結合靜態(tài)姿勢評估分析肩關節(jié)彈響的應用研究*

黃子鈺，王宏坤

（1.哈爾濱體育學院研究生院（國際交流中心），黑龍江哈爾濱 150008；2.哈爾濱體育學院運動人體科學學院，黑龍江哈爾濱 150008）

肩關節(jié)是人體活動度最大的關節(jié)，在日常的生活中起著至關重要的作用，但是由于肩關節(jié)周圍關節(jié)囊和韌帶比較薄弱，肩關節(jié)的穩(wěn)定和正常作用的發(fā)揮主要依靠肩關節(jié)周圍肌肉的保護。肩關節(jié)周圍的肌肉以力偶的形式構成相對平衡，以維持肩關節(jié)的正?；顒樱坏┯杉∪鈽嫵傻钠胶獗黄茐模聪鄬∪饧×Υ笮〈嬖诓町悾蜁诩珀P節(jié)處體現出一系列的相關癥狀[1]。

最初的肌肉失衡會因周圍肌肉的代償而不會有外在表現，如果這種肌肉失衡得不到及時糾正就會繼續(xù)出現一些外在癥狀，如肩關節(jié)外觀的變化，相比于健側可能會出現異常的旋轉、高度的差別等，繼續(xù)發(fā)展則可能出現肩關節(jié)彈響、關節(jié)活動度相較于健側降低。肩關節(jié)周圍肌肉長期失衡則會出現關節(jié)周圍軟組織損傷、疼痛、炎癥、關節(jié)活動度嚴重受限等癥狀從而影響日常生活，減低生活質量。肩關節(jié)彈響作為肩部肌肉失衡的進一步體現，已經可以在姿勢中明顯地被觀察到，此時的肩關節(jié)彈響更像是一種信號，用來提醒肩關節(jié)周圍肌肉已經處于失衡狀態(tài)，此時可對肩關節(jié)的形態(tài)和整體姿勢進行評估，引起肩關節(jié)彈響常見于肩關節(jié)腹側肌肉緊張和背部肌肉無力引起肩胛骨外展、肱骨內旋的異常姿勢。

1 肩關節(jié)彈響

1.1 肩關節(jié)解剖

廣義的肩關節(jié)是指肱骨、肩胛骨和鎖骨及其附屬結構組成的多種連接復合體，它包括肩胛骨關節(jié)盂與肱骨頭為主構成的盂肱關節(jié)、胸骨與鎖骨近端為主構成的胸鎖關節(jié)、肩胛骨肩峰端和鎖骨遠端為主構成的肩鎖關節(jié)、骨—肌—骨連接（肩胛胸壁關節(jié)）、肩峰與肱骨大結節(jié)之間構成的肩峰下關節(jié)、其中前三個關節(jié)是解剖學關節(jié)，后兩個是功能性關節(jié)[1-2]。

而狹義的肩關節(jié)僅指盂肱關節(jié)，由肩胛骨關節(jié)盂和肱骨頭構成的球窩關節(jié)。由于盂肱關節(jié)頭大窩小，肩胛盂的關節(jié)面僅相當于肱骨頭的1/4～1/3，關節(jié)囊薄而松弛，因此肩關節(jié)是人體中活動度最大的關節(jié)，同時也是最不穩(wěn)定的關節(jié)。肩部的運動主要由肩關節(jié)周圍的肌肉完成，按照肌肉起止點的不同，可以將影響肩部活動的主要肌肉分為以下三組：（1）起于軀干，止于肱骨的肌肉：胸大肌、背闊??；（2）起于軀干至于肩胛骨的肌肉：前鋸肌、肩胛提肌、胸小肌、菱形肌、斜方??；（3）起于肩胛骨至于肱骨的肌肉：三角肌、大圓肌、小圓肌、岡上肌、岡下肌、喙肱肌、肩胛下肌[3]。

