徐小云從“其在皮者，汗而發(fā)之”論治蕁麻疹經驗*

余楊，徐小云，陳紅根，張喜軍，盛平衛(wèi)，諸婧

上海市金山區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院，上海 201501

蕁麻疹主要表現為瘙癢性風團[1]，屬中醫(yī)學“癮疹”范疇。目前，其發(fā)病機制仍不明確，部分較難治療[2-3]。徐小云教授是全國基層名老中醫(yī)藥專家、上海市基層名老中醫(yī)，臨證60余年，其基于“其在皮者，汗而發(fā)之”理論，運用汗法治療皮膚病，療效顯著。筆者有幸隨徐老抄方學習，現將其經驗介紹如下。

1 “其在皮者，汗而發(fā)之”概述

“其在皮者，汗而發(fā)之”出自《素問·陰陽應象大論》，意為治療疾病，須因勢利導，順應病邪趨勢，引邪外出[4-6]。疾病在皮膚時，采用汗法，使病邪隨汗而出。汗法不僅僅用于有表證者，《靈樞·邪客》用汗法治療失眠：“其病新發(fā)者，復杯則臥，汗出則已矣。”張仲景運用汗法治療水腫、風濕等，《金匱要略·水氣病脈證并治》言：“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發(fā)汗乃愈。”《金匱要略·痙濕暍病脈證治》言：“若治風濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也。”因汗法采用的是開泄腠理、調暢營衛(wèi)、宣透發(fā)散的方法，故稱為“汗法”[7-9]，意為借發(fā)汗藥物使邪從表散，大多不以發(fā)汗為目的[10-12]。

《靈樞·決氣》言：“腠理發(fā)泄，汗出溱溱。”《靈樞·五癃津液別》言：“天暑衣厚，則腠理開，故汗出……天寒則腠理閉，氣濕不行。”指出皮膚腠理開泄與汗出密切相關，腠理開則汗出，腠理閉則無汗。《靈樞·百病始生》言：“故虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開，開則邪從毛發(fā)入。”可見皮膚腠理也是邪氣出入的通道。

可知，汗法是通過宣散邪氣，開泄腠理，使病邪從肌表而祛的一種治法[13-15]。

2 蕁麻疹病因病機

中醫(yī)學認為，稟賦不耐、外邪入侵、飲食不節(jié)、情志所傷、后天失養(yǎng)均可導致蕁麻疹的發(fā)生[16-21]。蕁麻疹病位在皮膚，無論是外來因素還是內生病邪，最終侵擾皮膚而發(fā)風團、瘙癢。衛(wèi)氣循行于皮膚，行使外御邪氣的功能。《素問·痹論》曰：“衛(wèi)者……循皮膚之中，分肉之間。”《醫(yī)旨緒余·宗氣營氣衛(wèi)氣》言：“衛(wèi)氣者，為言護衛(wèi)周身……不使外邪侵犯也。”衛(wèi)氣還司皮膚腠理的開闔。《靈樞·本臟》言：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也……衛(wèi)氣和則分肉解利，皮膚調柔，腠理致密矣”。

若衛(wèi)氣虛弱，衛(wèi)外不固，腠理開泄不密，邪氣入膚則發(fā)風團、瘙癢。《外科樞要·論赤白游風》言：“赤白游風屬脾肺氣虛，腠理不密，風熱相搏。”即使衛(wèi)氣充盛，能御外邪，但若皮膚腠理閉塞，內生諸邪無法宣散，正邪相持，搏結于皮膚，邪勝則發(fā)風團、瘙癢，正勝邪退則風團消退，瘙癢緩解。《外科樞要·論赤白游風》曰：“赤白游風……或寒閉腠理，內熱拂郁。”若飲食不節(jié)，過食辛辣厚味，或有腸道寄生蟲，而致胃腸積熱，內不得疏泄，外不得透達，內熱熏蒸皮膚，則發(fā)風團、瘙癢。

皮膚腠理開張閉合也有定時，《靈樞·歲露》言：“雖平居，其腠理開閉緩急，其故常有時也。”可見，皮膚腠理開合正常的情況下，有時也會生病。如衛(wèi)氣虛弱，不足以御邪，或邪毒太盛，超過衛(wèi)表的防御能力，邪氣因而進入機體，侵擾皮膚而發(fā)風團、瘙癢。如《諸病源候論·小兒雜病諸候·風瘙癮疹候》言：“小兒因汗，解脫衣裳，風入腠理，與血氣相搏，結聚起，相連成癮疹。風氣止在腠理，浮淺，其勢微，故不腫不痛，但成癮疹瘙癢耳。”又如某些非免疫性蕁麻疹，一些接觸物如二甲亞砜、氯化鈷溶液、苯佐卡因等可使幾乎所有的接觸者發(fā)病[22]。

綜上可知，無論是皮膚腠理開闔失常，還是衛(wèi)氣功能失常，致邪氣反復侵擾皮膚，是蕁麻疹發(fā)病的關鍵。故運用汗法開宣腠理、驅邪外出是蕁麻疹的重要治法。

3 汗法治療蕁麻疹

3.1 汗法多用辛散藥，辛散開腠，引邪外出發(fā)汗藥物多味辛，可開宣腠理，使外邪從肌表而出。《素問·臟氣法時論》言：“急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也。”張景岳曰：“蓋能開腠理致津液者，以辛能通氣。”說明辛味藥物具有宣通作用，能開泄腠理，給邪以出路。若皮膚腠理閉塞，病邪無以外出，可運用辛散解表藥物開宣腠理。若皮膚腠理開泄，不能密固，外邪反復侵襲皮膚，或邪氣在皮膚腠理開時趁機入侵，浮于皮膚時，亦可運用辛散發(fā)表藥物引邪外出[23]。

