腹腔鏡肝切除術(shù)對(duì)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者胃腸功能及安全性的影響

徐 路 周武元 李德強(qiáng) 蘇 展 車金輝

（徐州市腫瘤醫(yī)院肝膽胰外科，江蘇 徐州， 221000）

1肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（intrahepatic cholangiocarcino-ma，ICC）是腫瘤科罕見的惡性腫瘤之一，該疾病是發(fā)于二級(jí)膽管及其以上肝內(nèi)膽管分支上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，惡性程度極高，侵襲性極強(qiáng)，在肝癌中占5%～10%[1]。ICC發(fā)病機(jī)制臨床尚不明確，潰瘍性結(jié)腸炎、膽汁淤積、病毒性肝炎等是致病的危險(xiǎn)因素[2]。ICC早期無明顯癥狀，但隨著病情發(fā)展患者易出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、消瘦、消化不良等，如病情持續(xù)發(fā)展，則出現(xiàn)腹水、黃疸、浮腫等，大多數(shù)患者確診時(shí)已錯(cuò)過最佳救治時(shí)間，嚴(yán)重威脅生命安全[3]。因此，提升患者生活質(zhì)量、延長患者生命是臨床醫(yī)護(hù)人員面臨的重要問題。目前，臨床治療ICC的有效手段是肝切除手術(shù)，但傳統(tǒng)肝切術(shù)具有術(shù)中出血量大、手術(shù)切口大和術(shù)后極易出現(xiàn)多種并發(fā)癥等缺點(diǎn)，不僅增加患者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[4]。近年來，隨著我國醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)被廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)，該技術(shù)具有安全性高、手術(shù)出血量少、創(chuàng)口小等優(yōu)勢被患者逐漸認(rèn)可[5]。但其在ICC治療中應(yīng)用效果的報(bào)道相對(duì)較少，人們對(duì)腹腔鏡肝切除術(shù)用于ICC的治療效果還存在一定的爭議[6]。基于此，本研究將2020年1月～2022年1月徐州市腫瘤醫(yī)院肝膽胰外科收治的ICC患者110例作為研究對(duì)象，探討腹腔鏡肝切除術(shù)對(duì)ICC患者胃腸功能及安全性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月～2022年1月徐州市腫瘤醫(yī)院收治的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者110例，以隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組（55例）和研究組（55例）。對(duì)照組患者中，男30例，女25例；年齡33～75歲，平均年齡（47.23±6.45）歲。研究組患者中，男35例，女20例；年齡34～76歲，平均年齡（46.32±6.43）歲。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究所納入患者對(duì)本研究內(nèi)容知曉并簽署知情同意書，本研究已通過徐州市腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并取得批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①依從性良好者；②符合《肝內(nèi)膽管癌外科治療中國專家共識(shí)（2020版）》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過CT、影像和病理學(xué)檢查確診為ICC；③病理學(xué)、影像學(xué)檢查無轉(zhuǎn)移部位者；④臨床檢查結(jié)果完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌證者；②存在嚴(yán)重心臟疾病、肝腎損傷者；③中途退出治療或轉(zhuǎn)院者；④合并其他肝臟疾病者；⑤存在意識(shí)障礙、認(rèn)知功能障礙者；⑥合并感染性疾病、惡性腫瘤者。

1.3 方法

兩組患者均采取術(shù)前禁飲食、清潔灌腸等準(zhǔn)備。

對(duì)照組采取傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)。患者采取仰臥位，全身麻醉，將患者右上腹或上腹部右側(cè)肋下緣腹壁切開，暴露腫瘤位置后，根據(jù)腫瘤位置切斷結(jié)扎肝、肝鐮狀韌帶，充分游離肝臟周圍韌帶，判斷肝門解剖位置，準(zhǔn)備行肝門阻斷，預(yù)防大出血。在患者腫瘤部位邊緣1～2 cm處進(jìn)行離斷切除，對(duì)較大的血管及膽管進(jìn)行縫合時(shí)，依據(jù)患者出血情況判斷是否采取肝門阻斷止血。取出切除標(biāo)本，對(duì)周圍脂肪和淋巴結(jié)清掃，徹底止血，同時(shí)清洗肝斷面，在肝臟斷面及肝門處放置引流管，然后逐層縫合腹壁，手術(shù)完成。

