從肝之失常論治偏頭痛淺析

陶旭，汪永勝，張同潔

1 南京中醫藥大學附屬醫院 江蘇南京 210029

2 江蘇省中醫院 江蘇南京 210029

偏頭痛是臨床中常見的神經性疾病，以單側或雙側頭顳部反復搏動性疼痛為主要特征，活動可誘發，常伴有強烈的惡心、嘔吐、畏光、畏聲等[1]；對患者的日常生活、工作和社會交往造成嚴重影響。近些年來，隨著我國經濟的快速發展，人們的工作強度以及生活壓力都大大增加，社會競爭愈演愈烈，偏頭痛的發病率也因此逐年上升。此病在近年來世界疾病負擔調查中排名第三。近年來流行病學調查顯示，我國偏頭痛的年患病率為9.3%，其中女性患病率約為男性的3倍[2-3]。偏頭痛雖然是神經內科最為常見的疾病之一，但因其發病機制的復雜性、發病人群的多樣性，現代醫學對其具體發病機制還未有明確的定論，如今主流的觀點主要有血管學說、神經元學說、炎癥介質學說、中樞神經系統學說、基因遺傳學說等[4]；一些學者認為偏頭痛的發生與卵圓孔未閉、多巴胺受體的敏感性、5-羥色胺代謝紊亂有著密切的聯系[5-7]。因為尚未明確發病機制，故治療上也不能完全做到對癥治療，目前，偏頭痛的治療主要以麥角類、普坦類以及非甾體解熱鎮痛類抗炎藥物為主[8]。上述藥物并不具有普適性，只對少部分患者起到緩解作用，且不少藥物都具有一定的副作用，因此從中醫角度論治偏頭痛是非常有必要的。祖國醫學把偏頭痛看做全身臟腑功能失調所致的一類疾病，本文從肝之失常角度探討偏頭痛的相關理論，為進一步深入研究偏頭痛奠定基礎。

病因病機

中醫對偏頭痛很早就有了詳細的記載和認識，在商朝甲骨文中就用“疾首”來描述頭痛；《內經》中不僅以“首風”、“腦風”描述頭痛，而且還將其病因分為外感、內傷兩類。《內經》云：“諸風掉眩，皆屬于肝”[9]。《臨證指南醫案》也指出肝為剛臟，體陰而用陽，情志的異常引起肝失疏泄，肝陽上亢，氣血上逆，最終發為偏頭痛”。《丹溪心法·頭風》中認為“偏頭風，在左而屬風者”。并提出用解表類藥物諸如荊芥、薄荷等藥物治療。《圣濟總錄·偏頭痛》中也記載了偏頭痛是因經絡偏虛而受邪，進而引起一側疼痛連及額角的特殊疼痛；漢朝張仲景在所著《傷寒論》中也論述了厥陰、太陽、少陽頭痛的不同疼痛部位及用藥區別，如吳茱萸湯更適用于伴有干嘔、口吐涎沫癥狀的頭痛；這是將頭痛分類以及治療的進一步細化，使藥與病之間的對應更加明確。金元四大家之一的李杲在前人的基礎上又將太陰頭痛和少陰頭痛納入偏頭痛的分類，祖國醫學對偏頭痛的概述近乎完善；《丹溪心法》又補充了各類頭痛所用引經藥；這些著作對偏頭痛的病因病機、辨證治療作出了較為詳細的闡述，為后世偏頭痛的治療奠定了充實的基礎；在眾多著作中不難看出古代醫家認為偏頭痛的發作與肝有著密切的關系。

