張帆教授運用“二期二法”治療高齡女性復發性流產經驗

王文娜，張帆，梁潔源

（1.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510006；2.茂名市中醫院，廣東 茂名 525000；3.廣東省農墾中心醫院/湛江腫瘤醫院，廣東 湛江 524000）

隨著人們生活方式的改變，越來越多的育齡女性推遲婚育計劃，同時隨著三胎政策的全面開放，高齡求孕的女性比例明顯上升[1]。研究[2-4]表明隨著年齡上升，女性卵巢儲備功能逐漸下降，不孕率及自然流產率升高，胎兒活產率降低，高齡女性尤為明顯。復發性流產（recurrent spontaneous abortion，RSA）[5]是指與同一性伴侶連續發生3次及3次以上的自然流產。但大多數專家認為連續發生2次流產即應重視并予評估，因為其再次流產的風險與3次者相近。其發病機制尚不完全明確，主要包括遺傳因素、子宮解剖異常、感染因素、內分泌異常、免疫因素等。

張帆教授，碩士研究生導師，國家重點專科婦產科學科帶頭人，廣東省名中醫，廣東省第二批名中醫師承項目指導老師，從事婦科臨床工作三十余載，學驗俱豐，診治婦科疑難病癥有獨特見解。張帆教授認為復發性流產主要是脾腎虛損，肝失疏泄，沖任氣血失調，胎失所養，或頻繁宮腔操作后致盆腔經絡氣血運行不暢，濕瘀阻滯沖任所致。治療上當分期治療，內外結合，病證同辨，靈活用藥。筆者有幸師從張帆教授，跟師學習，受益匪淺，現將張帆教授治療RSA的經驗總結如下。

1 中醫學對復發性流產的認識

復發性流產屬于中醫學的“滑胎”“屢孕屢墮”“屢墮胎”“數墮胎”等范疇。中醫學認為，凡墮胎、小產連續3次或3次以上者，稱為“滑胎”[6]。《葉氏女科證治·安胎》[7]曰：“妊娠有三月而墮者，有六七月而墮者，有屢孕屢墮者，由于氣血不足，名曰滑胎。”此乃首見滑胎病名。本病的發生根本在于脾腎，與肝關系密切。脾腎虧虛，肝失疏泄，沖任氣血失調，胎失所養，或感受外邪，損傷沖任、胞宮，或反復流產及宮腔操作等致盆腔經絡氣血運行不暢，痰瘀阻滯沖任，導致腎-天癸-沖任-胞宮軸功能紊亂。

1.1 脾腎虧虛為根本，先天后天失于固養 張帆教授認為本病的根本病機在于脾腎虛損，沖任氣血失調。腎主藏精，主生殖，乃先天之本，生殖之本，元氣之根，與人體的生長、發育、生殖密切相關。腎藏精，兩精相搏，合而成形，方能成為胎孕。《女科經綸·胎前證下》曰：“胎系于腎，腎氣壯則胎固而可安”[8]，腎虛則沖任不固，胎系無力，則發生胎動不安、胎漏、滑胎等病證。《格致余論·胎自墮論》提出：“氣血虛損，不足養榮，其胎自墮”[9]。脾主運化，乃氣血生化之源，后天生命活動的根本，胎兒的孕育成長需靠其所化生的氣血以供養、維持，脾氣旺盛，氣血生化有源，則氣血充足，氣以攝胎，血以養之。此乃腎以孕胎，脾以養胎，先天之腎與后天之脾共同鞏固胎元。RSA患者多先天稟賦不足，腎精虧虛，備胎困難。后天飲食不節或憂思過度，則脾失所養，氣血生化無源。故氣血兩虧，亦難以孕育，孕后更是無力系胎、養胎、護胎而滑胎。

