小切口尺神經松解前置術后聯合黃芪桂枝五物湯對中重度肘管綜合征患者的臨床療效分析

李 統 李 闖 余 航 高艷紅 代志新 張 寧 陳廣先 張學磊 宿曉雷

（河北省滄州市中西醫結合醫院骨外科，河北 滄州， 061000）

1肘管綜合征（CUTS）又稱遲發性神經炎，是臨床上發病率居第2位的周圍神經卡壓綜合征，主要治療方案為手術治療和藥物保守治療[1]。常用的手術治療方案包含尺神經松解前置術、尺神經溝擴大成形術、內窺鏡下尺神經松解術等，但手術主要目的是解除卡壓因素，以便于后期神經恢復，手術效果也因人而異[2-4]，因此目前尚無針對CUTS的最佳手術方案。保守治療分為中醫療法和西醫療法，西醫療法以口服藥物為主，中醫治療包含藥物治療、針灸治療、按摩等[5]。有研究發現，術后輔以有效的物理治療或藥物治療，患者的預后明顯改善[6]。西醫治療主要是針對神經和炎癥因子，對手部肌肉功能的恢復不具有促進作用，而中藥制劑則可以達到辨證論治，改善手部肌肉血液循環的功效[7-8]。因此，本研究綜合小切口尺神經松解前置術聯合術后中、西藥治療中重度肘管綜合征，探究其對CUTS患者的治療效果。現作如下匯報。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取中西醫結合醫院2018年1月～2021年12月收治的中重度肘管綜合征患者80例。將所有患者采用隨機數表法分為對照組和觀察組，每組40例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。所有患者均對本研究方案、益處、可能出現的意外等知情，并簽署知情同意書。本研究獲得河北省滄州市中西醫結合醫院醫學倫理委員會審批。

表1 兩組患者一般資料比較 [（±s）/n（%）]

表1 兩組患者一般資料比較 [（±s）/n（%）]

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1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合《肘管綜合征中西醫診療專家共識》[9]中關于CUTS的診斷標準；②Dellon分級為中重型 CUTS；③年齡≥18歲；④病程≥5個月；⑤單側發病。

排除標準：①患有其他神經卡壓性疾病者；②骨折并神經損傷或神經損傷者；③類似CUTS臨床表現者、先天性因素所致的CUTS者、占位病變所致的CUTS者；④惡性疾病或嚴重臟器功能障礙者；⑤不愿意服用中藥者。

1.3 方法

對照組：采用常規切口尺神經松解前置術治療聯合術后西藥治療方案。

手術方法：患者進入手術室后，由麻醉師對患者進行臂叢神經阻滯麻醉，當麻醉藥物發揮效用后，于患者患側上臂中上段綁縛止血帶，并以 做一個大小為 8～14 cm的弧形切口。逐步分離肌層組織，直至完全暴露尺神經，在保留關節支的前提下將神經及其周圍分支逐一分離，并清理干凈尺神經周圍的異物。用手術刀切開受損尺神經表面的神經外膜，將5 mL利多卡因注射至外膜之下。游離切口前方的皮瓣組織、筋膜組織，適度切除少許前臂屈肌群、腱膜，將尺神經移至屈肌處筋膜下，即肘前方。最后縫合被切開的外膜和肌膜，以確保尺神經能自由滑動于新管道。仔細觀察尺神經是否有卡壓因素，一切正常后，即可縫合所有切口。于切口處放置無菌敷料，采用石膏固定患肘于合適的位置上。囑咐患者3周后來院復查，并取下石膏，同時指導患者完成患側功能鍛煉。

續表1 兩組患者一般資料比較 [（±s）/n（%）]

續表1 兩組患者一般資料比較 [（±s）/n（%）]

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西藥治療方案：術后予以甲鈷胺片（生產企業：華北制藥股份有限公司，國藥準字H20031126，規格：0.5 mg×10 s×3板）0.5 mg口服，3次/d，服用4周。

觀察組：肱骨外上后緣為中心切開4 cm左右手術切口并在術后采用黃芪桂枝五物湯加減治療。組方：黃芪20 g、桂枝、白芍、白術、茯苓、當歸、川芎、熟地黃各9 g，生姜、大棗、人參、炙甘草、牛膝、青風藤、桑枝各6 g，全蝎、蜈蚣、地龍各3 g。用水煎煮上述藥物，直至有效成分完全析出，濾出藥液，分兩次服用，2次/d，7 d為1個療程，治療4個療程。

1.4 觀察指標

①尺神經功能優良率：按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定標準評定出院后6個月兩組患者尺神經功能評分。S3M4以上，尺神經功能正常表示“優”；S3M3，尺神經功能大部分恢復正常表示“良”；S2M2，僅恢復保護性感覺表示“中”；S1M1以下，明顯畸形，尺神經功能喪失表示“差”。優良率=（優+良+中）例數/總例數×100%。

②并發癥發生率：通過對患者術后進行隨訪，統計兩組患者術后6個月并發癥的發生率，包含：異位骨化、肘關節僵硬。總發生率=（異位骨化+肘關節僵硬）例數/總例數×100%。