1 肝氣郁結，痰瘀阻滯

元代朱震亨在《格致余論》中認為腎乃五臟中主閉藏者；肝乃五臟中司疏泄者；肝主疏泄的生理特性體現在調節臟器功能以及調暢全身氣機方面。調節臟器功能包括維系津血的運行輸布、推動脾胃運化、促進膽汁的分泌排泄；調暢氣機則包括維持一身之氣的通暢、保障經絡的通利。如果肝的疏泄功能出現了異常，就會影響氣機的運行和血流量的相對平衡，這些都是引發偏頭痛的重要因素。臨床上肝氣郁結所致偏頭痛的患者通常以脹痛、喜嘆息、情緒低落、反復發作為主要癥狀；盡管偏頭痛的致病原因可細分為氣虛、瘀血、陽虛、火熱，也有的醫家概括為風、火、痰、瘀，但最終都以痰瘀的形成以及經絡的痹阻為致病因素。《脈因證治·頭目痛》曰：“傷風頭痛或半邊偏痛，皆因風冷所吹……邪氣稽留，氣血不暢，阻遏絡道，發為“頭風”[10]。指出偏頭痛發病的直接原因是氣機運行受阻，導致氣血瘀阻腦絡；《醫學綱目》也認為“百病皆生于痰”；李時珍在《瀕湖脈學》中指出痰生百病；沈金鰲在《雜病源流犀燭·痰飲源流》中認為痰為引發諸病之根源，怪病皆由痰成。肝氣郁滯，肝木克制脾土，使得脾失健運，內生痰濕，經絡阻滯，清竅蒙蔽，清陽受遏，最終發為偏頭痛。在這些著作中，痰都可以理解成氣機郁滯，津液運行受阻，最終瘀阻脈絡所形成的一種病理產物。不僅如此，痰瘀通常又是引發其他病理變化、使病情加重的致病因素[11]；《黃帝內經》云：頭為諸陽之會；《證治準繩·頭痛》中認為腦竅是全身清陽之氣匯集的地方；痰為陰邪，易襲陽位，當腦絡受到痰瘀等病理產物阻滯時，運轉不通，就會引發偏頭痛[12]。由此可見，肝作為調節氣機運行的中樞，在氣血運行和推動方面起著至關重要的作用，倘若肝受到風、火、痰、瘀的阻滯，肝氣的正常功能就會受到阻礙，氣機郁滯，津液的輸布運行也會失常，津液停滯脈絡就會形成瘀滯，《證治要訣》云：“痛則不通，通則不痛”。而且脈絡的受阻又會反過來使肝氣郁滯加重，因此，肝氣郁滯所致的偏頭痛通常持續時間通常較長且易反復發作。

2 肝陽上亢，上擾清竅

古代醫家認為肝為剛臟、風木之臟，體陰而用陽；肝喜條達、惡抑郁的生理特性使得肝陽常有余，肝陽上亢，氣血隨著上逆，發為偏頭痛”。肝陽上亢類偏頭痛患者常伴隨頭目脹痛、面紅耳赤等陽亢表現，患者易出現急躁易怒、耳鳴時作、夜寐欠佳、口干口苦、呼吸急促、舌紅苔黃，脈弦有力等癥狀。《中風斟詮》就有類似癥狀的記載： “木火既旺，即自生風，風由實熱動風者，氣粗息高，狂躁多怒”[13]。肝陽上亢的形成原因以下幾種最為常見；肝陰虧虛，不能制約肝陽，導致肝陽上浮亢逆；再者腎陰不足，水不涵木，亦會導致肝陽上亢；諸如《醫宗必讀》所云：“腎應北方壬癸，肝應東方甲乙，肝腎乃乙癸同源。”肝陽需要腎陰的涵養，腎陰不足，不能制約肝陽，致使肝陽偏亢，上擾清竅，最終導致偏頭痛的發生。此外，精神情志的失調也會導致陰陽失調進而發展為陰虛陽亢引發偏頭痛的發生。從經絡的角度來看，肝經循行經過頭部，肝經失常與偏頭痛有著密切的聯系。清朝葉天士在所著《臨證指南醫案》中認為頭乃諸陽之會，與足厥陰肝經匯合于巔頂之上，如果受到陰邪的侵襲，陽氣受遏，濁邪得以上居，厥陰風火便會上逆作痛。經絡所過，痛之所及，頭為諸陽之會，人體的陽經全部從頭部經過，陰經只有足厥陰肝經到達巔頂部，并與陽經交匯，有以陰制陽之意，用來維持元神之府的不受干擾，這種經絡的循行的特征體現了足厥陰肝脈屬陰而行于陽，以及肝臟“體陰而用陽”的特征[14]。肝之陰平陽秘才能使腦絡安和；陰陽失調，肝陽上亢，經絡所及，疼痛乃生。