1.2 生理性彈響與病理性彈響

在日常生活中會常見到用力屈曲掌指關節(jié)和指間關節(jié)會聽到關節(jié)內的彈響聲，關于掌指關節(jié)的彈響聲，國外的學者通過在核磁共振下對掌指關節(jié)彈響聲的觀察，可見在發(fā)生彈響聲時在掌指關節(jié)處有點狀高密度的影像。學者認為這是關節(jié)內滑液快速流動產生的小氣泡，在關節(jié)復位時破裂所產生的聲音[4]。這樣的彈響聲的特點是存在不應期，即在發(fā)生彈響后的一段時間內該關節(jié)不會再次發(fā)生彈響，并且只是單純存在此類彈響，并不會有不適感。這樣的彈響聲稱之為生理性彈響。生理性彈響在生活中多見于長期制動后突然主動或被動的關節(jié)活動，主動活動見于久坐后突然地伸懶腰、被動活動則見于康復治療師的一些手法操作，頸椎和胸椎的扳法、較為流行的美式整脊等手法。肩關節(jié)也會存在生理性彈響，由于肩關節(jié)周圍的關節(jié)囊比較薄弱，所以肩關節(jié)的關節(jié)活動度比較大，前屈可達到約180度，而在日常的生活中肩關節(jié)的活動范圍往往并不會達到關節(jié)活動的末端，但是偶爾在伸懶腰或者在做運動前的準備工作時，會達到肩關節(jié)活動的最末端從而發(fā)生彈響，此類彈響為肩關節(jié)的生理性彈響，不需要太過注意。而肩關節(jié)的病理性彈響則需要引起重視，嚴重的病理性關節(jié)彈響通常多見于關節(jié)周圍的韌帶和關節(jié)囊松弛或撕裂、關節(jié)脫位引起的彈響；軟組織損傷、關節(jié)內或周圍的肌肉、肌腱的位置發(fā)生變化在劃過骨性突起時產生的彈響[5]。病理性彈響是關節(jié)不穩(wěn)定的表現，一個關節(jié)的穩(wěn)定性主要取決于三個要素：骨性結構、韌帶和肌肉，相比于構成肩關節(jié)的骨骼與韌帶，肩關節(jié)周圍的肌肉在維持肩關節(jié)穩(wěn)定發(fā)揮更大的作用，因此肩關節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠于周圍的肌肉。以肩袖肌群為例，雖然肩袖肌群在肩關節(jié)的運動過程中表現出共同的功能，在這四塊肌肉之間構造成了對于肩部活動的相對平衡關系。但是由于構成肩袖的四塊肌肉走向以及起止點不可能完全相同，因此由各自特有的功能，因此單個肌肉出現問題時便會破壞肩袖肌群的平衡，導致關節(jié)活動出現異常，長此以往便會導致異常癥狀的出現，例如肩關節(jié)活動受限，疼痛或者肩關節(jié)彈響，在這些異常的癥狀中，肩關節(jié)的彈響是癥狀最輕的。

肩關節(jié)的彈響聲可按照起因分為骨源性、肌源性、滑膜源性[6]，肌源性彈響是由肩關節(jié)周圍肌肉失衡所導致，是彈響的主要原因。失衡的肌肉長時間牽拉肱骨或肩胛骨，致使兩骨間的相對位置發(fā)生改變，由肱骨頭和肩胛骨關節(jié)盂所構成的盂肱關節(jié)的對位不精確，進而致使關節(jié)內滑囊以及肱二頭肌長頭肌腱受損或偏離正常位置，在肩關節(jié)活動時肱二頭肌長頭肌腱劃過肩關節(jié)的骨性突起引起關節(jié)彈響或合并有關節(jié)活動受限。肱二頭肌長頭起于肩胛骨盂上結節(jié)，由肱骨的結節(jié)間溝經肱骨止于橈骨粗隆，因此無論肩胛骨或者肱骨位置改變都有可能使得肌腱有骨性突起發(fā)生摩擦產生彈響。單純的肩關節(jié)彈響往往不伴有疼痛，癥狀表現為當肩關節(jié)運動到一定的角度所出現的明顯彈響聲，少數可能合并有周圍肌肉緊張、關節(jié)活動度受限等。

1.3 肩胛動力障礙與肩關節(jié)彈響

肌源性肩關節(jié)彈響是由構成肩關節(jié)的肱骨和肩胛骨的位置異常所導致，而其中肩胛骨的位置異常可稱為肩胛動力障礙。肩胛骨動力障礙定義為靜息時肩胛骨的位置異常以及肩關節(jié)的運動狀態(tài)改變，肩胛動力障礙可按照肩胛骨的不同位置分為四型，分別為肩胛下角型、內側緣型、上界型、肩肱對稱型[7]。引起肩胛骨動力障礙的因素包括骨性因素、關節(jié)因素、神經因素、軟組織緊張攣縮，而由軟組織緊張引起的肩胛骨動力障礙是肌源性肩關節(jié)彈響的主要因素。

1.4 肩關節(jié)彈響對運動員的影響

肩關節(jié)的彈響出現在運動員的日常訓練中則表示肩部力量有失衡的現象；長時間的肩關節(jié)彈響會導致運動員在訓練和比賽中不能更好的集中注意力，會引起心理壓力的增加，影響日常的訓練和比賽，導致成績下降。及時針對肩關節(jié)的彈響進行評估和治療可以有效預防運動員肩關節(jié)的進一步損傷、減輕心理負擔、提高比賽成績。

