王世榮從“絡”論治IgA腎病經驗

尚潔瓊，王世榮

1 山西中醫藥大學 山西太原 030024

2 山西省中醫院 山西太原 030012

王世榮教授，全國第四批老中醫藥專家學術經驗繼承人，第三批全國優秀中醫臨床人才，師從全國名老中醫于家菊、孫郁芝、侯振民教授，致力于中西醫結合治療腎臟疾病20余年。筆者有幸師從王世榮教授，現總結其治療IgA腎病中醫辨治思路如下。

IgA腎病是我國最常見的原發性腎小球疾病[1]，以腎臟免疫病理顯示IgA沉積為主的免疫復合物沉積在腎小球系膜區為特征，臨床主要表現為血尿和（或）蛋白尿。IgA腎病無中醫學病名，根據其臨床癥狀可歸屬于中醫學“尿濁”“尿血”“水腫”等范疇[2]。基本病機為本虛標實，虛實錯雜。病位與肺、脾、腎、三焦相關。本虛以氣陰兩虛、肺脾氣虛、脾腎兩虛為主，實證以風、濕、熱、瘀為主。結合該病的疾病進展特征與絡病學的內涵，王世榮教授分析認為該病的病機主要為腎絡失調，根據葉天士“絡脈以通為用”，治療上以調暢腎絡為法。

絡病學的理論基礎

絡病學始于《黃帝內經》，內經首次提出絡脈學之概念，并闡述了絡脈循行和分布的規律，已經認識到絡脈具有滲灌氣血津液的生理作用，同時對于絡脈的病理變化進行了初步闡述，如《靈樞·百病始生》言：“陽絡傷則血外溢，陰絡傷則血內溢”。并總結出血絡，盛絡，結絡，橫絡及虛絡等病理性絡脈[3]。在絡病的證治中提出“望絡”及“捫絡診絡”之法。提出“絡病調氣血”及“以通見之”的治療原則[4]。

發展于張仲景，在內經的基礎上，仲景進一步闡述了“經絡”在內傷雜病發生和傳變中的作用，并提出了絡脈的臨床證候。治療上完善了絡病的治法與方藥，開創了活血化瘀通絡法和蟲蟻搜剔通絡法之先河，奠定了絡病學的證治基礎[5]。

葉天士在繼承仲景絡病用方的基礎上完善了絡病學說，《臨證指南醫案》記載了大量關于絡病的常見病證及辨證論治內容，提出了“久病入絡”“久痛入絡”等名論，治療及用藥上強調“絡以通為用”，并首創辛味通絡諸法，發展了絡病的治法及用藥。自此，絡病證治有了較為全面的發展[6]。

現代醫家吳以嶺院士將現代醫學與絡病學結合，提出了絡病“三維立體網絡系統”從絡脈的網絡層次、空間位置與運行時速與常度、生理功能對絡脈進行了總結，將絡脈分為“氣絡”和“血絡”，并按功能重新分類通絡藥物，進一步發展了絡病學[7]。

IgA腎病從絡論治的基礎

絡脈逐層細分，縱橫交錯，作為遍布于全身的網絡系統，發揮滲灌氣血，濡養代謝的作用[8]。《臨證指南醫案》:“陰絡乃臟腑隸下之絡”。腎內藏于體，絡深入臟，腎內絡脈歸屬于陰絡范疇，腎氣充盈，藏精密而不泄，排毒泄而不藏，去粗存精，開闔有度，是腎絡的生理特點。腎絡運行氣血津液滲灌于腎的同時泌別清濁，有效濾存機體精微物質，并通過尿液排出機體代謝產物與多余的水分，是腎主水及主封藏的重要通路。從腎小球的結構功能來看腎小球由細小而密的豐富的毛細血管網組成，表明中醫學的絡脈與西醫學的毛細血管有著結構方面的相似。從腎小球的生理功能來說，腎小球血流充沛，血液流經腎小球時，能濾出血液中的代謝產物并留存機體有用的成分，與腎絡精微內藏，糟粕外泄，開闔有度的功能相似，由此可見，腎小球疾病與絡病有著密切的聯系。

