王少杰治療幽門螺桿菌感染性胃病經驗*

杜欣，段振靜，劉美穎，郭雁，周瑞琪

1 北京西長安街社區衛生服務中心 北京 100031

2 北京市大興區舊宮醫院 北京 100076

3 北京展覽路社區衛生服務中心 北京 100037

4 解放軍總醫院京中醫療區葦子坑門診部 北京100101

隨著社會的進步，外賣的興起及人們對快節奏生活的追求，幽門螺桿菌感染的發病率呈逐漸上升趨勢。感染率從90年代的50.5%[1]，到20世紀初的57%[2]，10年增長約840萬人，到2018年隨著人們對幽門螺桿菌防范意識的增強，感染率上升有所減緩，達到58.1%[3]，增長約140萬人，但＜30歲的年輕人由于應酬多、聚餐多，對HP感染防范意識差，感染率高達79.6%，預計到2021年我國幽門螺桿菌感染人數將超過8.1億。1994年世界衛生組織國際癌癥研究機構將幽門螺桿菌定為Ⅰ類致癌原，有研究顯示HP感染者患胃癌的風險是未感染者的10倍[4]，約90%非賁門部胃癌發生與HP感染相關[5]，胃癌已在我國腫瘤疾病死亡人數中位居第一。根據第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告指出幽門螺旋桿菌感染者不管有無癥狀及并發癥，都應予根除治療。

王少杰教授為國家級第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。從醫近50年，在治療幽門螺桿菌感染性胃病與經典傳統療法不同，對治療有新的觀念和方法，并取得了可喜的成績，筆者有幸跟師王教授，現將其治療幽門螺桿菌感染性胃病的經驗心得介紹如下。

王少杰教授認為Hp相關性胃病“虛”是內因，“毒”是外因，早期毒邪外盛，正氣未虛，正邪相爭，病位在胃，隨病程進展外邪成毒，外邪實盛，耗傷正氣，傷及脾土，則出現脾胃氣虛，氣機運化失常，《靈柩.決氣》中有“中焦受氣取汁，變化而赤，謂之血”，脾胃氣虛，不能運化精微物質，導致氣血津液虧虛，血虛不能養肝，日久出現肝血虧，肝腎同源，肝藏血，腎藏精，兩者相互資生轉化，肝血不足，則腎精不充，最終肝腎兩虛。肝腎疏泄功能失常，濕、痰、濁、毒、瘀滯于體內，再加邪毒耗傷臟腑氣血津液，加重氣機不暢，纏綿難愈，后期出現血瘀，“血為氣之母”血虛則氣更虛，久而成瘀。整個過程可以理解為外邪實盛——脾虛濕阻——肝腎兩虛——氣虛血瘀。

病因病機

1 地域環境及飲食生活習慣

王教授認為Hp感染和每個國家的民族傳統文化相關，同時和當地防控政策、地域管理措施、宣傳教育、居住條件、飲食及生活習慣都息息相關。我國中華民族傳統文化以桌食為主，餐桌中敬酒夾菜為主要溝通交流方式，雖然可以增進友鄰關系，但增加了HP感染的幾率。同時目前我國防控意識薄弱，人口多，篩查不到位，地域管理政策不同都會導致HP感染上升，地域內收入低，衛生條件差，如農村地區感染率就明顯高于城鎮地區[6]；喜食肉食、甜食、零食又不愛飲水者感染率更高；家庭內成員共享餐具、牙刷、口杯[7]，尤其是兒童，由于父母喂食，加上飯前便后不洗手，啃手指，感染率上升，兒童在幼兒園、學校不注意衛生，學校衛生宣傳、監管不到位，極易形成交叉感染，再回到家中不分餐，導致家庭成員再感染，如此形成惡性循環，導致感染率、再感染率的上升。

王教授在臨床中還特別注意患者個人吸煙及飲酒史，因為吸煙會導致黏膜的損傷，影響胃黏膜屏障，飲酒會刺激胃黏膜，損傷黏膜組織，最終導致HP易感[8-9]，故在臨床中會告誡患者戒煙戒酒。

