劉光偉從“相火”論治慢性肝病患者失眠經驗

謝露，王春景，何惠昌，劉光偉

1 河南中醫藥大學 河南鄭州 450000 2 河南中醫藥大學第一附屬醫院 河南鄭州 450000

失眠是慢性肝病患者常見的臨床癥狀，嚴重影響正常的工作及生活，甚至影響疾病的預后與轉歸。導師劉光偉教授從事中西醫結合治療肝臟相關疾病多年，醫術精湛，醫理純熟，對慢性肝病合并失眠患者的臨床診療具有自己的獨到見解與豐富經驗，臨床療效顯著。筆者有幸跟師學習，將其治療經驗總結如下。

病因病機

失眠，是慢性肝病患者常見的臨床癥狀，屬于中醫“不寐”的范疇。不寐是以經常不能獲得有效睡眠為特征的病癥。表現為輕者入寐困難，或寐而不酣，寐中易醒，醒后難以入寐；重者徹夜難眠，焦慮煩躁，嚴重影響工作及生活[1-3]。《黃帝內經》[4]中指出：“陽氣盡，陰氣盛，則目暝；陰氣盡，而陽氣盛，則寤矣”；《靈樞·營衛生會》云：“營衛之行，不失其常，故晝精而夜寐”，可見陰陽調和、營衛安和是白天精力充沛、夜間安然入寐的根本所在；《靈樞·大惑論》中云：“病而不得臥者，何氣使然？……衛氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不暝矣”；《類證治裁·不寐》[5]中云：“陽氣自動而之靜，則寐；陰氣自靜而之動，則寤；不寐者，病在陽不交陰也”。營衛之運行于周身，似日月之更替，日升月降，日落月明，陰陽順接，人們得以正常勞作和休息，不違背日出而作日落而息的規律。若陽浮于上，不入于陰，則寤寐失常。

導師劉光偉教授以病為綱，以證為緯，認為慢肝患者的失眠病因多端，病機復雜，有內外虛實之別，涉及臟腑、陰陽、氣血。劉師認為肝病失眠與情志因素有關。情志不舒，肝失疏泄，氣機郁滯，日久肝木橫逆，克伐脾土，脾虛失健，氣血生化乏源，加之慢肝患者病程日久，耗傷肝血，阻滯肝氣，氣血損傷更甚；心主血，失其所養，則神明不安；肝主藏血，失其所用，則魂無所歸，故表現為失眠、多夢等癥狀。慢肝患者病程日久，陰血耗傷，累及腎陰，腎陰虧虛，不能上承于心，而致心腎不交，心陽獨亢于上；腎陰虧耗，水不涵木，肝之陰血失養，肝陽亦亢于上；腎水不足，水淺不養龍，火失其制，腎中浮游之火亦亢于上。偏亢之心陽、肝陽、腎陽浮游于外，陰陽失和，陽不入陰，則發為不寐之癥。

劉師根據其多年臨證經驗結合肝病失眠的特點將其病機概括為乙木郁久，陽失陰制，相火妄動。

相火妄動實質在于“陰津虛損，火失其制”

劉師認為腎為人一身陰陽之根本，腎藏相火，陽失陰之養制，則相火妄動。相火妄動源于對“相火以位”的理解及發揮。“相火以位”最早見于《黃帝內經》天元紀大論篇中的“君火以明，相火以位”。其本義[6-9]指五運六氣一個完整的循環周期為六十甲子，其始為少陰君火（甲子年），其止為少陽相火（癸亥年）。表明一個完整的周期是有始有終，相互順接的，并有其固定規律，若違背此規律非其年而有其氣，則天生災禍。古代醫家取象比類，認為心為君火，腎為相火[10，11]。劉師在前世醫家的理論基礎上，結合臨床診療經驗，對“相火以位”具有自己獨特見解。劉師認為相火中“火”為推動人體一切生理活動的基礎，似釜底之薪，是動力之源。相火藏于腎中，有腎陰之涵養和制約，在內維持各臟腑發揮其生理功能，在外維持人體正常的生命活動；當外邪侵襲、情志內傷、飲食失宜、勞逸失度時，臟腑功能失調，久則傷及陰液，陰不涵養及制約陽氣，相火不能安居其位，則火失其制，“相火妄動”。

