梁林江治療陳舊性肛裂經驗*

柳瑞瑞，徐浩，李嘉欽，鐘盛蘭，梁林江

同濟大學附屬上海市第四人民醫院，上海 200434

梁林江主任醫師師從滬上中醫痔科世家——林氏痔科林之夏先生，為林氏痔科第5代傳人，享受國務院特殊津貼專家，獲得全國“五一勞動獎章”、上海市勞動模范榮譽稱號，現為上海市基層名老中醫。林氏痔科是近百年滬上最早保存完整的以“痔病”為主的醫學世家傳承體系，“林氏痔科傳統痔瘺治療術”已入選為上海市虹口區非物質文化遺產保護目錄。梁老師從事肛腸事業60余載，在學習繼承林氏先師學術思想和臨床經驗的同時，博采眾家之所長，衷中參西，對痔、瘺、裂等肛門直腸疾病的治療積累了豐富的臨床經驗。梁老師在肛裂治療方面提倡中醫藥與手術相結合，注重術后換藥，其針對陳舊性肛裂采用括約肌間入路的手術方法，更是獨具特色。筆者有幸跟隨梁老師學習，受益匪淺，現將梁老師治療肛裂的經驗總結如下。

肛裂[1]是指肛管齒狀線以下皮膚的縱形潰瘍，以疼痛、出血、便秘為主要臨床癥狀。多項流行病學顯示，肛裂的患病率約為4%～6%，是肛腸科常見病和多發病，僅次于痔病和肛瘺，占肛腸疾病總數的1/5，多見于20～40歲的青壯年，其中，女性患病率明顯高于男性[2-5]。近年來，隨著居民飲食結構的改變和生活節奏的加快，肛裂的發病率呈逐年上升趨勢，嚴重影響患者的生活質量[6-7]。

早期或急性肛裂可通過保守治療緩解甚至治愈，而陳舊性肛裂往往需要手術治療。目前，治療肛裂的手術方式多樣，包括肛裂切除術、內括約肌后切斷術、側方內括約肌切斷術等，但各種手術方法沒有統一的認識和標準[8-13]，如手術入路存在盲目性、括約肌切斷的比例不等、術后復發率高、肛門失禁及肛門形態存在風險等。梁老師總結數十年臨床經驗，吸納現代精準解剖理念，對手術入路和創面愈合有獨到的見解，改內括約肌切開術路徑為經括約肌間溝入路，在探針引導下定位探入括約肌間溝-齒線隱窩層面，解剖層次更為清晰，能夠精準定位內括約肌的厚度和長度，切開下1/2的內括約肌，避免內括約肌切開的盲目性，組織結構損傷更小，操作更為安全，實現內括約肌定量、定性切開，既避免肛門失禁的風險，又減少了創面愈合不良導致的復發，手術方式更為規范、易于操作，安全有效。

1 病因病機

肛裂在中醫學[14-15]稱之為“鉤腸痔”“裂痔”，《諸病源候論》記載：“肛邊生裂，瘍而復痛出血者，脈痔也。”本病多系血熱腸燥或陰虛津虧，致使大便秘結，排便努張，肛門皮膚破損，復因染毒而成慢性潰瘍裂口，《醫宗金鑒》云：“肛門圍繞，折文破裂，便結者，火燥也。”現代醫學認為，長期便秘及排便時機械性損傷是首要致病因素，多發于肛管后側，但超過25%的女性和8%的男性患者肛裂位于肛管前正中[16-17]。由于肛門括約肌的特殊解剖結構，肛管前后側肌肉薄弱，排便時肛管后方壓力較大，血液供應不足，這種“高肛壓低血流”[18-19]的特點使肛管皮膚血液供應不足，裂面反復不愈而形成缺血性潰瘍[20-22]。其次，內括約肌痙攣導致肛門內括約肌壓力增高，內括約肌高張力誘發肛管后中線供血不足，“內括約肌痙攣-缺血性潰瘍-內括約肌痙攣”[23]的惡性循環導致肛裂遷延不愈，疼痛難忍。再者，排便[24]對潰瘍面的摩擦和刺激導致反復慢性感染，阻止創緣再生和延伸，又增加了皮下瘺的并發癥。