1.2 肝失疏泄和藏血，疏藏無度則胎元墮 葉天士《臨證指南醫案》中提出“女子以肝為先天”[10]。肝體陰而用陽，性喜條達而惡抑郁，而又易郁、易熱、易亢、易虛，婦人以血為用，若七情內傷或素性易郁，則肝易失調而影響沖任。張帆教授認為肝之疏泄對于調節高齡女性精神情志、氣血及生殖有著不可或缺的作用。正如清·林佩琴所說“婦科首重孕育，孕育先在調經……所重尤在調肝”[11]。孕前，基于RSA病史，高齡女性備孕過程艱難，故易情志失調而焦慮、抑郁。肝氣郁則氣機不暢，見經少，月經前后無定期，不孕；孕后，氣郁則氣機不暢導致胞宮氣血運行不暢，胚胎失養而易墮胎、小產。除了肝的疏泄功能與女性生殖功能息息相關外，其藏血功能亦與生殖有著密切的聯系。腎水生肝木，肝所藏之血注入經脈，聚于胞宮，而經水下注。肝藏血失司，氣血不能按時滿溢則經水少、月經后期或斷或續；經期不候則無子；孕后則可引起胎漏。若肝血不足，沖任空虛，胞宮失養，易引起胚胎著床難，甚則不孕，或孕后可致胚胎失養而致墮胎、小產。

1.3 孕胎屢墮易致瘀，內傷情志氣血滯 高齡RSA患者常有反復流產及宮腔操作史，內膜損傷及宮腔粘連，沖任氣血運行不暢，胞宮濕熱瘀濁內阻，致腎中精氣及精血俱損，胞宮失養而難以孕育。孕后陰血下聚，孕婦陰虛陽亢，煎煉血液而瘀甚，沖任胞宮血行郁滯，胚胎生長發育難以維系，則胎動不安，甚或滑胎。脾腎虧虛，氣血生化不足，氣虛則血行瘀滯而致血瘀胞宮，難以孕育，孕后氣不能攝胎而致滑胎。此外，求孕久而未孕，七情內傷或素性易郁，肝失條達，氣機不暢，亦易血瘀胞宮。

2 分期論治，內外合治

張帆教授認為治療RSA當遵循“二期二法”，二期即分孕前期及孕后期，二法即分期療法、中醫特色療法貫穿于其中。孕前調理辨證給藥，按月經周期調治，同時予熱敷下腹部、保留灌腸、紅外線照射熱敷部位及穴位貼敷療法等中醫特色治療；孕后需根據孕初期、孕中期、孕晚期不同特點治療，同時予穴位貼敷療法治療。整個過程當圍繞脾腎虧虛的根本病機，兼顧肝臟，辨證加予活血化瘀，清熱利濕。

2.1 孕前培損需善后，復舊調理循二法 《景岳全書·婦人規》曰：“凡治墮胎者，必當察此養胎之源，而預培其損，保胎之法無出于此。”[12]張帆教授主張但凡有墮胎病史的患者，尤其是有3次及3次以上的患者，再次懷孕前應當完善相關檢查，包括遺傳因素、內分泌因素、生殖道感染、免疫因素等，以明確多次流產的病因，同時應重視墮胎后的孕母身體調理，以及再次妊娠前的調理，預防滑胎再次發生。

2.1.1 孕前中藥周期療法 張帆教授臨證根據月經周期陰陽盛衰發展情況，在經后期、經間期、經前期、月經期四期進行針對性用藥，以調理“腎-天癸-沖任-胞宮”軸。經后期，血海空虛漸復，子宮藏而不瀉，呈漸漸陰長狀態，當以菟絲子、女貞子、墨旱蓮等滋腎陰，養肝血，以蓄精血，使氣血旺盛，從而促進卵泡生長發育。經間期是重陰轉陽，陰盛陽動之際，種子之時，當以杜仲、續斷、淫羊藿、巴戟天等溫腎助陽，調理氣血，促進陰陽轉化；若有成熟卵泡當以皂角刺、丹參、赤芍等活血化瘀藥物促進成熟卵泡排出。經前期陰盛陽生漸至重陽，以當歸、川芎、桑寄生、菟絲子等平補腎氣、養血活血，從而促進子宮內膜生長，為胚胎著床作準備。月經期子宮瀉而不藏，重陽轉陰，當以柴胡、郁金、合歡皮、木香、桃仁、紅花、丹參等疏肝解郁，蕩滌瘀血，從而促進子宮復舊。