慢性肝病患者失眠的病機主要為相火妄動；病因多為毒邪侵襲、酒食失宜、情志失調等。肝木乘及脾土，則脾土運化失健，氣血生化乏源，心神無以濡養；或肝木失其疏泄，客于肝絡，耗傷肝血，阻滯肝氣，氣機運行郁滯，則郁而化火，傷及陰液；肝血耗傷，病程日久，傷及腎陰。腎之陰津損傷，不能涵養腎陽，則腎陽偏亢于上，臨床表現除慢性肝病的癥狀外，多伴見失眠多夢，夜間易驚易醒、以及潮熱汗出、咽干口燥、舌紅少苔等一派陰虛火旺之象。若腎中陰津的充盈，則對腎陽具有斂降作用，使腎陽安居于腎中，不致過亢，進而促進陰陽和合，臟腑安和。

臨證要點

1 審虛實

“虛實異治，補不足，損有余”。劉師認為在臨床治療不寐時應結合患者病證，謹詳病機，辨明虛實。虛證多屬心神失養。脾失健運，臨床多見患者面色少華、乏力疲倦、食少腹脹、健忘等；若陰液耗傷，不能上濟于心，心火爍灼，則多見夜間盜汗、五心煩熱，腰膝酸軟，女子經水不調，男子遺精等。此虛證患者多體質偏瘦，或見體質虛胖；實證多因痰濕、氣郁擾亂心神；濕聚痰生，易化熱擾神；肝郁氣滯，郁而化熱，上擾神明；此實證患者臨床多見體型壯實，甚者大腹便便；平素急躁易怒，口中多黏膩，多有口干口苦等癥狀。此外，劉師臨證時還發現，不寐伴有多夢的患者大致可分為“噩夢”及“日常夢”兩種；辨證發現噩夢患者屬實證者居多，患者多伴有痰、濕等實邪；日常夢患者多有氣虛、血虛等虛證表現。

2 明病位

“主不明，則十二官危”。不寐病位在心，涉及脾胃、肝、腎多個臟腑。劉師認為心主神明，為五臟六腑之大主，心居君位，君明于上則臣、相安居于下，各司其職，不為所亂；反之，臣、相安居于下，各司其職，心君方可明于上。病位在脾胃者，多因酒食傷及脾胃，痰濕內生或思慮過度傷及脾胃，脾失健運，氣血不能濡養所致；患者多見失眠心悸、健忘，納少，神疲等心脾兩虛之證。在肝者，多因情志不舒，氣機郁滯；或毒邪侵襲肝絡、暗耗肝血傷及陰液；癥見性情急躁、易怒，口干口渴、目赤腫痛等肝火上炎之象；或見脅痛、脅脹、頭暈耳鳴、兩目干澀、爪甲不榮等肝陰虛、肝血虛之證。腎為一身陰陽之根本，陰液久耗，必損根本，癥見腰膝酸軟，潮熱盜汗、五心煩熱等陰虛火旺之象。

治療原則

對于慢性肝病失眠辨證為相火妄動者，劉師多采用健脾養血、滋補肝腎之法。健脾養血，使心神得以濡養，則君火明于上；滋補肝腎，使肝陽、腎陽不至偏亢，則相火安居不至妄動，離位相火回歸腎中，火得其制，氣血陰陽調和，臟腑功能如常，則患者心神可安，夜能入寐。

1 健脾養血，君火得明

劉師在臨床上治療相火妄動的失眠患者，常用半夏、白術之藥對，以調動中焦脾胃的氣機，使樞紐升降得利，中焦氣機得暢，氣血運化得健。肝病及脾，影響中土健運，則致中州土虛，陰火上乘，劉師在治療上常用黨參、茯苓配伍，以顧護中焦，補土以伏火，使土虛得補，火邪得降。