2 肝腎虧虛

王教授認為肝腎為人之根本，與機體免疫力密切相關。隨著歲數的增加，肝腎功能會逐漸減退。正如《內經·靈樞天年》云：“人生五十歲，肝氣使衰，肝葉使薄，肝汁始滅……九十歲腎氣焦，四藏經脈虧虛。”祖國醫學認為肝藏血，主疏瀉，肝血充盈，疏瀉功能方能正常。腎藏精，腎陽溫煦，精氣蒸騰上注脾胃，可助脾胃消化吸收。

臨床中王教授中西結合，對于既往有乙肝病史、脂肪肝、飲酒史，或長期服用抗結核藥物，長期反復服用抗生素、他汀類、解熱鎮痛類藥物和接受化療的病人需要格外注意肝腎功能的保護，因為在藥物毒素的排泄過程需要經過肝、腎代謝，代謝過程會損傷肝細胞，造成腎小管上皮細胞的損傷，損耗腎小球單位而出現ALT、AST、GGT、CR、BUN上升，GFR下降的情況，如任其服用會造成不可逆的肝腎損傷。臨床中也有報道如方凱等[10]研究顯示化療藥物均會引起不同程度的肝損傷，臨床可表現為，ALT、AST、TBil 水平升高以及組織病理改變。池楊峰等研究[11]顯示大劑量使用抗生素會導致急性腎損傷，占總發病率的19.9%。

現代文獻報道[12]藥物性肝損傷中中藥占50%以上，王教授在中藥的選擇上特別慎重，非常注重中藥的毒性藥理，對肝腎有損傷的如何首烏、附子、烏頭、澤瀉、關木通、柴胡、炒決明子、厚樸、細辛等堅決不用，國內的很多報道[13-14]也證實了這一點，如大劑量何首烏醇提取物致大鼠多臟器損傷，顯著改變直接膽紅素和堿性磷酸酶等多項生化指標，使肝腎臟器指數升高。柴胡的主要毒性成分皂苷作用靶器官為肝臟，通過對大鼠進行長期，大量的柴胡總皂苷粗品的灌胃，大鼠的轉氨酶升高，肝體比值增大。臨床中患者如已經出現了明顯的肝腎損傷的情況而不注意，會導致慢性肝腎功能衰退且造成不可逆的損傷，肝血足、腎精充才能使脾氣足，脾氣健運精微物質得以運化，正氣充足才能祛除HP。

另外在臨床中為什么越來越多年輕人也會出現肝腎不足的情況？肝經的運行時間是丑時，也就是凌晨1點到3點之間，此時是養肝血的最佳時機，現代人疲于工作、玩樂，凌晨1點還在看手機、電腦，導致精血虧虛，長期如此導致肝腎兩虛。現代醫學[15]已證明使用900MHz手機頻率輻射雄性SD大鼠4h連續18d可損傷雄性SD大鼠生育力，引起肝臟的組織形態學損傷，血清LDH升高。在臨床中應引起重視，避免患者長時間看電腦及手機。

3 抗生素耐藥及高復發率

現代醫學主要以三聯、四聯方案治療幽門螺桿菌感染，這些方案的根除率雖高，但抗生素的濫用導致幽門螺桿菌耐藥性增強，甚則發生二重、三重耐藥。有研究證明[16]甲硝唑耐藥率已高達92.0%，高耐藥率勢必降低其根除率。而且反復使用抗生素會出現肝腎功能損傷，甚至導致機體免疫力下降，出現更多諸如惡心、嘔吐、食欲不振、胃脘疼痛等癥。臨床中很多反復使用抗生素治療的老年患者、肝腎功能已傷的慢性病患者、易感冒、易受感染及免疫力低下的血液病患者，本身抵抗力差不適合也不能用西藥根除HP感染。