IgA腎病的病機病理與絡病學的關聯

絡病是由各種原因造成絡脈滲灌濡養功能失常，絡體失榮，瘀滯不通。病邪入絡是疾病發生的重要基礎。IgA腎病常由上感或扁桃體發炎所誘發。急性期，風、濕、熱等外邪侵襲，客于肺衛，衛表不固傷及咽喉，循經下傳至腎之陰絡，腎之血絡被灼，血滲于膀胱則尿血。外邪侵擾腎絡，腎絡封藏失司，精微下泄，可見尿中有沫。邪氣阻滯于絡脈，津液輸布障礙，水液積聚到組織間隙中，泛濫于肌膚，可見水腫。日久邪氣留而不去，客舍于里，肺虛失于衛固，脾虛失于統攝，腎虛失于封固，肺脾腎虧虛，精微泄出，則可見尿混、溲赤或水腫。因腎之絡脈具有細小狹窄的特點，血流運行緩慢，外邪侵襲夾雜內生之邪易致腎絡不和血停瘀滯，日久易結為癥積。日久腎之絡體痹阻，耗氣傷血，復損于腎之絡體，加重疾病的進程。

從病理結構來看，該病光鏡表現為系膜增生及系膜基質增多，從腎小球基本正常，到彌漫系膜增生性病變，至局灶節段硬化病變。免疫學表現為IgA為主的免疫球蛋白在腎小球系膜區呈團塊狀或顆粒狀沉積。病理的發展過程與絡病學邪入絡脈影響臟腑，與“久病必瘀”的發展過程相似，最終結局符合“絡息成積”的特點。宏觀與微觀的角度皆驗證了，IgA腎病的發展與絡病學相關。

通絡法在IgA腎病中的應用

IgA腎病的病因復雜，基本病機為本虛標實，屬虛實錯雜之證。本病以腎絡失和，絡體虧虛為本；濕熱瘀毒，腎絡不通為標。根據該病的病機病程演變規律，結合葉天士“絡以通為用”，治療上王世榮教授主張應分病情、分病期，急性期邪盛鴟張，實證突出，呈現邪實正虛之征，以祛邪通絡為主；遷延期，正氣漸衰而邪氣漸緩，呈現正虛邪戀之征，當以扶正通絡為主；總體以調暢腎絡為大法。

1 急性期以祛邪通絡為主

《內經》云“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去入舍于孫脈，留而不去入舍于絡脈，內連五臟，散于腸胃”。《醫門法律》云：“風寒六淫外邪，無形易入，絡脈不能禁止，而盛則入于經矣”。絡脈是病邪侵入的重要通道，又是機體的衛外的屏障，腎之絡脈居于腎體之內，細小狹窄分支多，諸邪入腎，易入難出，致絡脈失暢，功能失調，繼而形成絡病。急則治其標，故在疾病的早期治療當以祛邪通絡為主，及時調整絡脈的病理狀態，使絡中之邪得祛，絡之正氣得復，達到“通”之目的。

1.1 祛風清熱寧肺絡 外感風熱首犯上焦肺衛，竄擾于咽喉，肺腎相通[9]，邪氣隨絡脈流注于腎絡及膀胱絡。初期發病患者多有咽喉腫痛及溲赤。治療當以祛風清熱，寧絡止血為主。宜金銀花、連翹等辛涼疏風，善于透邪出絡之品，方藥選用：銀翹散加減。

1.2 清熱利濕通脾絡 現代醫學研究發現，胃腸道黏膜免疫在IgA腎病發展過程中起著重要的作用，而胃腸道疾病多屬中醫脾胃病的范疇[10]。臨床觀察發現IgA腎病患者臨床常伴脾系及胃腸道方面的癥狀。外邪自上而下，傳入中焦，致中焦樞機不利，絡中氣機阻滯，上下不得交通，氣血壅滯，形成寒熱錯雜之證者當以半夏瀉心湯加減平調寒熱，辛開苦降。邪氣滯久，化濕生濁生熱，積滯于腸胃之絡，形成中焦濕熱者，宜清熱利濕，通腑暢絡，方選葛根芩連湯加減；濕熱之邪易傷脾，中焦清陽不展，脾絡失運，致濕熱復生，復損于脾，而致脾虛濕熱者宜健脾清利通絡，方予自擬方（黃芪，茯苓，穿山龍，薏苡仁，鬼箭羽，白術，白茅根，小薊，半夏，陳皮，仙鶴草，忍冬藤，青風藤，金櫻子，芡實，山藥，五味子，炙甘草）。

1.3 清熱解毒暢腎絡 若外感濕熱之邪從下而入蘊結于腎絡，或因內生濕熱之邪下注于腎絡，濕熱灼傷腎之絡脈，臨床患者出現血尿或尿紅細胞計數升高者，應清熱解毒，利濕通絡，宜小薊、白茅根等清熱涼血化濕之品；方藥選用小薊飲子加減。