2 滋補肝腎，相火得安

劉師善用烏梅、五味子合用，以斂降相火，滋養肝腎，使相火不亢，臟腑可安。烏梅味酸，能斂浮熱，化津液，吸氣歸元，除熱煩滿，下氣安心[12-14]；五味子味酸性溫，主益氣，補不足，養五臟，強陰津，除熱 煩[14，15]；兩者相伍，用其酸能收斂之性，斂離位之相火；使相火得以斂降，使火居其位，不能妄動而上亢；用以酸能養陰之性，滋腎中不足之水，使腎中陰津得以濡養，以生津除煩渴，鎮靜安心神。如此則滋陰清熱，引火歸元，使陰陽相接，氣血調和，臟腑不寐可治。

3 疏肝解郁，貫穿始終

結合慢性肝病的疾病特點，劉師主張將疏肝理氣，解郁安神之法要貫穿肝病治療的始終。肝主疏泄，喜條達，組方用藥時加疏肝解郁安神之柴胡，郁金，百合，既可引藥入肝經，又可疏肝解郁安神。但疏肝之法應不拘泥于疏肝，應靈活運用清肝、平肝之法。

肝脾腎同治，氣血陰同調，臟腑安和，相火安居，心神自明。

病案舉隅

安某，女，2020年8月28日初診。主訴：失眠、身目黃染伴全身瘙癢3月余。初診癥見：患者身目黃染，皮膚瘙癢，夜間加重，呈針刺樣疼痛，伴眼干、口干、鼻干、皮膚干，偶有噯氣，汗出少，乏力，納食尚可，眠差，夜間易醒，大便日1次，小便色黃，舌質紅，苔少，脈沉細。既往史：干燥綜合征病史8年，類風濕關節炎病史1年余，查體：患者神志清，精神尚可，身目黃染明顯。輔助檢查：2020年08月12日鄭大一附院查免疫球蛋白+補體：C3 0.77g/L，IgG19.3g/L，IgA4.2g/L，IgM2.8g/L；自身免疫性肝炎相關檢查：ANA抗核抗體：++（1:1000）核漿顆粒，AMA抗線粒體抗體：+++（1:3200），M2-3E抗線粒體亞型：M2-3E抗體175.5U/ml。診斷：中醫：1、黃疸 2、不寐；西醫：重疊綜合征（自身免疫性肝炎合并原發性膽汁性肝硬化）。治療：滋補肝腎，引火歸元，處方：六味地黃湯合引火湯加減：熟地黃30g，酒萸肉30g，山藥30g，澤瀉15g，茯苓20g，牡丹皮12g，鹽巴戟天15g，天冬20g，麥冬20g，醋五味子15g，肉桂6g，蟬蛻15g，甘草15g。14劑，水煎服，早晚溫服，并配合激素藥物口服治療自免肝相關疾病。

二診：2020年9月11日，患者失眠癥狀明顯改善，夜間易醒次數較前減少，醒后可再次入睡，睡眠時間較前延長，眼干、口干、鼻干、皮膚干癥狀減輕，仍有輕度身目黃染，皮膚瘙癢較前明顯好轉，夜間刺痛期間發作2次；謹守病機，效不更方，在原方的基礎上加金錢草15g，海金沙30g以清熱利濕，利膽退黃。

三診：2021年1月2日，患者睡眠改善，干燥癥狀減輕，身目黃染癥狀消退。后隨癥加減，間斷口服中藥5月余，隨訪至今，患者未再出現失眠，干燥癥狀較前好轉，生活質量有所提高。

按：患者中老年女性，病程日久，雖見身目黃染，但不可留于表象，單純使用清熱利濕退黃之法，恐利濕不得法，更傷及陰液。患者干燥綜合征病史8年，病程日久及腎，肝腎陰虛虧損，腎水虧于下，虛火燔灼于上，擾亂清竅，則見失眠，故治療上重在滋補肝腎，引火歸元。以六味地黃湯為基礎方，加重滋補之力度，方中巴戟天、茯苓、五味子、麥冬取引火湯之義，大劑量使用補陰藥的同時再加用少許肉桂、巴戟天等溫陽藥物，加大引火歸元之力，則離位之火可歸其位。

既能滋補陰津，使腎水充足，火不偏亢，既不助火，又不爍水，有陰得陽助、泉源不竭之妙。