梁老師總結了陳舊性肛裂術后易復發的原因：①內括約肌切開不夠充分，“高肛壓”未完全緩解，可再次形成肛裂；②裂口周圍炎性增生物殘留，影響創面愈合；③裂面頂端的肛隱窩存在類似造成肛瘺反復不愈的“肛腺感染”機制，大便反復刺激容易繼發感染，導致肛裂復發。因此，內括約肌切開能緩解括約肌痙攣，降低內括約肌壓力使肛管靜息壓下降，從而改善局部血液循環，達到治療肛裂的目的，術后創面愈合對減少并發癥、降低復發率也尤為重要。

2 治療方法

陳舊性肛裂由于慢性炎癥刺激，創緣疤痕結締組織增厚，裂口加深，常伴有肛乳頭增生、哨兵痔和皮下瘺形成，使創面反復破損難以自行愈合，該類型肛裂一般需要手術干預，手術治療的目的[25]在于解除括約肌痙攣、改善肛管血液循環、改善肛門狹窄。梁老師通過長期臨床實踐發現，并發皮下瘺的陳舊性肛裂運用單純性肛瘺切開術式治療，術后療效更為確切，較未并發皮下瘺者術后復發率低。在此臨床觀察基礎上，梁老師將傳統的肛裂切除術改為經括約肌間溝入路的探針引導下內括約肌切開術。鐘盛蘭等[18]繼承了梁老師的學術思想，研究探針引導改進的內括約肌切開術與傳統的內括約肌切開術治療陳舊性肛裂的臨床療效，研究結果表明，兩組在術后便血情況方面和兩年內復診率方面有差異，表明改進術式中肛門括約肌松解更充分，減少糞便對創面的摩擦損傷，手術療效更優。

2.1 手術方法①探針導引手術路徑：在截石位6點位偏右側(7點位)括約肌間溝處(距肛緣約 1.5～2.0 cm)，用尖頭手術刀(11號)以皮膚夾角30°傾斜度，向肛門方向刺穿并挑破皮膚，切口長約3～5 mm。再以平頭探針由切口向6點位齒狀線隱窩方向輕柔探入，同時以左手食指伸入肛內于6點位齒狀線處作引導，觸摸緩慢探入的探針頂端，確定探針位置在齒狀線隱窩黏膜最薄弱處予以頂穿，或在肛瘺掛鉤輔助下頂穿黏膜。②切開部分內括約肌：將掛鉤鉤持住探針頂端，以術刀沿探針頂端切開黏膜、皮膚、齒線下1/2內括約肌及少許外括約肌皮下部。③切除增生組織，擴創引流：將裂面周圍增生的結締外痔、肛乳頭肥大一并切除。根據裂口深度，向肛外切開外括約肌皮下部，延長引流創面并呈“V”形開放。

2.2 中藥口服梁老師認為，肛門疾病術后經絡受損，氣滯血瘀，濕熱未盡，邪毒留滯，加之術后肛門排便功能的特殊性，創面滲血、疼痛等并發癥會因排便受到影響，治療上應注重清熱解毒、化瘀消腫、收斂祛濕、止血止痛，創立科室協定方——止血通便方[26](地榆炭12 g，仙鶴草15 g，鐵莧菜15 g，藕節炭12 g，血余炭9 g，黃芪12 g，黨參12 g，生地黃 12 g，當歸9 g，槐花12 g，火麻仁3 g，玄參10 g，枳殼 10 g)。方中地榆炭、仙鶴草、鐵莧菜、血余炭、藕節炭等清熱涼血、化瘀止血；黃芪、玄參、黨參、當歸等補氣養血；生地黃養陰生津；麻子仁、枳殼行氣潤腸通便。縱觀全方，在補氣養血止血的同時，兼具行氣潤腸通便之功，如伴有排便困難，可酌情加北沙參、麥冬養陰生津，麻子仁加大用量潤腸通便。多項研究表明，地榆炭含有多種有效化學成分，主要為皂苷、鞣質及黃酮類物質，這3類物質對金黃色葡萄球菌、志賀氏痢疾桿菌等均有強大的抗菌效能，同時，地榆可降低毛細血管的通透性，減少滲出，從而減輕組織水腫，具有較強的抗感染消腫作用，現已被臨床用于痔血、便血、血痢等疾病的治療中[27-28]。