針對運動項目的差異性，對于易出現肩關節(jié)損傷的運動員應在訓練過程中給予關注，制定肩關節(jié)損傷的預防措施和合理的訓練方式。在訓練前做好充分的準備工作，興奮中樞和周圍神經，使肌肉得到拉伸，處于合適的初長度。例如對于游泳運動員的訓練時要多部位的肌肉訓練相結合，在進行針對性訓練時，上肢的劃水和應與打腿相結合，避免長時間的肩關節(jié)訓練造成肩關節(jié)慢性損傷；多種泳姿的訓練相結合，肩部的小肌肉群較易勞累，各種泳姿結合可以有效地鍛煉到肩部各肌肉同時降低損傷。訓練中應做到循序漸進，注重訓練時間和強度的把握。要對運動員做定期的體格檢查來避免損傷的發(fā)生。

2 人體姿勢與靜態(tài)姿勢評估

2.1 姿勢

人體的肌肉和骨骼系統(tǒng)共同維持著身體的姿勢，在神經系統(tǒng)的支配下肌肉收縮牽拉骨骼以關節(jié)為軸進行運動，這時人體姿勢由于這一系列的過程發(fā)生了改變，在完成動作后，緊張的肌肉舒張，恢復原來的姿勢。肌肉是影響姿勢的主要因素，肌肉在整個過程中以肌群的方式參與運動，主動收縮發(fā)力參與完成動作的肌肉稱為原動肌，是引起運動的原動力；位于原動肌相對的一側，與原動肌作用相反的肌肉稱為拮抗肌，在保護原動肌防止被拉傷的同時起到協(xié)調放松的作用[8]，原動肌和拮抗肌是否平衡是決定姿勢的主要因素。靜態(tài)姿勢是指人在靜止狀態(tài)（包括立位、坐位、臥位）下身體各部位的相對位置，而立位下的姿勢評估是最常用的評估方式。

2.2 靜態(tài)姿勢評估

靜態(tài)姿勢評估是以標準姿勢為前提，對被評估者的身體姿勢進行分析。正確的身體姿勢可以使關節(jié)處于正確位置，擁有最適宜的關節(jié)活動度；使肌肉處于最適宜的初長度，發(fā)揮最大的肌力；骨骼的排列符合正常的生物力線，發(fā)揮最大力學作用的同時保持身體姿勢美觀。正常合理的姿勢才能更好地發(fā)揮肌肉的結構效率和功能效率，減少肩關節(jié)在運動過程之中發(fā)生損傷的幾率[9]。用靜態(tài)姿勢評估的方法對肩關節(jié)彈響進行分析，僅針對于輕微病理性的肩關節(jié)彈響，即患者僅有肩關節(jié)彈響，并無嚴重的關節(jié)活動受限，疼痛或腫脹等癥狀。一般的異常體態(tài)為肩胛骨外展、肱骨內旋的狀況，多因肩關節(jié)前后的肌群肌力差距變大導致。

在進行靜態(tài)姿勢評估時，先對影響肩胛骨和肱骨的肌肉因素分別進行，之后對起止點均位于肩胛骨和肱骨的肌肉進行評估，最后結合評估內容進行整合分析，判斷出導致肩胛骨彈響的主要因素和次要因素，分別進行治療。在對肩胛骨彈響進行評估之前必須進行詳細的檢查以排除神經、骨以及關節(jié)因素造成的肩關節(jié)彈響，如周圍神經損傷導致的肌無力和肌肉萎縮、骨折后的骨不連以及關節(jié)攣縮所引起的關節(jié)畸形和姿勢異常，僅針對肌源性彈響進行評估和治療。

具體的評估方式為：

（1）評價肱骨旋轉：被測者直立位，對比兩側肱骨相對于與正中線的位置。取肱骨大結節(jié)作為標志點，測量兩側肱骨大結節(jié)與人體正中線的距離來比較肱骨是否存在旋轉，內旋的肱骨會使患側的肱骨大結節(jié)與正中線的距離變短。運動員在進行力量訓練時，如果過多針對胸大肌及逆行訓練，胸大肌與背闊肌的力量失衡，則胸大肌會牽拉肱骨產生旋轉。