3 肝血不足，腦失所養

《醫宗金鑒》云：傷損之證，血虛作痛。肝血虧虛，經脈失養也同樣會導致偏頭痛的發生。肝主藏血，全身血液的分布都有賴于肝的調節，肝氣的推動使得血液運行布散全身從而濡養臟腑經絡；唐王冰在注《素問》中曰：“肝藏血，心行之，人動則血運行諸經，人靜則血歸于肝臟。何者？肝主血海故也。”說明肝臟在對血液的調節分布中起著重要作用；不僅如此，肝血虧虛日久也會牽及于腎，腎為肝之母，肝為腎之子，精血同源，若肝腎虧虛，精血不足，無法充養腦竅，腦竅失養，最終發為頭痛之疾。血虛頭痛多痛勢綿綿，間作性發作，面色蒼白無華，多伴有心慌心悸，可由過度勞累而誘發加重，舌淡苔薄白，脈細，此乃血失濡養所致。女性偏頭痛的發病率高于男性亦可佐證肝血虧虛與偏頭痛的發生有著密切的聯系，據相關研究表明，女性偏頭痛的發病率約為男性的4～8倍，且其中超過半數患者的發作與月經周期有著密切的聯系[15]；女子以肝為先天之本，《黃帝內經》云：“女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，這里所說的太沖脈就是指肝經，肝血不足導致女性偏頭痛的發病率明顯高于男性，且多圍繞在經期前后。宋代許叔微在《普濟本事方》曰：“婦人患頭風者，十居其半，每發必掉眩，如在車船上，蓋有血虛，肝有風邪襲之爾[16]”。由此可見，肝主藏血的生理功能與偏頭痛有著直接的聯系。脈道有賴于血的充盈，如果肝血不足，不能濡養筋脈，就會導致脈道內血液運行受阻，進而形成痰瘀等病理產物，使腦絡不暢，最終發展為偏頭痛。肝血不足，經絡失充，氣血失調，固攝肌表腠理的能力下降，易招致外邪的入侵，且血虛又無力驅邪外出，故偏頭痛可因吹風或外感誘發或加重[17]。血虛不僅直接導致腦絡失養引發偏頭痛，還會使機體的防御功能下降，間接導致偏頭痛的發生。

治療原則與用藥

1 治療原則

1.1 肝氣郁滯者宜疏肝解郁 肝氣郁滯則氣血不暢，化生為痰、瘀等病理產物，瘀阻腦絡，發為偏頭痛。故肝郁當以疏肝解郁，理氣通絡為治療法則。通則不痛，全身氣血的運行通暢是機體保持健康狀態的前提；肝氣調達，氣血運行通暢，血液平穩運行于脈道中，人體才會達到一個相對健康的狀態；肝氣運行流利不僅局限于改善氣血的運行，還能促進脾胃運化以及膽汁的分泌、調暢情志，包括男子排精、女子排卵行經的功能都會因此改觀。故肝氣郁滯當以疏肝理氣為治療大法。

1.2 肝陽上亢者平肝潛陽治之 《素問》曰：“陰平陽秘，精神乃治；陰陽和合則精神內守，百病無以化生。”肝陰虛陽亢，則可見頭痛、頭暈、煩躁易怒等肝陽上亢的陽盛癥狀，腰膝酸軟、潮熱盜汗等陰虛的癥狀[18]。肝陽上亢首當平肝潛陽，肝陽得降，上逆之氣血也可隨之各歸其位，各循其道。肝之陰陽達到相對平衡，氣血運行各司其職，肝風、肝火等病理產物亦不得生。

1.3 柔肝養血以治肝血不足 《張氏醫通》云：“每遇經行頭輒痛，此氣虛血弱也。經行時陰血下注沖任，髓海失養，以致頭痛[19]。”肝體陰而用陽，疏泄的同時還應注重養護肝陰。肝陰不足，血液失去充盈，髓海得不到滋養，腦絡空虛，繼而發為偏頭痛。同時肝血虧虛亦會導致經脈失去充盈，使其固衛機體的功能下降，外邪因此更易侵襲，機體內部又無力驅趕病邪，直接或間接導致偏頭痛的發生和加重[20]。肝血充足，沖任調和，氣順血調，偏頭痛癥狀自除。