此外，若患者正處于墮胎及宮腔操作后，因其子宮內膜存在損傷、瘀血內停，舊瘀不去新血不生，張帆教授常以生化湯加減祛瘀生新。此階段母體狀態常為正虛邪戀，此時應避免過早溫補，當以祛邪為主，扶正為輔。待子宮復舊后予中藥分期治療，且調理至少3個月后方可考慮備孕。

2.1.2 備孕中醫特色療法 張帆教授認為復發性流產患者，特別是嶺南地區患者，經過多次清宮術及人工流產術，余血未盡，復感濕熱，或素體濕熱內蘊，濕熱與血搏結，瘀阻沖任。濕、熱、瘀搏結于盆腔，常引起不孕、盆腔炎等。本院中醫特色療法具有清熱祛濕、活血化瘀、補腎健脾的功效，能夠促使藥物直達患處，有效地改善患者盆腔環境，促進卵泡生長發育，促進成熟卵泡及時排出，減輕盆腔炎患者炎癥滲出及組織纖維化，從而提高受孕率。其主要包括盆炎散（院內制劑）熱敷下腹部、參黃排毒灌腸液（院內制劑）保留灌腸、紅外線照射熱敷部位及穴位貼敷療法等。曹寵華等[13]認為中藥外敷下腹部可直接作用于病變部位，有助于改善盆腔血液循環、促進炎癥吸收；研究[14]表明，中藥保留灌腸能有效提高盆腔對藥液的吸收，減輕或消除增厚、增粗的盆腔組織粘連，縮小包塊，改善盆腔內環境，促進血液循環及新陳代謝；紅外線照射能提高局部膚溫，促使毛細血管擴張、藥液滲透速度加快，從而加強療效。盆炎散主要由白花蛇舌草（40 g）、蒲公英（40 g）、側柏葉（25 g）、生大黃（25 g）、赤芍（30 g）、黃柏（30 g）、白芷（20 g）、薄荷（20 g）、兩面針（20 g）等碾成粉，蜜糖調或水調而成。方中白花蛇舌草解毒消炎、清熱利濕，蒲公英清熱解毒利濕、消腫散結，大黃外用破血瘀、清血熱，側柏葉清熱涼血，黃柏清熱瀉火解毒，赤芍涼血化瘀，白芷合兩面針祛風除濕、通竅消腫，薄荷清風熱、消腫止癢。諸藥合用具有活血化瘀、清熱止痛之功；參黃排毒灌腸液主要由毛冬青（30 g）、白花蛇舌草（30 g）、蒲公英（30 g）、敗醬草（30 g）、生大黃（15 g）、枳殼（15 g）、丹參（15 g）等組成[15]。全方共奏活血化瘀，清熱祛濕之功效。穴位貼敷療法：腎虛選關元、三陰交、腎俞等，用補法；脾虛選足三里、氣海、三陰交等，用補法；卵泡發育不良選脾俞、關元、氣海、中極、子宮、腎俞等；排卵障礙選關元、中極、子宮、膈俞、肝俞、三陰交等；內膜過薄選膈俞、心俞、足三里、血海、三陰交等；不孕癥選關元、子宮、太溪、命門、次髎、腎俞、三陰交、地機、中極、照海等。

2.2 孕后固胎防衰殞，內外結合守二法 懷孕后當及時安胎，且在整個孕期都應秉持著“二法”的治療原則。此外，張帆教授認為應因人因時制宜，如：雖孕初、中、晚期脾腎虧虛為基礎，但不同孕期各有特點，當以補腎健脾貫穿整個孕期，并結合孕初、中、晚期特點辨證給藥，同時結合安胎中醫特色療法治療以防再次墮胎。