除了高感染率，復發率也需要引起我們注意，孫秀娟等[17]研究顯示Hp感染根治后復發率約為44%，影響復發率的因素有很多，包括年齡因素、男女性別、生活習慣、季節變化等等，老年人合并病比較多，接觸不同種類的抗生素機會多，產生耐藥的幾率就大，且隨著身體免疫力下降，機體的免疫防御及清除作用均降低。在性別上男性感染率高于女性，考慮與其生活習慣（吸煙、飲酒）相關，現代年輕人社交頻繁，在外就餐次數多，為了快捷便利，經常點外賣也是主要原因。同時不同的季節也會對HP感染有一定的影響，同樣飲水量，由于夏季出汗多，經胃腸道的水液就會減少，不利于HP的清除，夏季感染率就偏高，這與陳世耀等[18]研究一致，Hp感染在8～9月份呈現一年中的峰季，考慮與飲水、進食冷食，游泳等相關。

治療特點

王教授在選擇用藥方面非常謹慎，通常選擇蒲公英、野菊花等藥食同源之藥，而且所選的每味中藥都是無肝腎毒性的，在治療上以不傷肝腎為前提，治療講究治病求因，一定要找到問題的根源。王教授治療分階段治療，大概分為四個步驟：第1個7天清熱解毒利濕，祛邪在先；第2個7天清熱利濕兼以健脾；第3個7天清熱利濕同時補益肝腎，第4個7天清熱利濕同時活血化瘀治療。針對老年人的治療需考慮合并癥，通過對肝腎化驗指標的分析，在起始階段就要保護肝腎，增強抵抗力，同時健脾祛濕祛邪，幫助機體抗邪外出。年輕人就診可能沒有任何癥狀，僅有Hp上升，但需要考慮煙酒因素，調整其生活習慣，戒煙戒酒，起始用藥需要保護肝臟。王教授用藥冬季及夏季也不相同，冬季陰冷干燥，應清熱不傷陽；夏季暑熱兼濕，應祛濕不傷氣，且隨時觀察患者情況調整用藥。

1 清熱解毒

1.1 清熱排濁 幽門螺桿菌感染歸為古代文獻中“濕熱”“邪毒”的范疇，作為“濁毒”侵犯人體，在早期表現為胃脹、胃痛、呃逆、喜冷飲等一派實證，王教授認為HP感染早期特點就是以實證為主，表現為熱重于濕，患者檢查胃鏡多表現為粘膜紅斑（點狀、片狀、條狀）且伴有水腫或滲出，故多采用清熱法起到消炎的作用。臨床中常用黃芩、金銀花、紫花地丁、白花蛇舌草、半枝蓮、蒲公英、八月札、黃柏、野菊花等藥物，選擇用藥時根據患者上、中、下焦的熱的偏重選擇合適的中藥。現代醫學顯示[19]對HP敏感的單味中藥中使用率最高的是清熱藥。現代藥理顯示黃芩[20]、金銀花[21]、紫花地丁[22]、八月札[23]、黃柏[24]、野菊花[25]等清熱藥多含有黃酮、苷類、萜類化合物、揮發油類等，具有抗炎、抗病毒作用，對于多種病菌如金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、沙門氏菌、表皮葡萄球菌均有比較強的抑菌作用。其中萜類化合物還對肝損傷具有一定的保護作用。八月札含有三萜及其皂苷類物質，對腫瘤細胞有抑制作用。白花蛇舌草及半枝蓮對藥中[26]，含有34個活性成分，對應GC161個靶點，對胃癌具有抑制作用。黃柏[15]的水煎液或醇浸劑有抗癌作用。在清熱的同時起到了保護肝臟的作用還能預防癌癥，這都是中藥治療HP感染的優勢。

蒲公英[27]主要含有色素類、三萜類、植物甾醇類、黃酮類、倍半萜內酯類、揮發油類、香豆素類、酚酸類、脂肪酸類等物質，其治療效果和甲硝唑抗幽門螺桿菌相近。王教授在臨床中通常用蒲公英配合其他清熱類藥物進行加減治療Hp感染，其作用等同于西醫的抗生素聯合抗HP感染。

另外有研究[28]發現，很多清熱解毒的中藥除了清熱解毒，還能增強機體免疫的功能，蔣毅萍[29]研究也發現清熱解毒類中藥具有抗感染的機理可能與增強免疫有關。綜上所述，清熱解毒藥的應用除了治標，還可治本——保護肝臟、增強抵抗力、防止癌癥發生，值得我們進一步研究。