（2）評價翼狀肩胛骨：被測者直立位，對比雙側肩胛骨的內側緣是否有翹起，來反映前鋸肌是否存在無力。

（3）評價肩胛骨內收和外展：比較雙側的圓肩角度：身體直立，雙眼目視前方，暴露肩頸部肌肉，標記第七頸椎棘突為A點和肩峰的位置為B點，過第七頸椎棘突做垂直于地面的線AC，連接棘突和肩峰AB，由AB和AC構成的∠BAC就是圓肩角。將健側與患側的角度對比，雙側的圓肩角差值越大，則證明患側肩的腹側肌肉越緊張，另外此角還可以用于評價后續(xù)的治療效果。還可以通過比較肩胛骨內側緣距離脊柱正中線的位置來判斷肩胛骨的內收和外展。肩胛骨的外展往往是因為相對于腹側的胸小肌和緊張，背側的斜方肌下部纖維和菱形肌薄弱且縮短造成的。一般肩胛骨的外展較為常見，而肩胛骨的內收異常則可能見于一些肩胛骨后縮較多的運動項目上，例如射箭以及攀巖。射箭運動員多見于一側肩胛骨內收，攀巖運動員則雙側肩胛骨均有內收現象。在評估時如無法直觀地看到肩胛骨的下角則可以采用觸診來輔助評估。

（4）評價肩胛骨上提和下降：肩胛提肌和斜方肌上部纖維縮短可能會導致這一側的肩膀高于另一側。一般右利手右側的肩胛骨會比左側低，沒有經過專門訓練的人，雙側完全等高的肩胛骨反而應注意有異常，這種異常屬于肩胛動力障礙的第四型，盂肱對稱型。當肩胛骨上側完全等高時需要鑒別是否由其他部位姿勢異常所導致，例如頸部肌肉失衡引起的頭部的旋轉引起導致，可以將頭頸部處于中立位后再次進行評估。

在對靜態(tài)姿勢評估時可以對肱骨和肩胛骨分別評估，但是最后需要整合分析，一定不能將各部分獨立起來，人體是整體的鏈式結構，主要作用于肱骨的肌肉也會一定程度地影響肩胛骨。與此同時，在對肩關節(jié)進行評估時一定要首先排除身體其他部位對于肩關節(jié)的影響，其他部位的異常姿勢也會導致肩關節(jié)出現異常，例如胸段的椎體發(fā)生側突會導致肩胛骨高度的改變，但是這種改變并不是由肩胛提肌和斜方肌上部纖維引起的，單純地處理肩胛骨周圍肌肉只是治標不治本的。在評估過程中一些細致的差別很難直接被直接觀察到，需要通過經驗的積累或者用直觀的數據進行體現。而對于肩部肌群體積較大的個體進行評估時則更不易表現出差異性，會造成一定程度的評估上的困難，但是通過細致全面的觀察和評估仍然可以發(fā)現異常。

3 總結與展望

肩關節(jié)彈響是肌肉失衡的一種癥狀上的表現，它的嚴重程度介于剛出現肌肉失衡和嚴重的肩關節(jié)癥狀之間，可以作為預防和治療肩關節(jié)損傷的一種信號。但并不是所有因肌肉失衡導致的肩關節(jié)軟組織損傷、疼痛、炎癥等癥狀之前都會出現單純的肩關節(jié)彈響，因而肩關彈響可以作為預防和治療肩關節(jié)疾病的信號，但是不能作為唯一的依據來判斷肩關節(jié)是否會繼續(xù)因肌肉失衡導致進一步損傷，對于肩關節(jié)的靜態(tài)姿勢評估應該隨時進行。對肩關節(jié)彈響的易發(fā)人群應給予更多的關注，尤其以運動員為主。

用靜態(tài)姿勢評估用來分析肩關節(jié)彈響可以直觀地看出肩部的問題所在，但是評估和治療是需要時刻結合的，并且評估要時刻穿插在治療的過程中。靜態(tài)姿勢評估是姿勢評估的基礎，但不是評估的全部，一部分癥狀通過靜態(tài)姿勢評估就可以得出結論并根據評估結果制定出合適的康復治療方案。而當靜態(tài)姿勢評估得不出理想的結果或者根據靜態(tài)姿勢評估所制定的治療方案達不到期望的治療效果時，應結合動態(tài)姿勢評估、負重狀態(tài)下的靜態(tài)姿勢評估、負重狀態(tài)下的動態(tài)姿勢評估等各種評估方式[10]。在對個例進行評估并制定康復治療方案時，很少只使用一種評估方式，往往是多種評估方式相結合，但是靜態(tài)姿勢評估是其他姿勢評估方式的基礎，并且是最簡單易行的評估方法。將靜態(tài)姿勢評估做好會對后續(xù)治療起到事半功倍的作用，而姿勢評估作為一種康復治療的思路，不僅可以用在肩關節(jié)的彈響上，同時可以應用在各種肌肉骨骼方面的康復治療的評估上，并不斷創(chuàng)新，得到更好的發(fā)展。