2 遷延期以補益通絡為主

《內經》云“：邪之所湊，其氣必虛”。《臨證指南醫案》云：“至虛之處，便是容邪之處”正氣強弱與否是本病發生發展的關鍵，腎絡虧虛則易招外邪侵襲，且無力逐邪，邪氣伏藏于里，病程纏綿反復；《臨證指南醫案》云:“百日久恙，血絡必傷。”絡病日久營衛失常，腎體失于滲灌，腎絡反復損傷，難以修復逐漸轉歸為器質性病變，導致絡病反復發作。且因絡脈相互流通滲灌，一處絡脈的損傷常會波及他處絡脈，日久深入臟腑形成臟腑之痹導致臟腑虛損。依據葉天士“大凡絡虛，通補最宜”在此階段的治療上王世榮教授強調以補藥之體，行扶正通絡之用，氣足則血流通暢，血足則絡脈得榮，腎體得滋榮溫養。既可祛邪外出又可培本固元，臨床應根據臟腑虛損進行辨證。

2.1 補肺健脾榮絡 臨床觀察發現部分IgA腎病患者容易反復外感或伴有慢性咽炎。因激素及免疫抑制劑的使用，部分患者臨床外感癥狀更加明顯。肺絡之氣虧虛，衛表失固，外邪易于入侵，易致病情反復，且肺與咽喉相連，患者臨床易表現為慢性咽炎。久病本易中氣虧虛，納化乏力，日久肺金脾土不得相生，臨床表現為肺脾氣虛者，宜配伍黃芪、防風等以補肺健脾榮絡，方藥選用玉屏風散加減。

2.2 健脾補腎固絡 IgA腎病患者病機錯綜復雜，臨床以腎虛多見，然IgA腎病的發病與免疫調節失衡有關，現代醫學表明，脾是機體細胞免疫和體液免疫的中心，雖西醫的脾與中醫的脾的概念不同，但歸屬于中醫的“脾虛”的范疇[11]。臨床常有表現為脾腎兩虛的患者，腎為先天之氣所系之地，脾胃為后天培補之本源，病程日久脾腎俱虛，腎絡難以滋養溫煦脾土，脾絡無以供養培補腎體。脾氣不攝，腎氣不藏，精微物質外泄，表現為脾腎氣虛之證者，宜芡實、金櫻子等健脾補腎固絡之品，方選：水陸二仙丹合無比山藥丸加減。

2.3 養血滋陰營絡 病情遷延反復，邪久不去，化火化燥，本易消灼絡中陰血氣津。加之IgA腎病患者治療中大劑量激素的應用，勢必產生陽亢，耗傷陰液，激素足量期多數患者表現為陰虛之征[12]。陰虛日久必耗氣傷津，致氣陰兩虛，應補益滋陰，榮養絡脈，宜黨參、太子參等益氣通絡，麥冬、生地等滋陰通絡之品；方選：參芪地黃湯加減。

2.4 滋腎養肝柔絡 腎為水火之臟，久病腎精耗傷，下焦水虧火盛，加之激素的使用加重患者的陰虛狀態，肝腎同源，腎絡陰血虛損無以滋養，肝木失于腎水之涵養，而致肝腎陰虛之癥。應以滋腎養肝柔絡為法，方選：知柏地黃丸合二至丸加減。

3 活血化瘀通絡

葉天士云：“久病入絡”“絡病以瘀為要”，腎絡因其逐層細分，細小而密，絡中氣血循環緩慢，易于瘀積。現代研究表明，腎臟存在“微觀血瘀”的特點[13]。疾病初期邪氣初阻于絡脈，絡氣郁閉致瘀；日久則腎之絡體失榮，無以滋養臟腑，脈絡虛澀不暢而致瘀。治療上應及時調整腎絡氣血失和，瘀痹不通的狀態。當以活血化瘀通絡法貫穿治療的始終，使絡脈通暢，氣血和順。遵“絡以辛為泄”“凡藤類之屬，皆可通經入絡”原則，王世榮教授臨床治療多用當歸、鬼箭羽等辛潤活血之品或忍冬藤、青風藤等善通絡散結的藤類藥物以暢達腎絡氣機。根據現代藥理研究，活血化瘀類藥物能夠有效改善腎臟血流狀態，改善腎功能[14]。

4 消癥散積暢絡

久病脈絡空虛，邪氣趁機而入伏藏于里，極易與濕熱、瘀血等實邪相互膠結，久結不散，致腎絡郁滯，日久結為癥積；IgA腎臟后期其病理學上表現為腎小球硬化及腎間質纖維化等與中醫學“癥積”相符合。此階段草木之品難以攻逐勝之，故臨床在增加活血化瘀之藥外，王世榮教授多配伍地龍等性味辛咸，善走腎絡而剔邪搜絡，消癥散積之品。

