不同位置動脈瘤破裂所致遲發性腦缺血的空間分布研究

曾以勒

福建醫科大學附屬第二醫院神經外科，泉州 362000

遲發性腦缺血（delayed cerebral ischemia，DCI）是動脈瘤蛛網膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）后的嚴重并發癥之一，是預測急性出血患者發病率和病死率的最重要因素［1］。DCI通常發生在初次出血后4～10 d。臨床表現為新出現的神經功能缺損或突發意識障礙，可導致繼發性腦梗死和永久性殘疾［2-3］。DCI 是包括腦血管痙攣（cerebral vasosption，CVS）在內多種機制的結果，其病理生理機制目前尚不完全清楚。CVS 是一種以動脈血管收縮為特征的腦血管病，CVS 的患者中約30%出現彌漫性皮層去極化、炎癥和微血栓形成，是DCI 的重要病因［4-6］。DCI 的治療包括全身應用尼莫地平和動脈瘤治療后維持中度高血壓［7］。因此早期預測并識別aSAH 后易于出現CVS、DCI的腦區對于早期治療，取得良好預后具有重要的意義。

目前對DCI 高風險腦區早期監測、預警的認識較為缺乏。由于DCI通常發生在出血事件后前2周，神經影像學篩查和多模態神經監測是早期發現DCI 的有效工具，特別適用于神經狀況差、需要長時間插管鎮靜而不配合完成神經系統檢查的患者［8-11］。因此，根據動脈瘤的位置尋找DCI高位腦區更具有實際應用及指導價值。然而，很少有系統的臨床研究明確 aSAH 后 DCI 發病高風險區域［12-13］。因此，本研究旨在分析aSAH 后患者DCI相關梗死空間分布，并評估這些患者中破裂動脈瘤的位置和血管區域之間的關系。以期望對aSAH患者高風險腦區完成CVS早期預警、避免進展為DCI，從而改善患者臨床預后。

資料與方法

1、一般資料

回顧性分析福建醫科大學附屬第二醫院神經外科2018 年 1 月到 2021 年 12 月治療的所有 aSAH 患者 150 例。其中女 90 例，男 60 例。患者平均年齡為 55 歲（SD=13.4）。入院時臨床狀況良好（WFNS I-III）占50%（75/150），較差（WFNS IV-V）占50%（75/150）。半數患者出現Fisher IV 級aSAH［50%（75/150）］，Fisher III級30%（45/150），13.7%（21/150）患者 aSAH 表現為 Fisher I 級或 II 級。20%（30/150）患者在出院時獲得了良好的結果。共有22.1%（33/150）患者失訪，定義為預后不良。中位隨訪時間為出院后4 個月（Q1=3，Q3=5）。

2、納入標準與排除標準

（1）納入標準：根據 Vergouwen 等［14］制定的 DCI 影像學定義：為aSAH 后2～6 周可見的腦缺血灶。患者知情同意的基礎上，動脈瘤治療后24～48 h 至少進行一次顱腦CT（cranial computer tomography，CCT）掃描，以及出血事件后至少14 d 再次掃描發現的DCI。（2）排除標準：動脈瘤治療后24～48 h 在CT 上出現缺血灶；顱內壓升高、手術或血管內治療并發癥所引起的腦缺血；出血事件發生后14 d 內死亡的患者；CT 資料不全的患者，多發動脈瘤患者暫不納入本次研究。