2.2.1 孕后中藥分期療法

2.2.1.1 孕初補腎健脾固沖任，養血止血胎可安 胚胎著床后，孕3個月內早期流產率最高，常見胎漏，多因脾腎虧虛，沖任失固，故用藥必以補腎健脾，固沖安胎為重。方以補腎固沖丸合壽胎丸為基礎方加減，方中黃芪、黨參、炒白術益氣健脾安胎；熟地黃、枸杞子、菟絲子、續斷、桑寄生補腎填精固胎元；當歸、阿膠養血止血安胎；砂仁和胃止嘔安胎；大棗調和諸藥；諸藥合用，共奏補腎健脾、養血止血安胎之功。

2.2.1.2 孕中補腎健脾重滋陰，清熱涼血以安胎 孕中期隨著胎兒發育，陰血下注胞宮以養胎，孕母常為陰虛狀態，津液蒸煉，血液黏稠，常為瘀，故孕中期在補腎健脾同時應滋陰清熱活血化瘀以安胎元。方以壽胎丸合固胎煎為基礎方加減，具體方藥：菟絲子20 g，續斷15 g，桑寄生15 g，阿膠（烊化）6 g，黃芩15 g，知母15 g，白芍15 g，白術15 g，當歸8 g，黨參25 g，陳皮6 g，砂仁（后下）6 g，麥冬15 g。心煩者加梔子、淡竹葉。方中在前方補腎健脾基礎上予當歸活血化瘀，黃芩合知母滋陰清熱安胎，梔子、淡竹葉、麥冬養陰清心除煩，使孕母安而促胎元固。

2.2.1.3 孕晚補腎健脾兼顧肺，濕瘀得化胎自安 孕晚期孕母常陰盛而濕瘀重，隨著胎兒生長發育，陰血下注胞宮更甚。又因素體脾肺虛，脾虛血少，肢體失于濡養，肺衰而不能運氣于皮膚肌理。氣血兩虛，脾肺失職，飲食不能化精致氣血下陷而升舉不能，血行不利加上津液蒸煉而生瘀。脾失運化，氣機阻滯，濕邪乘虛而入，聚于肢體而見浮腫。故當補腎健脾兼顧肺，補氣生血以利濕，滋陰清熱而化瘀，治以補中益氣湯合壽胎丸為基礎方。處方：黃芪20 g，柴胡10 g，當歸8 g，白術15 g，黨參20 g，茯苓25 g，升麻6 g，陳皮6 g，桑寄生15 g，菟絲子20 g，續斷15 g，山藥15 g，白扁豆15 g。方中黃芪補肺氣，升麻取其升舉之意，白扁豆取其滲濕之意。全方促進水谷之精升蒸，補腎健脾，補中益氣，氣血行則濕瘀化，從而胎自安。

2.2.2 安胎中醫特色療法 張帆教授主張孕初期配合穴位貼敷療法進行安胎治療。有研究[16]表明，中藥研成細末，用水、蜂蜜、植物油、藥液等調成糊狀，貼敷于穴位上，能刺激穴位，達到疏通經絡、調和氣血、扶正祛邪、平衡陰陽、降逆止嘔、行氣安胎的目的。其具有藥物直達患處，吸收更直接，起效快，療效肯定，使用安全等優點。主要處方有補腎固元方、和胃方。妊娠胎動不安予補腎固元方，方中桑寄生合續斷補肝腎、強筋骨、安胎氣，艾葉溫經止血安胎，菟絲子補腎益精安胎。選穴有足三里、腎俞、神闕等。妊娠惡心嘔吐甚者予和胃方，方中法半夏合紫蘇梗降逆止嘔，陳皮行氣健脾、降逆止嘔、調中開胃，茯苓、白術益氣健脾。選穴有足三里、氣海、關元、中脘、胃俞、脾俞、神闕、腎俞等。