1.2 利濕排濁 濕熱致病具有廣泛性，“六氣之中，濕熱為病，十居八九”，濕熱交織，半陰半陽，如油入面，最為難愈。臨床中王教授注重利濕藥物的使用，分別有清熱利濕、利水滲濕、芳香化濕、苦寒燥濕、溫陽利濕、活血利濕法等，通過辨證論治分別應用于不同的患者、不同季節、不同的病程階段。病程第一個7天濕重于熱患者常使用瞿麥、萹蓄、車前子、白茅根等藥物利濕兼清熱，隨著病情變化，濕熱偏重時調整其用量，秋冬天偏燥應慎用車前子、白茅根等利濕藥物避免傷陰；第二個7天表現為脾虛濕盛，薛生白認為：“太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱。”此階段常加入黨參、茯苓皮等健脾淡滲利濕，同時濕邪困脾，以氣味芳香、辛散溫燥之品宣化濕邪，春夏季常用藿香芳香化濕醒脾，黃芩、黃連、黃柏類藥苦寒燥濕，以寒除熱，且有堅陰之功，避免辛溫燥濕藥過多熱灼陰液。秋冬季常用丁香、化橘紅溫中芳香化濕，干姜溫脾腎助陽利濕，濕盛時加用蒼術溫中燥濕。第三個7天表現為肝腎不足，濕邪客于下焦肝腎，清陽不升，濁陰不降，濕邪黏滯陽氣不宣，葉天士云：“通陽不在溫，而在利小便”。臨床王教授常用淡滲利濕的茯苓及豬苓通利小便，因勢利導，濕邪祛則陽氣通。第四個階段活血兼祛濕，常用葎草、澤蘭既活血又祛濕。需要注意的是臨床中需要通過患者大便干稀程度、咽干等癥狀隨時調整祛濕藥的用量，并根據季節變換作相應調整。

2 健脾溫陽化濁

《素問·玉機真藏論》云：“五臟者，皆稟氣于胃，胃者，五臟之本也。”脾胃中氣健旺則水谷精微能疏布周身，脾胃失運則痰、濕、濁、毒阻于中焦影響氣機運化，必須用補脾益氣藥同時加用理氣藥，脾氣充足后還需要給以動力藥，促進濁毒排出體外。臨床中王教授喜用黃芪、黨參益氣健脾，灶心土、丁香、化橘紅等溫胃健脾，理氣行氣。現代藥理[30]表明黨參具有益氣健脾功能外，還能恢復胃粘膜屏障功能。黃芪具有養脾胃和補氣升陽等功效，藥理[31]提示黃芪多糖可提高機體免疫力。灶心土又名伏龍肝，味辛，性微溫，無毒；歸脾、胃經，灶心土作為引經藥，厚土止嘔，承上啟下，具有溫中燥濕的功效，趙玉升[32]等研究表明灶心土還具有良好的鎮痛效果。丁香味辛、性溫，歸脾、胃、肺、腎經，具有溫中降逆、補腎助陽、芳香化濕的功效。丁香有公母之分，公丁香為桃金娘科植物丁香干燥花蕾，母丁香為其成熟干燥果實。有研究顯示[33]公丁香較母丁香揮發油多，公丁香出油率為16.2%，母丁香僅為2.4%，其揮發油中丁子香酚含量也不同，公丁香為57.13%，母丁香為22.67%，故臨床中常用公丁香，現代藥理[34]顯示揮發油中的丁香酚有很強的抗菌、抗真菌效果，還能鎮痛、助消化，同時增進胃腸蠕動。化橘紅性溫、味辛、苦，歸肺、脾經，具有散寒、燥濕、利氣、消痰的功效，一般常用于風寒咳嗽、喉癢痰多等癥，王教授在此用化橘紅采其寬中化濕消積之功，又有溫胃合胃的作用，肺氣充足，脾氣得運。有文獻顯示化橘紅黃酮的含量普遍高于一般柚皮中的含量，其黃酮及香豆素類化合物具有良好的抗炎、抗菌活性[35-36]。《素問·調經論》認為：“氣血者，喜溫而惡寒，寒則泣而不行，溫則消而去之。”故在用藥上寒藥及熱藥的比例需要特別注意，過寒則氣血凝滯，過熱則耗傷機體津液，需要隨時根據患者大、小便及整體表現調整溫熱藥及寒涼藥的用藥比。

