原發(fā)免疫性血小板減少癥并發(fā)圍術(shù)期深靜脈血栓1例并文獻復(fù)習(xí)及思考

常婧 孫愛春

青島大學(xué)附屬威海市中心醫(yī)院婦科，威海 264400

通信作者：孫愛春，Email：15163133687@163.com

病例資料

患者，女，57 歲，20 年前因異位妊娠行手術(shù)治療，具體不詳。6 年前于青島大學(xué)附屬威海市中心醫(yī)院血液科診斷為原發(fā)免疫性血小板減少癥（primary immune thrombocytopenia，ITP），未規(guī)范隨診。2021-02-02于青島大學(xué)附屬威海市中心醫(yī)院血液科住院，血常規(guī)血小板計數(shù)（PLT）11×109∕L，給予地塞米松、重組人白細胞介素-11、血康膠囊等處理，2021-02-08 血常規(guī)PLT 78×109∕L，出院。2021-02-27 因“絕經(jīng)后陰道流血1 d”入院婦科，入院診斷：（1）宮腔占位；（2）ITP；（3）異位妊娠術(shù)后，擬行腹腔鏡下子宮+雙附件切除術(shù)。入院后查血常規(guī)，PLT 38×109∕L，凝血檢查：D-二聚體3.8 mg∕L，纖維蛋白原（Fib）2.34 g∕L，凝血酶原時間（PT）11.2 s，活化部分凝血活酶時間（APTT）28.3 s，凝血酶時間（TT）17.6 s。轉(zhuǎn)入血液科給予地塞米松等升血小板 治 療，2021-03-07 血 常 規(guī)PLT 94×109∕L，轉(zhuǎn) 回 婦 科。2021-03-08 在全身麻醉下行腹腔鏡下子宮+左附件+右輸卵管切除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)后給予常規(guī)預(yù)防感染、補液支持及雙下肢間歇充氣加壓治療。術(shù)后病理結(jié)果：子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌病、右側(cè)卵巢多發(fā)性生發(fā)上皮包涵囊腫。術(shù)后1 d查血常規(guī)：PLT 94×109∕L，凝血檢查：D-二聚體4.65 mg∕L，F(xiàn)ib 6.22 g∕L，余正常。聯(lián)系血液科予以醋酸潑尼松片50 mg，口服，1 次∕d，重組人白細胞介素-11 3 mg 皮下注射，1 次∕d。術(shù)后第2、3 天復(fù)查PLT 升高（196×109∕L、164×109∕L），D-二聚體逐漸下降（4.46 mg∕L、3.38 mg∕L）。術(shù)后第2 天停用醋酸潑尼松片、重組人白細胞介素-11，術(shù)后第3 天加用低分子肝素鈉2 500 IU 皮下注射預(yù)防血栓治療，1 次∕d。術(shù)后第4天患者訴雙下肢腫脹，余不適，查體雙側(cè)下肢凹陷性水腫，無壓痛，皮溫正常。雙下肢血管超聲提示：雙側(cè)部分肌間靜脈及右側(cè)腘靜脈遠心段血栓形成，左側(cè)腘靜脈遠心段及部分肌間靜脈高凝狀態(tài)。考慮雙下肢深靜脈血栓形成，給予利伐沙班15 mg，口服，2次∕d，臥床休息，停雙下肢間歇充氣加壓治療。術(shù)后第5天血常規(guī)：PLT 201×109∕L，血栓兩項：D-二聚體1.94 mg∕L，纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）6.88 mg∕L。術(shù)后第7 天血常規(guī)：PLT 225×109∕L，血栓兩項：D-二聚體2.1 mg∕L，F(xiàn)DP 7.69 mg∕L。患者雙下肢腫脹逐漸緩解，術(shù)后第7 天出院。出院后于血管外科及血液科定期復(fù)診，隨訪至2021年10月患者已無血栓癥狀，恢復(fù)良好。

討 論

ITP是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，是以自身抗體對血小板的破壞增加和巨核細胞分化成熟功能降低為特征的自身免疫性疾病［1-2］，以無明確誘因的孤立性外周血PLT 減少為主要特點，是臨床上最常見的出血性疾病之一。該病臨床表現(xiàn)變化較大，無癥狀血小板減少、皮膚黏膜出血、嚴(yán)重內(nèi)臟出血、致命性顱內(nèi)出血均可發(fā)生［3］。

血小板減少理論上可能降低靜脈血栓栓塞的風(fēng)險，但近年來發(fā)現(xiàn)ITP患者不僅有高出血風(fēng)險，還存在發(fā)生血栓的傾向［4-5］。國外有臨床研究報道，ITP 患者發(fā)生深靜脈血栓風(fēng)險是正常人群2 倍［6］，丹麥、英國等國家的相關(guān)臨床資料已證實，ITP 患者發(fā)生血栓概率更高于普通人群［7-10］。我國目前尚無大樣本研究。