3、研究方法及觀察指標

（1）研究方法：①明確DCI 診斷。在aSAH 發生后2～6 周進行 CCT 掃描，此外，aSAH 后第 5、10、15 天行 CT 血管造影（computed tomographic angiography，CTA）及灌注掃描。②評估CVS。對于可疑CVS 的患者進一步行數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），對于狹窄50%的患者，被認為存在嚴重的CVS，采用間歇性或連續動脈內尼莫地平治療。對所有患者預防性給予口服或靜脈注射尼莫地平治療。（2）觀察指標：①臨床基線資料包括年齡、性別、動脈瘤位置、治療方法、世界神經外科聯合會評分（World Federation of Neurosurgery Score，WFNS）、Fisher 評分和擴展格拉斯哥預后評分（Extended Glasgow Outcome Scale，eGOS），由不了解患者檢查結果的神經外科醫生收集。入院時確定WFNS 評分，分為良好（I～III 級）和差（IV+V 級）。Fisher 評分根據首次 CCT 掃描，分為 3 組（I+II 級，III 級，IV級）。出院及3～12 個月隨訪完成eGOS 評分，分為預后良好（5～≤8 分）或預后不良（1～＜5 分）。失訪患者定義為預后不良。②CCT評估是否存在缺血：重點關注動脈瘤治療后24～48 h在CCT上有無缺血，且缺血不是DCI以外的原因所致的病例，分析DCI 發生的位置。③收集動脈瘤的位置信息：動脈瘤位置定義為大腦前動脈（anterior cerebral artery，ACA，A1，A1/A2 外側，大腦前動脈 A2 段），前交通動脈（anterior communicating artery，AcomA）、大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）、頸內動脈（internal carotid artery，ICA）或后交通動脈（posterior communicating artery，PcomA）、基底動脈（basilar artery，BA）、大腦后動脈（posterior cerebral artery，PCA）、椎動脈（vertebral artery，VA）、小腦上動脈（superior cerebellar artery，SCA）或小腦下后動脈（posterior inferior cerebellar artery，PICA）。④分析血管供應區域：MCA 和/或 ACA 動脈瘤為 ICA 區域，ACA 或 AcomA 動脈瘤為 ACA 區域，MCA 動脈瘤為 MCA 區域，BA 和 VA/PICA/SCA動脈瘤為PCA 和/或后顱窩（腦干，小腦）區域。⑤評估血管供應區域與DCI 發生區域的相關性：載瘤的ACA、MCA、PCA和后顱窩的血管區域是否發生DCI，并根據動脈瘤的位置將DCI 分為“同側”或“對側”。對于中線動脈瘤（AcomA/BA），右半球定義為同側，左半球定義為對側。

4、統計學方法

數據的正態性分布以Shapiro-Wilk 檢驗完成，采用IMB SPSS 22.0 進行數據整理和統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，采用t檢驗；多次測量的計量資料采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD 法；計數資料采用率（%）進行表示，若理論頻數（T）≥5，采用χ2檢驗；1≤T＜5，采用校正χ2檢驗；若 T＜1，采用 Fisher 精確概率法，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

1、動脈瘤位置信息分析

破裂動脈瘤最常見的部位是MCA，本組占26.0%（39/150），ACA 次之［22.0%（33/150）］，ICA 為21.3%（32/150），AcomA為 20.0%（30/150），BA 為 4.0%（6/150），VA/PICA/SCA 為6.7%（10/150）。關于動脈瘤部位的詳細信息見表1。動脈瘤的治療根據位置不同差異有統計學意義（χ2=20.71，P＜0.001）。在所有的動脈瘤中，41.3%（62/150）位于右側，34.0%（51/150）位于左側，24.7%（37/150）位于中線（AcomA或BA）。有證據表明52.7%（79/150）的患者有血管痙攣。32.0%（48/150）因嚴重血管痙攣而給予尼莫地平治療。

表1 150例動脈瘤患者位置分布信息

2、遲發性腦缺血（delayed cerebral ischemia，DCI）

18.0%（27/150）的患者發生了DCI。女性罹患DCI 的比例略高于男性［21.1%（19/90）比13.3%（8/60）］。年齡與DCI的發生無關（95%CI-3.50～3.79，χ2=0.95，P＞0.05）。血管痙攣與DCI 的發生緊密相關（χ2=42.53，P＜0.05）。在所有出現DCI的患者中，88.9%（24/27）伴有血管痙攣。DCI與出院時和隨訪時的不良結局顯著相關，出院時預后良好的群體中，僅有11.5%的患者發生了DCI，在隨訪的數據中，預后的良好的組群中僅3.2%患者發生了DCI。見表2。

表2 150例動脈瘤患者DCI發生及預后的危險因素分析

3、DCI與顱內破裂動脈瘤位置關系分析

動脈瘤位置對遲發性腦梗死發生率無影響（χ2=2.57，P=0.77）。前循環動脈瘤和后循環動脈瘤發生DCI 的頻率差異無統計學意義［18.7%（25/134）比12.5%（2/16），χ2=0.15，P=0.61］。見表3。DCI 的患者中，最常受影響的區域是同側MCA 區域［32.0%（8/25）］，其次是ACA 區域［28.0%（7/25）］。PCA區域受影響較少，為7.4%。