3 病案舉隅

患者，女，38歲，2018年12月12日初診。主訴：胚胎停育3次，未避孕未孕1年。患者平素月經30～45 d一行，5 d凈，量中，痛經不明顯，色暗，伴少許血塊，余無明顯不適，末次月經（LMP）：2018年12月5日。納可，便溏，小便正常，眠差。孕3產0，患者2016年9月停經7+周、2017年6月和2018年6月停經9周胚胎停育均行清宮術，末次清宮行胚胎染色體檢查：14號染色體三體。女方自訴卵泡發育及內膜生長不良，余各方面檢查正常。2018年1月性激素：FSH 12.56 mIU/mL，LH 4.23 mIU/mL，E2114.96 pmol/L，PRL 88.34 μIU/mL，P 1.47 nmol/L，T 1.43 nmol/L。人抗苗勒氏管激素（AMH）3.27 ng/mL。配偶精液檢查正常。西醫診斷：復發性流產；繼發性不孕。中醫診斷：滑胎；不孕癥。辨證：脾腎虧虛，肝郁血瘀證。處方：黨參15 g，菟絲子15 g，續斷15g，女貞子15g，茯苓15g，熟地黃15g，桑寄生15g，丹參15g，山藥15 g，白花蛇舌草15 g，炒薏苡仁20 g，白術15 g，郁金15 g，當歸10 g，川芎6 g。7劑，1劑/d，500 mL水煎至300 mL，分2次飯后溫服。

2診：2019年1月28日。LMP：2019年1月2日，量中，色紅，痛經不明顯，5 d凈。下腹悶痛，伴肛門墜脹感，帶下量稍多，色黃，無異味。余無明顯不適。2019年1月3日性激素：FSH 8.05mIU/mL，LH 7.28 mIU/mL，E216.9 pmol/L，PRL 12.69 μIU/mL，P 0.05 nmol/L，T 0.025 nmol/L。補充診斷如下，西醫診斷：盆腔炎。中醫診斷：婦人腹痛；辨證：肝郁脾腎虧虛，濕熱瘀阻證。治法：補腎健脾，清熱祛濕，活血化瘀。在前方基礎上加薏苡仁20 g，白花蛇舌草15 g，車前草10 g。煎服法同前。聯合盆炎散外敷下腹部，紅外線照射外敷部位，婦科灌腸液保留灌腸，穴位貼敷等中醫特色療法治療14 d。

3診：2019年5月14日。持續治療5個月后，患者月經基本規律，無不適，夫妻雙方各種檢查未見異常。進入試孕階段，囑月經周期第11天開始監測卵泡發育及內膜情況。LMP：2019年5月8日，量中，無血塊，無痛經，6 d凈。持續予門診B超監測卵泡及內膜生長情況，口服中藥并予中醫特色療法治療。

4診：2020年3月13日。LMP：2020年3月1日，無明顯不適。當天月經周期第14天，彩超：子宮內膜厚10.1 mm，右側卵泡大小22 mm×21 mm，已破。囑患者再一次同房。考慮已進入黃體期，予補腎健脾中藥口服，處方：黃芪20 g，黨參15 g，炒白術20 g，熟地黃10 g，山藥30 g，枸杞子15 g，菟絲子25 g，杜仲15 g，桑寄生15 g，紫蘇梗15 g，砂仁（后下）6 g。14劑，1劑/d，500 mL水煎成200 mL，分2次飯后溫服。

5診：2020年4月2日。患者停經32 d，LMP：2020年3月1日。患者訴3月31日至4月1日如廁時擦拭可見褐色分泌物，現無陰道流血，無下腹痛及腰酸痛，納眠可，二便調。舌淡紅，邊有齒印，苔白，脈細稍滑。2020年4月2日查：E21379.1pmol/L，P 39.64nmol/L，HCG 2 038.9 IU/L。經陰道超聲檢查：宮腔內囊樣回聲，大小約3 mm×2 mm×3 mm，囊內未見胎芽及卵黃囊，囊樣回聲周圍可見少許短條狀血流信號包繞。子宮直腸窩液性暗區，深約15mm，液性透聲欠佳。予黃體酮注射液20 mg肌內注射，固腎安胎丸口服，6 g/次，3次/d；烯丙雌醇片口服，5 mg/次，3次/d。予補腎固沖丸合壽胎丸為基礎方加減，處方：菟絲子20 g，續斷15 g，桑寄生15 g，阿膠（烊化）6 g，當歸10 g，熟地黃15 g，黨參20 g，黃芪15 g，白術15 g，枸杞子15 g，紫蘇梗10 g。7劑，1劑/d，500 mL水煎成300 mL，分2次飯后溫服。予補腎固元方穴位貼敷足三里、腎俞、神闕等。建議患者住院安胎治療。