ITP 患者發(fā)生血栓的具體機制尚不明確，目前認為ITP本身就可能是一種存在自發(fā)血栓風(fēng)險的免疫性疾病［11］。有證據(jù)表明，血小板微粒（PMP）在ITP 的血栓形成中發(fā)揮作用。PMP是來自血小板活化過程中釋放的一種超微膜性小囊泡（直徑小于0.5 μm），在常規(guī)PLT 中無法檢測到。研究發(fā)現(xiàn)PMP 對出血有保護作用，過量的PMP 能促進凝血酶的形成，與對照組相比，ITP 患者的PMP 水平升高，因此PMP被認為在血栓形成中起作用［12-13］。另外ITP 患者的血栓風(fēng)險可能來源于血管性血友病因子（vWF）抗原水平的增加。有研究顯示，相比對照組，ITP 患者vWF 抗原水平升高，特別在老年患者或者病程較長的患者中升高更為明顯，提示ITP患者的血栓傾向與vWF抗原水平相關(guān)［14］。

對于需手術(shù)治療的ITP 患者，在圍術(shù)期既面臨ITP 的出血風(fēng)險，又存在血栓的發(fā)生風(fēng)險［15］。臨床工作中我們往往重視ITP患者的出血風(fēng)險，一般來說，ITP的出血風(fēng)險與PLT呈反比，PLT 越低則出血風(fēng)險越高。為保證圍術(shù)期安全，局部麻醉手術(shù)PLT應(yīng)大于50×109∕L，全身麻醉手術(shù)PLT應(yīng)大于80×109∕L［16］。ITP 患者部分臨床常規(guī)操作或手術(shù)以及接受藥物治療時PLT 參考值：齦上潔治術(shù)及深度清潔PLT≥（20～30）×109∕L；拔牙或補牙PLT≥（30～50）×109∕L；小手術(shù)PLT≥50×109∕L；大 手 術(shù)PLT≥80×109∕L；神 經(jīng) 外 科 大 手 術(shù)PLT≥100×109∕L；單一抗血小板或抗凝治療PLT≥（30～50）×109∕L；抗血小板聯(lián)合抗凝治療PLT≥（50～70）×109∕L［17］。根據(jù)以上指南參考，多數(shù)ITP患者外科手術(shù)時需進行升血小板治療，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，ITP 患者治療過程中PLT 上升時易合并血栓事件，盡管此時PLT 仍顯著低于正常值。其機制可能與新生血小板大量釋放PMP等因素有關(guān)［18］。

綜上分析，圍術(shù)期ITP 患者發(fā)生血栓傾向的原因可能為：（1）ITP 本身就可能是一種存在自發(fā)血栓風(fēng)險的免疫性疾病；（2）外科手術(shù)可增加患者發(fā)生靜脈血栓栓塞的風(fēng)險；（3）圍術(shù)期的升血小板治療所產(chǎn)生的新生血小板釋放出大量PMP。

回到文章中病例，我們分析總結(jié)關(guān)于該病例治療中的不足：（1）重視出血風(fēng)險，給予積極有效升血小板治療，忽視其血栓風(fēng)險；（2）盡管給予了低分子肝素鈉和下肢間歇充氣加壓治療，術(shù)后預(yù)防血栓的措施應(yīng)該是不充分的。為規(guī)避其血栓風(fēng)險，在ITP 患者中近年有在血小板升至臨界數(shù)值（50～80）×109∕L 時減量或停用升血小板藥物，并同時酌情應(yīng)用阿司匹林預(yù)防血栓的臨床探索［19］。對于圍術(shù)期的ITP患者，我們認為可進行以下措施降低血栓風(fēng)險：（1）ITP患者圍術(shù)期在血小板升高至相對安全范圍時（比如此病例按照指南參考PLT≥80×109∕L［17］），建議停用升血小板藥物，而不是繼續(xù)升至正常參考范圍［（100～300）×109∕L］；（2）推薦應(yīng)用間歇充氣加壓治療作為有高出血風(fēng)險患者的圍術(shù)期VTE預(yù)防，對于VTE 高風(fēng)險等級的患者建議在出血風(fēng)險消失后加用藥物預(yù)防，推薦普通肝素及低分子肝素［20］。除此以外，可嘗試于血小板升至相對安全范圍，且有持續(xù)上升趨勢時藥物預(yù)防加用阿司匹林等其他抗凝藥物預(yù)防血栓形成。

總 結(jié)

盡管ITP存在固有的血栓傾向，但它目前仍未納入外科患者VTE 風(fēng)險Caprini 評分系統(tǒng)，臨床中對ITP 的血栓風(fēng)險重視不足。在臨床工作中，對于ITP的圍術(shù)期患者不僅需重視其出血傾向，也要關(guān)注其血栓風(fēng)險。因為ITP患者血栓發(fā)生癥狀不典型，在圍術(shù)期的治療中注意動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、凝血檢查、下肢血管超聲檢查等，適時停用升血小板藥物并必要時需給予抗凝治療。