3 養肝補腎

隨疾病遷延難愈及西藥損傷，后期會累及肝腎，肝腎兩臟同居下焦，肝藏血，腎藏精，“肝腎同源”兩者相互資生轉化。肝血不足，腎精不充，氣機不暢，疏泄功能失調，不利于濁毒的排出，臨床中王教授注重補養肝腎，根據化驗血清蛋白電泳、性腺六項、ALT、AST、GGT、GFR評估肝腎損傷程度，免疫C3、C4評估機體免疫力，肌酐、白/球比、血紅蛋白等結合病人整體情況綜合來看血虛程度，調整用藥。王教授認為補益肝腎重在調其氣血，《素問·調經論》云：“氣血不和，百病乃變化而生。”補益氣血需注重以誰為主，調整氣血藥物比例，“血為氣之母”，血為身體萬物之基礎，只一味補氣就像“無水行舟”無濟于事，對于后期肝腎虧虛患者，王教授常用黃芪、當歸調整氣血，血虧大于氣虧時，當歸用量需增加，同時用五味子、烏梅、阿膠珠等養肝血，生地、桑椹、覆盆子、淫羊藿、巴戟天等補腎益精，達到肝腎同補，氣血充足，待正氣恢復，即可鼓動外邪排出體外。

4 活血化瘀排濁

肝腎兩虛日久，氣虛無力運血則血行緩慢成氣滯，陰虛熱灼津液，津少血虧，導致血液粘稠而成血凝，血液凝聚阻礙代謝，代謝產物不能及時排泄，加重血瘀，瘀“漸重漸疊”。清代葉天士明確提出“初病氣結在經，久則血傷入絡”“百日久恙，血絡必傷”，故有“久病入絡”“久病必瘀”之說。現代醫學證明HP感染后期，其在胃粘膜處形成凹陷性的病灶，其中還有代謝性的濁物，引起灶內局部血液循環下降，故瘀濁不易排出，故對于疾病后期遷延難愈的患者需要適當加入活血化瘀藥，活血化瘀可改善粘膜供血，幫助組織修復，同時還可消炎抗菌，有利于脾胃對營養物質的吸收，幫助濁邪排出。王教授臨床常用丹參，俗語說“一味丹參功同四物”現代藥理[37]研究丹參含有脂溶性的丹參酮類成分可以改善血液循環、抗癌。水溶性的丹酚類可以抗氧化、抗炎、抗血栓。說明丹參一藥多用，即可抗菌又可防癌。

討 論

現代經濟發展，外賣及餐飲業興起迅速，而我們不能只享受生活的便捷，還需注意守護自身健康，我國約有14億人口，一半以上的人口都被HP感染所困擾，隨HP感染率升高胃癌發病率也隨之升高，國家必須制定相應的政策加強科普宣傳，比如推行公筷制、分餐制，加強地區內的篩查，從每個家庭做起，每個小家成為單獨的管理系統，從“小家”到“大家”，逐步提高全民的防患意識。作為醫務工作者更應對此加大宣傳，提高每個人的防患意識，“三分藥、七分養”，針對HP感染還需注意這“七分養”如：①在家做飯，少點外賣、不聚餐；②不吸煙；③不飲酒；④勤刷牙；⑤多飲酸奶：酸奶除了含有優質蛋白還含有益生菌，有助于HP排出[38]；⑥多食大蒜，大蒜有“土里長出的青霉素”之稱，大蒜素能有效地預防和/或減少幽門螺桿菌感染，且能抑制幽門螺桿菌的生長[39]； ⑦補充維生素B族、維生素B2，葉酸：維生素B族能夠營養整個粘膜，增強胃粘膜屏障作用；⑧多飲水：保證每日飲水2500～3000mL，有利于幽門螺桿菌排出體外。