表3 27例動脈瘤患者位置分布的DCI發病率

4、DCI區域與動脈瘤位置的關系分析

我們發現74.1%（20/27）的DCI 位于載瘤動脈的血供區域。AcomA 動脈瘤患者在右側ACA 區域顯示DCI 的占93.8%，其次ICA動脈瘤88.0%（22/25）顯示同側ICA區域的DCI。

討 論

動脈瘤破裂出血后所伴隨DCI，是否與動脈瘤的位置高度相關目前尚不清楚，雖然有醫生提出經驗性的結論，但缺乏臨床數據的支撐。本組數據重點探討動脈瘤的位置與DCI部位發生的相關性，以及DCI與患者預后的相關性。

載瘤動脈與腦缺血關系的研究關系著患者預后，雖有個別報道但尚未充分明確。一項電極監測載瘤動脈血供區域的研究發現，無論有無CVS 及DCI，均表現出血供區域的異常放電［15］。另一項研究顯示，在79.0%的單一梗死病例中，梗死部位與動脈瘤載瘤血管有相關性，但在多發梗死患者中沒有發現類似的相關性，多發腦梗死往往發生在責任血管以遠的區域［16-18］。我們的研究識別出DCI 風險最高的區域，除了基底動脈動脈瘤，在8 個可能的血管區域中有6 個區域顯示DCI 的發生率較為相近，且高于60.0%。盡管在我們的研究中動脈瘤位置與DCI 發生率之間未見明顯的統計學相關。但我們的數據仍然顯示74.1%DCI 發生在載瘤動脈供血區域，在前循環動脈瘤中DCI 的比例更高達92.6%。這可能與我們納入了更多的MCA 動脈瘤病例，較少的納入少見的后循環動脈瘤相關，目前也暫無大宗的臨床數據分析動脈瘤位置與DCI 發生的相關性。因此，我們將繼續均衡的納入不同位置的動脈瘤，進一步分析其與DCI 的關系。我們分析且不考慮樣本偏倚帶來的結論性差異。

本研究從流行病學的角度更具有疾病群體的代表性。研究所呈現的aSAH 患者具有典型的特征。與其他類型的出血性或缺血性中風相比，患者的平均年齡相對較年輕，這也與其他研究具有類似的特點［19-21］。并且本項研究依然以女性患者居多［22］。在以往的研究中，DCI 與年齡之間存在關聯，但在我們的研究中并沒有發現［23-26］。與之前的研究相吻合的是，我們觀察到女性更易于受到DCI 影響，且DCI顯示與短期和長期不良預后密切相關［27-30］。

本研究我們分析供血區域與DCI 的關系，發現ICA、MCA 或VA/PICA/SCA 血供區域動脈瘤患者最可能出現DCI，其中超過60.0%的病例發生在同側MCA 區域，其次是ICA 和 MCA 動脈瘤的 ACA 區域。在 ACA、AcomA、ICA、MCA 和 VA/PICA/SCA 動脈瘤中，同側 ACA 和同側 MCA 區域常受動脈瘤的影響常出現DCI。另外，一些數據表明后循環動脈瘤破裂后DCI 發生率較低。這也有可能由我們納入的后循環動脈瘤病人數量明顯低于前循環動脈瘤的患者所致。分析了不同位置動脈瘤的與DCI 發生率的關系，重點發現MCA動脈瘤具有更高的DCI發生率。我們分析這可能是由于MCA動脈瘤本身具有較高的發病率，進而MCA所導致的DCI 的病例相應增加，MCA 相關的DCI 占比增高。另一方面，MCA的解剖位置是動脈瘤破裂后腦室、腦池血凝塊出現的最常見位置，MCA供血區域更易于受到累及，更易于出現CVS，也更多的出現DCI。在分析累及中線動脈瘤中，右半球被定義為“同側”，因為腦實質內探頭通常被放置在假定為非優勢的右側，也因此右半球被定義為“同側”已經作為日常臨床常規方法。在ACA 和AcomA 動脈瘤，患者多為雙側DCI，分析其原因可能是該部位的動脈瘤破裂，往往伴隨兩側血管受到出血的同等程度上的刺激、侵襲。

總之，我們的研究闡明了動脈瘤的位置信息對破裂出血的動脈瘤伴隨的DCI 的空間分布特征，提示我們易于受損腦區的DCI 可能是解釋患者不良臨床預后的關鍵因素。因此加強易于受損傷腦區的實時監測可能有利于患者最終預后。