2 辨證論治，用藥有別

2.1 肝郁者當疏肝解郁，郁者疏之，瘀者通之。方取柴胡舒肝散加減；藥用蔓荊子、白芷、香附、川芎、丹參、郁金、白蒺藜、炒枳殼等；川芎作為引經藥引藥直達腦竅，同時川芎又為血中氣藥，氣中之血藥，氣為血之帥，血為氣之母，氣血相輔相助，故重用川芎可使氣血運行通暢，一舉兩得[21]。白芷辛溫可助川芎上利頭目；《本草匯言》中指出：白芷藥力可暢達全身，上行可至頭目，中達肢體，下抵胃腸，遍通肌膚以至毛竅，而利泄邪氣。枳殼、郁金、丹參、香附、白蒺藜共奏活血行氣解郁之效；蔓荊子為主頭面諸風疾之藥，方中用其乃取其升發之性，清利頭目，以防肝氣郁滯導致的瘀滯化熱。肝氣順暢，瘀滯乃除，頭痛亦去。

2.2 肝陽上亢者當平肝潛陽，滋補肝腎。方取天麻鉤藤飲加減，藥用天麻、鉤藤、石決明平肝潛陽息風；方中用黃芩等苦寒之品清肝瀉火；杜仲、桑寄生滋補肝腎；牛膝引火下行，使上逆之火得降；白芍、益母草活血調血，使妄行之氣血回歸本位；茯神、夜交藤安神寧心，使情緒趨于穩定。若頭痛程度較深，兼見目赤腫痛、口苦便秘者，為肝陽化火所致，加夏枯草、龍膽草、僵蠶、大黃，肝開竅于目，肝火得降，雙目恢復濡養，目赤口苦等癥狀亦可隨之消失，上逆之血得以潛降，腦竅自安；若兼見視物模糊、頭暈目眩，腰膝無力等癥狀，則為腎陰虧虛，水不涵木所致，加用白芍、枸杞、生地黃、石斛、何首烏等以滋養肝腎之陰，肝腎乙癸同源，腎水上滋肝陰以制約肝陽，肝之陰陽平衡，癥狀自除。

2.3 肝血不足者，柔肝養血治之。方取加味四物湯加減，此方具有調血養血之效，對血虛所致頭痛有著較好的治療效果。藥用生地、白芍、當歸以滋養陰血；蔓荊子、菊花、川芎清利頭目止痛；遠志、炒棗仁、五味子寧心安神。若兼見神疲懶言、乏力自汗者，可加用白術、黃芪、黨參補氣；若肝血不足兼見失眠多夢、肢體麻木、心煩不寧，則加酸棗仁、珍珠母以寧心安神。肝血充足，滋養腦竅，腦絡得養，疼痛自安。

結 語

《醫宗必讀》曰：“深而久者，名為頭風。頭風必害眼者，經所謂東風生于春，病在肝，目者肝之竅，肝風動則邪害空竅也”。指出了頭痛病程較長且難以恢復，痊愈后易復發;還指出偏頭痛發作時會伴有“害眼”，即偏頭痛發作期會出現視覺先兆，或伴隨畏光等癥狀，提示了偏頭痛與肝有著密切的聯系[22]。故在診斷上，首先應該考慮是否與肝的失調有關，并辨證是屬于肝氣郁滯、肝陽上亢、肝血不足中的哪一類，并分別采取疏肝解郁、平肝潛陽、柔肝養血等治療原則。從肝之失常的角度論治偏頭痛，為偏頭痛的臨床診療提供新的切入點，也提醒人們，平時應當注意滋養肝陰，暢情志以使肝氣舒暢，避免生氣動怒致使肝陽上亢，血液逆上。此外，在飲食起居方面要符合四時陰陽的變化，保持肝之陰陽平衡。不過臨床上也不可拘泥于單獨從肝這一方面尋找偏頭痛的病因病機，人的身體機能是五臟共同維持的；例如肝陽上亢的病因可能是腎陰虧虛，不能上行制約肝陽。《素問》有云：“天地之間，六合之內，其氣九州、九竅、五臟、十二節，皆通乎天氣。”因此，在治療偏頭痛時應該具有整體觀，臨床治療期間，還應四診合參，將八綱辨證和臟腑辨證結合起來，這樣才可全面地掌握病情變化，做出合理正確的診斷，及時采取合適的治療。