2.3 中藥外用除了口服中藥止血止痛、潤腸通便之外，梁老師將辨證論治與現代創面修復理論相結合，自制外用藥——紅玉膏和生肌散分期處理術后創面，具有祛腐生肌、收濕斂瘡之效。創面早期以炎癥反應為主，滲液較多，外敷紅玉膏收濕斂瘡；創面后期以肉芽生長為主，內摻生肌散有助于斂瘡生肌。同時，自擬協定方——梅石熏洗方(制烏梅30 g，石榴皮18 g，皂角刺18 g，黃連9 g，苦參15 g，五倍子15 g，赤芍12 g，牡丹皮12 g，紅花9 g，薄荷10 g，防風炭12 g，荊芥炭18 g)。方中制烏梅、黃連、苦參清內熱解毒、燥濕斂瘡；石榴皮、皂角刺消腫止痛；赤芍、紅花活血止痛；牡丹皮、薄荷清熱涼血；防風炭、荊芥炭收斂止血。諸藥合用，共奏清熱解毒、燥濕斂瘡、祛腐生新止痛之功效。熏洗的作用主要為：①藥物直接作用于創面，藥液中的有效成分可透過皮膚或創面的肉芽組織而發揮消炎止痛、斂瘡生肌的藥理作用；②溫熱蒸氣可溫通氣血，促進局部血運循環；③每日便后坐浴熏洗，可保持肛周清潔，避免創面污染，減少不良刺激，促進創面修復愈合；④溫水坐浴熏洗能夠緩解肛門括約肌痙攣，減輕排便疼痛，減少患者的排便恐懼和焦慮[29-35]。

3 肛裂手術要點

3.1 內括約肌切開要點梁老師指出肛裂的特點是“高肛壓低血流”，在探針引導下定位探入括約肌間溝-齒線隱窩層面，解剖層次更為清晰，能夠精準定位內括約肌的厚度和長度[9]，切開下1/2的內括約肌，避免內括約肌切開的盲目性，組織結構損傷更小，操作更安全，實現內括約肌定量切開，同時，切開括約肌的深度需根據肛門括約肌緊張度而定，以食指伸入肛內保證探針從肛管后側肛隱窩穿出為要。①若括約肌緊張切開深度可大些，部分內括約肌及外括約肌皮下部均切斷；②若括約肌較松弛，在切斷部分內括約肌的基礎上可少量切除外括約肌皮下部；③如括約肌較肥厚，可沿探針穿出路徑行內括約肌掛線處理，可有效減少創面滲血的風險。

3.2 小裂口，大切口梁老師認為，治療肛裂的核心關鍵所在是充分解除內括約肌痙攣，保證創面引流通暢，因此，要秉持“肛裂小裂口，手術大切口”理念，若裂口較深或者多發性肛裂，內括約肌切開應適當加深，創緣應適當延長加寬，使創面呈一定坡度的大“V”形，一方面能夠保證創面引流通暢，更為重要的是，創面大而寬，能夠保證肉芽從“從內向外”“從底向上”逐步生長有充足的時間，避免創緣上皮化較快、肉芽生長不足造成的假性愈合和繼發裂口。

3.3 切口位置選擇要點梁老師根據多年臨床實踐發現，切口應選擇肛門右側偏7點位，才能夠最大限度暴露創面，保證創面的血液供應，利于創面引流，由于肛管后側組織血液供應相對不足，排便時壓力較其他部位大，且術后創面受臀溝影響暴露不足，肛門后側內括約肌切開術形成的創面修復較慢，引流不暢，容易形成假性愈合和創面愈合不良。

3.4 術后換藥及創面修復梁老師在臨床教學中時刻強調，在陳舊性肛裂的治療過程中，手術固然重要，術后創面愈合和換藥也很關鍵，合理應用中醫藥能夠加速創面愈合，減輕術后出血、排便困難等并發癥，中藥口服止血通便，中藥坐浴燥濕斂瘡，中藥外敷祛腐生肌。換藥時要著重觀察創面引流是否通暢，有無假性愈合、創面生長是否良好等，既要保證術后肛門排便正常，又要避免排便對創面的刺激和創傷。