③手肌力：比較兩組患者手術前、出院4周后手內肌功能各項檢查指標，包含：手內肌萎縮、Tinel征、夾紙試驗、爪形手。

④疼痛：采用視覺模擬疼痛評分法（VAS）評估兩組患者出院時、出院4周后的疼痛程度。VAS將被測者的疼痛賦值為0～10分，以0、1、4、7分為界限，將疼痛分為無、輕、中、重四個等級。

⑤生活質量：應用上肢功能障礙評定量表（DASH）[10]評估兩組患者出院時、術后6個月的生活質量。該量表是以患者自身角度評定上肢功能，包含分A、B兩個部分，A部分主要是了解患者日常生活的動作，B部分主要調查患者上肢自覺不適的各種癥狀。DASH總分=（A部分的總分+B部分的總分-30）/1.20。DASH分數越高，功能障礙越嚴重。

1.5 統計學分析

將數據采用 SPSS 23.0 軟件進行統計分析，計數資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料進行分析前先進行正態性分析，經驗證本研究年齡、生活質量評分均符合正態分布且方差齊，故以（±s）表示，組間采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗。病程、疼痛評分均不符合正態分布，以M（Q25，Q75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，組內比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準為α=0.05，雙側檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后6個月尺神經功能優良率比較

觀察組患者術后6個月尺神經功能優良率高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后6個月尺神經功能優良率比較 [n（%）]

2.2 兩組患者術后6個月并發癥發生率比較

觀察組患者術后6個月并發癥總發生率低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后6個月并發癥發生率比較 [n（%）]

2.3 兩組患者手術前、出院4周后手內肌功能指標比較

兩組患者手術前手內肌功能指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；出院4周后，兩組患者手內肌功能指標結果均優于手術前，且觀察組優于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者手術前、出院4周后手內肌功能指標比較 [n（%）]

2.4 兩組患者出院時、出院4周后疼痛評分比較

兩組患者出院時疼痛評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；出院4周后，兩組患者疼痛評分均低于出院時，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者出院時、出院4周后疼痛評分比較 （±s，分）

表5 兩組患者出院時、出院4周后疼痛評分比較 （±s，分）

注：與同組出院時比較，*P＜0.05。

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2.5 兩組患者出院時、術后6個月生活質量評分比較

兩組患者出院時生活質量評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后6個月，兩組患者生活質量評分均低于出院時，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者出院時、術后6個月生活質量評分比較 （±s，分）

表6 兩組患者出院時、術后6個月生活質量評分比較 （±s，分）

注：與同組出院時比較，*P＜0.05。

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3 討論

肘管綜合征早期，患者的主要表現是患手尺側及環小指麻木和感覺異常，隨著病情發展，卡壓病變程度加重[11]。當發展至中重度時，患者則以肌萎縮、肌力下降或內在肌完全癱瘓為主要癥狀，此時單純的手術治療既無法改善患者的疼痛麻木，也無法恢復肢體感覺及運動功能。

肘管綜合征屬于中醫理論“痿證”范疇，中醫認為該證發生的重要誘因是外界的暴力和勞倦，本虛標實或虛實夾雜導致的絡脈痹阻則是其主要病機[12-13]。本研究發現，觀察組患者術后6個月尺神經功能恢復效果高于對照組，并發癥發生率、上肢功能障礙程度均優于對照組，而且觀察組患者出院4周后手內肌功能指標結果均優于對照組，疼痛麻木感低于對照組。分析其原因在于，本研究在中醫理論的指導下，根據“外傷必致血瘀”的機制和“治痿獨取陽明”的治則，在黃芪桂枝五物湯的基礎上進行了增減，具有補益氣血、行氣活絡之效。與此同時，中醫學認為疼痛麻木發生的主要原因是機體內部正氣不足，外邪入侵麻痹肌膚，此時僅僅考慮活血通絡并不能達到良好的治療效果，還需輔以補氣血之藥，方可達到舒筋通絡的目的。因此，本研究所用湯劑中還增加了具有氣血雙補功效的八珍湯，具有祛風作用的青風藤、桑枝，及具有止痛功效的全蝎、蜈蚣、地龍，而方中牛膝則發揮強筋骨、逐瘀通經的功效。除此之外，中重度肘管綜合征患者尺神經長期處于缺血、缺氧、水腫的環境下，神經內部會形成不可逆轉的瘢痕，嚴重者會出現爪形手等，而本湯劑中的黃芪保護神經結構及功能，抗神經損傷、凋亡，其有效成分黃芪總苷具有良好的修復受損神經再生的作用，黃芪甲苷則能增強神經細胞的缺氧耐受性。現代藥理學研究也證實，黃芪桂枝五物湯不僅對炎性反應物質所致小鼠體內的炎性肉芽腫增生具有抑制作用，還能提升小鼠對疼痛的感知力，而且黃芪、桂枝、白芍具有擴血管、改善末梢神經營養和代謝的功效[14]。甘草既能調和諸藥，又能鎮痛、抗感染，大棗可營養神經和肌肉，生姜可改善血液循環。其余植物藥物則可輔助黃芪修復神經，全蝎、蜈蚣、地龍則發揮鎮靜、舒緩神經的作用。

綜上所述，肘綜合征采用小切口聯合中藥治療能加快患者神經功能恢復，減輕患者術后并發癥發生率及疼痛麻木感，提升患者術后生活質量，值得推薦用于臨床。