臨床病例舉例

王某，女，59歲，主因“乏力、食欲不振3月余”于2019年9月25日就診，患者半年間持續照顧老人出現乏力，無食欲，右脅肋疼痛，拒按，伴腰酸，下墜感，膝關節疼痛，怕涼，上身易出汗，偶有頭昏蒙，睡眠差，易醒，大便1次/d，成形，夜尿0～1次。舌紅苔黃，脈滑數。中醫診斷：納差 濕濁瘀阻。西醫診斷：慢性胃炎——幽門螺旋桿菌感染。輔助檢查：20190829生化：丙氨酸氨基轉移酶：48U/L↑，天門冬氨酸氨基轉移酶：44U/L↑，γ-谷氨酰轉肽酶：127U/L↑，堿性磷酸酶：169U/L↑，GFR：85.34。C-13：20.1↑。處方：金銀花12g，紫花地丁12g，瞿麥12g，萹蓄12g，白花蛇舌草 30g，白茅根 30g，野菊花 20g，半枝蓮 12g，牛膝12g，生黃芪 45g，菟絲子 10g，覆盆子 15g，灶心土 40g，葎草 20g，化橘紅 15g，白芷 12g，預知子 10g，北沙參10g，地骨皮 15g，甘草 12g，7 付，水煎服，1 劑 /d。

初診：以清熱利濕為主，囑其口服葉酸5mg，Qd維生素B2 10mg Tid，復合維生素B族 10mg tid飯后服用。

二診：仍有乏力，食欲較前好轉，脅痛減輕，大便1次/d，成形偏稀。舌紅苔黃，脈滑。-瞿麥12g，白茅根 30g，預知子 10g，地骨皮 15g，+ 茯苓皮 30g，淫羊藿20g，醋鱉甲10g，醋五味子30g，增加健脾益腎的茯苓皮及淫羊藿，肝功能差故加醋鱉甲及五味子保肝治療。

三診：乏力，食欲較前均好轉，脅痛及關節痛較前也減輕，大便1次/d，成形偏稀。舌紅苔薄黃，脈滑。

-北沙參10g，+預知子10g，繼續清熱利濕，補益肝腎。

四診：-預知子10g，+加入丹參12g，增加活血化瘀，促進腸道排毒。

一月后復查生化：丙氨酸氨基轉移酶：28U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶：27U/L，γ-谷氨酰轉肽酶：58U/L↑，堿性磷酸酶：134U/L，總膽固醇：6.43mmol/L↑，甘油三酯：1.96mmol/L↑，低密度脂蛋白：4.42mmol/L ↑，GFR：98.96。C-13：0.7。

按：患者中老年，自身肝腎虧虛，脾氣不足，又照顧老人，在醫院陪床半年余，生活不規律，飲水不規律，醫院環境差，情緒不佳，肝郁氣滯，日久生熱，且在醫院進餐速度偏快，菜偏油，反復膽囊炎發作故右脅脹痛，拒按，現代醫學[40]證明膽汁酸有細胞毒性，能造成肝細胞以及膽管細胞的損傷。濕熱內蘊日久，濕邪重濁，阻礙氣機的升發，久而成 “毒”，毒邪滯于絡脈，阻于腰間則腰痛，濕性重濁則有下墜感，濕邪夾風上擾頭目則頭昏蒙，濕熱內擾，擾亂心神，則夜不能寐，濕熱阻絡陽氣不達四末，則出現下肢冷、畏寒等陰盛內寒癥狀。熱毒夾濕是致病之因，脾胃及肝腎虧虛是發病之本，熱毒夾濕久必傷陰耗氣，且會導致瘀血，瘀滯內停，久必阻滯脈絡致使血運不暢，從而形成痰瘀互結。經過王教授的四步療法，先清熱利濕，再補脾益肝腎、活血化瘀，使肝功能指標逐漸下降，腎功能指標逐漸上升，HP轉陰，最后諸癥好轉。