4 典型病案

陳某，男，42歲，因“便血伴肛門撕裂樣疼痛0.5年”入院。入院時：便血，色鮮紅，呈手紙染血狀，伴肛門撕裂樣疼痛，便后數小時緩解，大便每日1行，質地干結，小便暢，胃納可，夜寐安，術前疼痛評分為6分。入院專科檢查：截石位6點位肛管皮膚裂開，基底部色紅，裂口較深，創緣增厚，裂口遠端結締組織型外痔增生，肛門指診：因痛未查。診斷為：陳舊性肛裂；外痔。手術治療：排除手術禁忌證后，于神經阻滯麻醉下行經括約肌間溝入路探針引導肛裂切除術。手術步驟：患者取右側臥位，暴露臀部，以安爾碘常規術野消毒、鋪巾，利多卡因行神經阻滯麻醉，再做肛內消毒。手術開始：在截石位6點位偏右側(7點位)括約肌間溝處(距肛緣約1.5～2.0 cm)，用尖頭手術刀(11號)以30°傾斜角向6點位隱窩方向刺穿并挑破皮膚，切口長約3～5 mm，然后，以平頭探針由切口向6點位齒狀線隱窩方向輕柔探入。同時，以左手食指伸入肛內于6點位齒狀線處作引導觸摸緩慢探入的探針頂端，確定探針位置在齒狀線隱窩黏膜最薄弱處予以頂穿，在掛鉤輔助下頂穿黏膜時左手食指有空虛感，以術刀自掛鉤頂端沿探針切開下1/2內括約肌及外括約肌皮下部，并切除外痔送病理，修剪創緣兩側皮瓣使之呈“V”形開放。

手術后第1天：患者疼痛評分為5分，大便未解，予科室協通暢定方——止血通便方煎服，以清熱止血、潤腸通便，預防術后排便困難。換藥時見創面引流通暢，無滲血滲液，創緣無紅腫。換藥前予梅石熏洗方坐浴熏洗，每日2次，無菌藥棉內摻生肌散、紅玉膏外涂祛腐生肌，促進創面愈合。

手術后第5天：患者疼痛評分為2分，大便日行1次，質軟成形，換藥時見創面引流通暢，無滲血滲液，肉芽生長良好。換藥前予梅石熏洗方坐浴熏洗，每天2次，予止血通便方煎服，以清熱涼血，潤腸通便，無菌藥棉內摻生肌散、紅玉膏外涂祛腐生肌，促進創面愈合。

手術后第10天：患者疼痛評分為1分，大便日行1次，質軟成形，換藥時見創面引流通暢，無滲血滲液，肉芽生長良好，肛指檢查預防創面假性愈合，換藥前予梅石熏洗方坐浴熏洗，每天2次，予止血通便方煎服，以清熱涼血，潤腸通便，無菌藥棉內慘生肌散、紅玉膏外涂祛腐生肌，促進創面愈合。患者癥情平穩，準予出院，出院后繼續用中藥坐浴熏洗，門診隨訪。

手術后第22天：門診隨訪，創面基本愈合，患者無明顯不適。

按語：在本例陳舊性肛裂的治療過程中，梁老師認為，經括約肌間溝入路的探針引導下內括約肌切開術能夠最大程度緩解內括約肌痙攣，避免括約肌切開的盲目性，既減少了不必要的損傷，又降低了因括約肌松解不充分而導致的術后復發。同時，梁老師始終強調肛裂手術要秉持“肛裂小裂口，手術大切口”理念，對創面設計要做到心中有數，與傳統手術不同，肛裂的創緣應適當延長加寬，使創面呈一定坡度的大“V”形，一方面能夠保證創面引流通暢，創面大而寬能夠保證肉芽從“從內向外”“從底向上”逐步生長有充足的時間，避免創緣上皮化較快、肉芽生長不足造成的假性愈合和繼發裂口。

5 結語

梁老師作為老一輩肛腸界學術泰斗，在60余載的臨床工作中，將數十年臨床實踐經驗與現代精準解剖理念相結合，改傳統的內括約肌切開為經括約肌間溝入路，具有以下優點：①充分緩解內括約肌痙攣，減輕術后疼痛；②避免內括約肌切開的盲目性，組織結構損傷更小，操作更為安全，實現了內括約肌的定性、定量切開；③該術式將齒線隱窩切開切除，有效去除了可能存在的慢性感染源，避免肛裂術后復發。該術式不僅適用于單純性肛裂的治療，也廣泛適用于并發皮下瘺、肛乳頭肥大、外痔的陳舊性肛裂，甚至對多發性陳舊性肛裂的治療也有重要意義。