉陵等[21]發現，針刺沖陽、公孫可引起腦區額葉內側皮層發生變化，此區與情緒功能相關，故可調節情緒，治療情緒相關疾病。豐隆為祛痰之效穴，痰祛則痰熱不復；王瓊等[22]發現，豐隆穴可通過上調巨噬細胞的mRNA和蛋白表達，增強膽固醇的逆轉運。因此，痰熱所致失眠，可配公孫、豐隆，以清玄府邪熱，通玄安眠。

3.1.2 瀉火通玄《素問·刺熱》曰：“肝熱病者……手足躁，不得安臥。”肝火所致失眠以多夢、性格急躁易怒、目赤口干、溲赤便干為特點。若肝功能失調，不能制約其陽，肝火上行，煩擾心之玄府，神亂發為失眠。治療在主穴基礎上，配三陰交、行間等穴。三陰交為脾、腎、肝三條陰經交會穴，調肝以通玄，有研究指出，電針三陰交可延長圍絕經期失眠大鼠的快速眼球運動睡眠期和慢波睡眠淺睡期，從而調節睡眠時相[23]。亦有研究發現，針刺三陰交可通過調節下丘腦室旁核這一應激調節中樞來降低警覺水平，以達安神助眠之用[24]。行間為肝經滎穴，“滎主身熱”，可清玄府之熱以恢復玄府正常功能。

3.2 補虛通玄

3.2.1 養心補脾通玄《類證治裁》曰：“思慮傷脾，脾血虧損，經年不寐。”脾主生血，脾虛則無法滋養心之玄府，正如《景岳全書》所說：“血虛則無以養心，心虛則神不守舍……以致終夜不寐。”心脾兩虛致心之玄府閉塞可見多夢易醒、健忘、神疲食少等伴隨癥狀，故針刺配以靈道、足三里、血海等穴。失眠病變在心，靈道為心經之經穴，是心經經氣運行正盛之處，針刺以鼓動經氣、補益心之玄府，玄府充盈通利則神機氣血恢復；足三里為胃之下合穴，也是補虛的常用穴，針刺足三里可調動脾胃之氣、強化后天之本，以增生血之效，使心之玄府有所養。現代醫學研究發現，虛證與機體免疫功能不足具有相關性，而足三里對于激活大鼠腸系膜淋巴結免疫應答具有較好的作用，可改善其脾虛癥狀[25]；血海為脾經腧穴，血歸于海，氣旺血盈，可補益氣血，滋養玄府。因此對于心脾兩虛所致失眠患者，針刺配用靈道、足三里、血海，調心補血，補虛固玄。

3.2.2 補心益腎通玄《醫法圓通》云：“素秉陽衰，有因腎陽衰而不能啟真水上升以交于心，心氣即不得下降，故不臥；有因心血衰，不能降君火以下交于腎，腎水即不得上升，亦不得臥。”所以平調心腎對于恢復玄府功能具有重要意義。心腎不交型失眠常伴心悸多夢、腰膝酸軟、潮熱盜汗等，故針刺在主穴基礎上，配靈道、太溪、涌泉等。靈道以養心安神，《辨證錄》云：“人有夜不能寐……欲安心者，治腎也。”用太溪益腎調陰，再加足少陰腎經的起點穴涌泉穴，鼓動腎氣流轉，心腎相交，滋養玄府，陰陽平衡，進而改善失眠癥狀。

3.2.3 安心定膽通玄《金匱玉函經二注》載：“煩驚雖系乎心，未有不因于膽。”心膽二臟玄府失養而閉塞，導致膽氣和心氣升降失常，神機出入異常，臨床出現少寐易醒、虛煩多夢、膽怯心悸甚至情志異常等癥狀，針刺在主穴基礎上，選用靈道、本神、風池等。靈道填補心玄府之虛，助心氣流轉，本神居少陽樞機，可調膽氣運行，二者調節兩臟氣機升降，氣機復則神機常；風池穴靠近腦髓，是膽經、三焦經、陽維脈的交會穴，可循經治療膽玄府虛損之驚悸不安與失眠多夢的癥狀，又可調神助眠。

4 驗案舉隅

王某，女，77歲，2021年3月4日來診。患者10年前無明顯誘因出現入睡困難，近2個月因勞累癥狀加重。刻下癥見：入睡困難，睡后易醒，醒后難以入睡，睡中多夢，心悸心煩，頭暈頭沉，潮熱盜汗，偶見耳鳴，平素勞累后易腰痛，休息后可緩解，咽干口渴，近2個月納差，精神欠佳，大便略干，小便常，舌質紅，苔黃，脈細。中醫診斷為不寐，證屬心腎不交、玄府虧虛證；西醫診為失眠。治以補心益腎通玄。選穴：申脈、照海、安眠、百會、四神聰、內關、神門、靈道、太溪、涌泉。操作：申脈采用捻轉瀉法，照海采用捻轉補法，二者均以得氣為度；靈道透刺神門，以針尖不露出皮膚為度；安眠、百會、四神聰、神門、太溪、涌泉針刺后平補平瀉；上述諸穴均留針60 min。初診當日睡眠監測結果顯示：入眠時間79.5 min，入睡后覺醒次數24次，總睡眠時間321.0 min，睡眠效率66.6%。

2021年3月5日二診：病史同前，治療上予原針刺處方不變。當夜睡眠監測結果顯示：入眠時間29.0 min，入睡后覺醒次數21次，總睡眠時間 349.0 min，睡眠效率79.5%。

2021年3月6日三診：病史同前，患者自述較治療前入睡所用時間減少，治療上予原針刺處方不變。當夜睡眠監測結果顯示：入眠時間9.5 min，入睡后覺醒次數21次，總睡眠時間387.0 min，睡眠效率85.2%。

針刺以10 d為1個療程，患者治療1個療程，于2021年3月24日進行回訪，訴睡眠時長保持在較為穩定水平，睡眠監測結果顯示：入眠時間 23.5 min，入睡后覺醒次數15次，總睡眠時間 370.0 min，睡眠效率85.3%。

按語：本案患者長期失眠，心陰耗傷日久，近期又勞心傷神，心之玄府空虛，神機運行失常，故入睡困難、睡后易醒、醒后難寐；心陰耗傷無以制陽，擾動玄府開闔異常則見心悸心煩，頭暈頭沉；患者年事已高，腎精虧虛，玄府功能異常不能使心腎二臟相交，故可見潮熱盜汗、咽干口渴、耳鳴、腰膝酸軟等癥。針刺運用補虛通玄法，申脈通陽蹺脈司目開主寤，照海通陰蹺脈司目合主寐，瀉申脈、補照海可調目開合、平陰陽以助眠；安眠、百會、四神聰三穴平補平瀉，共奏安神助眠之效；內關通陰維脈，平補平瀉以調陰鎮靜；靈道透刺神門，既是迎隨補法，又可一針四穴，增強調心通玄功能，復心之玄府開闔；患者年過七旬，腎精虧虛，腎之玄府無以滋養，虛而致閉，故選用太溪、涌泉填補腎精，鼓動腎氣，使玄府充而氣機轉，上與心相交，陰陽相交，晝夜節律恢復。