應當注意的是，邪氣侵擾皮膚只是蕁麻疹發(fā)病的一個環(huán)節(jié)，發(fā)散表邪固然重要，但還應根據實際辨證結果選方用藥。如脾肺氣虛，腠理不密，風邪外襲而致蕁麻疹，當補脾益肺、祛風散邪、益氣固表。寒閉腠理，郁而化熱所致蕁麻疹，首當清熱瀉火，再配以辛開腠理。胃腸積熱所致蕁麻疹，首當清瀉胃腸，蕩滌積滯，再配合宣發(fā)火熱[24]。

3.2 衛(wèi)氣御邪司腠理，健運脾胃，充實衛(wèi)氣衛(wèi)氣循行于皮膚，為抗御邪氣之第一道防線。衛(wèi)氣受水谷精微化生、資養(yǎng)。《靈樞·營衛(wèi)生會》言：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)。”《素問·痹論》曰：“衛(wèi)者，水谷之悍氣也。”衛(wèi)氣來源于水谷精微，而水谷精微賴脾胃受納運化。《素問·經脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”李杲《脾胃論·脾胃盛衰論》言：“夫飲食入胃，陽氣上行，津液與氣，入于心，貫于肺，充實皮毛。”脾胃運化功能正常，水谷轉化成精微，化生氣血，充養(yǎng)衛(wèi)氣。衛(wèi)氣強盛，游走周身抗御邪氣，則外邪難以侵入；調控腠理正常開闔，則邪有出路。故健運脾胃，充實衛(wèi)氣，有助于抗御邪氣，解表驅邪。

所以，蕁麻疹的治療除需使用發(fā)汗藥物開宣腠理，驅邪外出外，還需健運脾胃，充實衛(wèi)氣，增強皮膚抗邪能力。

4 選方用藥

徐小云教授治療蕁麻疹的基礎方以發(fā)表藥、健脾和胃藥為核心，稍加行氣活血、斂陰和營、祛風止癢藥物。解表藥選用羌活、荊芥、防風、紫蘇葉、白芷、桑葉、薄荷、浮萍中的2～3味藥物。如有風邪，則選荊芥；有濕邪，則選羌活、白芷，羌活祛濕力更強，白芷祛風止癢力更強；表虛則選防風、黃芪；有熱象，則選薄荷；有燥象，選桑葉；有濕熱，則選浮萍。結合病情，有時也會使用辛散力更強的藥物如麻黃、桂枝等。

健脾和胃藥物，徐小云教授從李杲《脾胃論》調理脾胃5個基本方中選取，即平胃散、黃芪建中湯、四物湯、四君子湯、五苓散[25]，從中選取炒白術、茯苓、甘草，取四君子之意，益氣健脾。正虛不甚時，一般不用黨參，以免閉門留寇。脾胃之氣互根互用，相互協同，共同完成水谷精微的運化，故除健脾外，徐小云教授還注意時時顧護胃氣，常用陳皮、六神曲，使補中有疏，補而不滯。

《靈樞·營衛(wèi)生會》言：“營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復大會，陰陽相貫，如環(huán)無端。”營衛(wèi)同根同源，均為水谷精微化生，營為血，衛(wèi)為氣，稍加行氣活血藥物，可使營衛(wèi)流暢通行，發(fā)揮營養(yǎng)、御邪、司腠理的功能。藥物也是從李杲調理脾胃基本方中選取，常用川芎、厚樸。川芎辛溫善行，為血中氣藥，既能活血化瘀，又可行氣祛風散表。《本草匯言》言：“厚樸，寬中化滯，平胃氣藥也。”與川芎合用，可增強行氣活血，通行營衛(wèi)的功效。

為防止辛散藥物開泄太過，耗損陽氣、陰津，常選用酸收之炒白芍，與辛散發(fā)表藥相伍。炒白芍益陰斂營，與解表藥同用，使散中有收，相反相成。也可根據病情選用益氣固表藥如玉屏風散。

止癢常選擇對藥白鮮皮、地膚子[26]。白鮮皮味苦性寒，歸脾胃膀胱經，功能清熱燥濕，祛風解毒[27]。地膚子味辛苦性寒，歸腎膀胱經，具有清熱利濕，祛風止癢功效[28]。兩者合用，既能發(fā)散表邪，又能清熱止癢。

綜上所述，徐小云教授治療蕁麻疹的基礎方組成為羌活、荊芥、防風、紫蘇葉、白芷、桑葉、薄荷、浮萍中的2～3味藥物，以辛開腠理，引邪外出；炒白術、茯苓、甘草、六神曲、陳皮健運脾胃；川芎、厚樸行氣活血，通行營衛(wèi)；炒白芍益陰斂營固表；白鮮皮、地膚子祛風止癢。

5 小結

邪侵皮膚是蕁麻疹發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，辛散發(fā)表藥物用于蕁麻疹的治療已成共識。但辛散發(fā)表的同時，還要注重健運脾胃，充實衛(wèi)氣，增強皮膚的抗邪能力。最重要的是，臨證時，務必根據辨證實際，選擇瀉下、和解、清熱、溫里、補益、理氣、理血、治風、治燥、祛濕、祛痰、消食、驅蟲等治法，方能治病求本。