6診：2020年5月20日。患者停經11周4 d，咖啡色分泌物消失，無陰道出血，無腹痛，無腰酸，惡心嘔吐，偶口苦，納呆，眠可，二便調。患者于2020年4月2—10日住院安胎治療8 d。2020年4月22日查：E25404.4pmol/L，P 81.13nmol/L，HCG 210 577.9IU/L。彩超：宮腔內見一胎兒回聲，頭臂徑53 mm，可見心管搏動，胎兒NT 1.3 mm。如孕11+周。繼續予壽胎丸合補腎固沖湯加減，配合補腎固元方穴位貼敷，定期監測孕三項、產檢，注意休息，如有陰道流血、腹痛等不適及時就診。

患者病情穩定后予停黃體酮注射液和烯丙雌醇片，定期門診診治，根據孕初、中、晚期特點予中藥安胎治療。經積極治療，患者順利誕下一男嬰，重約2 650g，阿普加評分10-10-10分。

按語：患者免疫、染色體、解剖結構、配偶精液等未見異常，屢孕屢墮多由脾腎虧虛所致胎元不固，反復墮胎更是損傷脾腎，加之已過“五七”之年。性激素檢查示FSH 12.56 mIU/mL，提示卵巢儲備功能低下，卵泡發育不良。患者有3次胚胎停育行清宮術史，宮腔操作使子宮內膜受損，清宮常致余血未盡，復感濕熱，或素體濕熱內蘊，濕熱與血搏結，濕、熱、瘀阻滯胞宮，故雖屢孕，卻屢墮，甚至不孕，致使患者心理負擔過重，情緒易波動、精神焦慮，而致肝木不疏，氣血瘀滯。張帆教授結合患者多次胎停清宮史，脾腎虧虛，胎元不固特點，主張孕前治療當循“二期二法”予中藥分期療法聯合中醫特色治療，促進卵泡發育及內膜生長，連續監測卵泡，卵泡發育成熟時，給予中藥口服促進卵泡破裂，并指導患者同房，同房后加大補腎健脾力度，促著床，始終強調補腎健脾以生氣血固母體，兼顧調肝，同時聯合中藥外敷下腹部，紅外線照射外敷部位，婦科灌腸液保留灌腸，穴位貼敷等中醫特色療法，促進盆腔循環，預防或減輕盆腔組織炎癥滲出、纖維化。孕前方中菟絲子、續斷、女貞子、桑寄生大補腎陰、養腎氣，熟地黃、當歸、川芎取四物湯之補血之功，丹參活血化瘀，山藥、白術、黨參、茯苓健脾益氣滲濕，白花蛇舌草聯合薏苡仁利濕滲濕，郁金疏肝解郁，菟絲子、淫羊藿溫潤填精，全方聯合中醫特色療法共奏補腎健脾、疏肝解郁、活血化瘀、清熱利濕之功。給予補腎填精之法同時囑患者調節情志，適當運動。調理3～6個月后方試孕。治療后患者FSH較前下降，LH較前升高，均在正常范圍內，卵巢功能好轉。彩超提示卵泡發育良好，內膜生長與卵泡發育同步。另一方面，張帆教授主張孕后治療當循“二期二法”之孕后及早安胎。孕后根據孕初、中、晚期特點，辨證給藥，中藥繼續給予補腎健脾之藥。方中黃芪、黨參、炒白術益氣健脾安胎；熟地黃、枸杞子、菟絲子、續斷、桑寄生填腎精、養腎氣以安胎元；紫蘇梗理氣安胎；當歸、阿膠養血止血安胎。調經、種子、安胎三個環節緊密相連，一脈相承，種子必先調經，孕后及時安胎，臨床效果可，最后患者順娩一健康男嬰。