病案舉隅

某男，30歲，2019年12月23日初診。主訴“尿中有沫伴乏力1年余”就診于山西省中醫院，患者1年前因勞累后出現尿中有泡沫，伴乏力。就診于外院，查尿常規：尿蛋白定性：2+；尿潛血：3+；尿紅細胞計數：134個 /uL；24h尿蛋白定量：1.7g/24h；行腎穿刺，病理結果：IgAN（LeeIII級）；予激素及免疫抑制劑治療后尿蛋白轉陰；此后患者間斷復查尿蛋白陰性；2月前患者因飲酒后出現尿中有沫伴乏力，遂就診于本院。癥見：乏力，尿中有沫，咽干口燥，大便溏，納差，眠安。舌質淡紅，苔薄黃，脈濡數。患者既往體健，素喜食肥甘厚味之品，輔助檢查：尿蛋白定性：1+；尿潛血：+；尿紅細胞計數：46個/uL；尿蛋白定量：0.818g/24h；尿微量白蛋白：556mg/L，肝腎功及電解質未見明顯異常。中醫診斷：尿濁（脾虛濕熱證）；西醫診斷：IgA腎病（LeeIII級），治以健脾利濕升清，處方：黃芪 30g，茯苓 30g，穿山龍 30g，白術 15g，薏苡仁30g，鬼箭羽 15g，金櫻子 15g，芡實 30g，山藥 15g，陳皮15g，半夏 10g，白茅根 30g，小薊 30g，五味子 10g，仙鶴草30g，忍冬藤20g，青風藤20g，炙甘草10g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

二診：2020年1月6日。仍尿中有沫，乏力、納差、眠差改善，咽干口燥較前好轉，舌質淡紅，苔薄黃，脈細滑。輔助檢查：尿蛋白定性：1+；尿紅細胞計數：25個/uL；尿蛋白定量：0.8g/24h；尿微量白蛋白：521mg/L，肝腎功及電解質未見明顯異常。守上方加麥冬12g，炒酸棗仁20g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

三診：2020年1月29日。尿中泡沫減少，乏力改善，無咽干口燥，納可，眠可；輔助檢查：尿蛋白定性：+；尿紅細胞計數：19個/uL；尿蛋白定量：0.657g/24hL；尿微量白蛋白：450.8mg/L，肝腎功及電解質未見明顯異常。遂繼上方加減服用半年余。2020年7月10日復診：患者諸癥皆消，舌淡紅，苔薄白，脈細。輔助檢查：尿蛋白定性；±；尿紅細胞計數：4.0個/uL；尿蛋白定量：0.149g/24hL；尿微量白蛋白：178.9mg/L，肝腎功及電解質未見明顯異常。后患者定期于門診復查，尿蛋白定量于0.1～0.3g范圍之間波動，尿微量白蛋白于86.8～300mg/L之間波動，方藥于上方隨證加減，患者病情平穩。

按：患者素喜肥甘厚味，易滋生濕熱，致脾之絡氣損傷，故可見勞累后發病，日久脾絡失榮不運不固，精微外泄，故可見尿中有沫、便溏及乏力；脾虛本易化濕生濁生熱，兼之飲酒后釀生濕熱伏于脾絡，故見納差、口干；濕熱之邪循經下注于腎絡則可見尿紅細胞計數升高，結合舌脈當辨證為脾虛濕熱證。當以健脾清利通絡為法。方中黃芪、茯苓、白術、薏苡仁健脾祛濕養絡；半夏、陳皮理氣健脾，使中焦絡中氣機暢達，濕濁得化；小薊、白茅根清熱涼血和腎絡，配仙鶴收斂止血；忍冬藤，青風藤屬藤類，性善通絡，可奏清熱通絡之效；穿山龍、鬼箭羽通絡活血，入腎絡以消癥祛瘀；金櫻子、芡實健脾益腎固絡；山藥平補肺脾腎；同時佐少量五味子，取其酸甘之性能使方藥作用更卓；炙甘草益氣健脾，調和諸藥。現代藥理學研究證明黃芪、茯苓、穿山龍、白術、薏苡仁有抗炎、調節免疫的作用[15-19]；鬼箭羽可有效減少蛋白尿[20]。臨床根據患者的癥狀隨證加減，使脾絡之氣健運，濕去熱清，疾病得愈。

小 結

綜上所述，王世榮教授認為，腎絡失調是IgA腎病發生的核心環節，從絡論治是治療IgA腎病的核心法則，在IgA腎病的臨床診治上，應結合絡病學的內涵，根據絡體受損、絡失榮養、絡脈瘀痹的發展變化過程，把握病情演變趨勢，分病期、分病情采取不同的通絡之法，急性期祛邪通絡、遷延期補益通絡同時化瘀通絡貫全程，及時調整腎絡的病理狀態，以改善臨床癥狀，穩定病情，保護腎臟。