觀察組采取腹腔鏡肝切除術(shù)。對(duì)患者進(jìn)行氣管插管，患者取仰臥位，全身麻醉，鋪巾、消毒，根據(jù)所切除區(qū)域調(diào)整患者體位，將手術(shù)區(qū)域充分暴露于操作人員面前，于患者臍下緣行切口，長度為10～15 mm，建立人工氣腹，氣腹壓力為14 mm Hg（1 mmHg≈0.133 kPa），置入10 mm套管針，再置入10 mm 30°腹腔鏡探查腹腔，對(duì)腫瘤切除可行性進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)腫瘤部位在左右鎖骨的中線肋緣下2 cm處或臍上緣處置入1只10 mm套管針作為主操作通道，3個(gè)直徑為5 mm的套管針作為輔助通道，經(jīng)腹腔鏡探查腫瘤、肝的位置。置入超聲刀或電刀，分離肝圓韌帶及鐮狀韌帶，分離門靜周圍纖維脂肪組織和淋巴結(jié)及左右冠狀韌帶，對(duì)左三角韌帶進(jìn)行切斷，切除肝十二指腸韌帶和其內(nèi)部淋巴結(jié)，清除淋巴結(jié)，然后進(jìn)行肝門解剖。使用超聲刀在腫瘤部位邊緣15 mm以外切除腫瘤。沖洗切口創(chuàng)面，檢查有無出血、膽漏情況，電凝止血保證無出血點(diǎn)，后留置引流管，縫合術(shù)口，手術(shù)完畢。電話隨訪6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)指標(biāo)、胃腸功能、生活質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)生情況及臨床療效。手術(shù)指標(biāo)包括住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中出血量等；胃腸功能包括首次肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排便時(shí)間、開始進(jìn)食時(shí)間。生活質(zhì)量采用歐洲癌癥治療與研究組織生活質(zhì)量測定量表（QLQ-C30）生活量表評(píng)價(jià)[8]，包括軀體功能、社會(huì)功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能，共5個(gè)方面、30個(gè)項(xiàng)目，各維度均以百分制計(jì)分，每個(gè)維度評(píng)分之和即為生活質(zhì)量總評(píng)分；評(píng)分越高，表明生活質(zhì)量越高。并發(fā)癥包括膽道出血、膽漏、切口感染、膽道再次梗阻、肝性腦病等。并發(fā)癥發(fā)生率=（膽道出血+膽漏+切口感染+膽道再次梗阻+肝性腦病）例數(shù)/總例數(shù)×100%。臨床療效包括顯效、有效、無效：無肝功能損害，無發(fā)熱，劇烈腹痛明顯消失為顯效；肝功能損害、發(fā)熱、劇烈腹痛部分緩解為有效；肝功能損害、發(fā)熱、劇烈腹痛無緩解甚至出現(xiàn)加重情況為無效。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

治療后，研究組患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）

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2.2 兩組胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間比較

研究組患者胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間比較 （±s，h）

表2 兩組患者的胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間比較 （±s，h）

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2.3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較

手術(shù)前，兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)后，兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分均比手術(shù)前明顯提高，且研究組生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較 （±s，分）

表3 兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較 （±s，分）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

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2.4 兩組患者治療療效比較

研究組患者治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療療效比較 [n（%）]

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

3 討論

原發(fā)性肝癌致死率在癌癥中排名第2位，在全球新診斷癌癥中處在第6位[8]。左右肝管匯合處以上部位的膽管被稱之為肝內(nèi)膽管，ICC是發(fā)源于此的膽管癌，是除肝細(xì)胞癌外較為常見的原發(fā)性肝癌類型（以高達(dá)10%～15%的占比位居第2位）[9]。ICC是原發(fā)于肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，該病發(fā)病與膽管結(jié)石、病毒性肝炎、肥胖、膽管慢性炎性反應(yīng)等有相關(guān)性，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重威脅患者生活質(zhì)量[10]。疾病前期無顯著癥狀，發(fā)病較為隱匿，極易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝門區(qū)神經(jīng)侵襲或局部擴(kuò)散等情況，患者就診時(shí)已處于晚期，術(shù)后極易反復(fù)發(fā)作及病灶轉(zhuǎn)移等，危及患者生命安全。有研究報(bào)道，全球高達(dá)8.4萬～12.6萬人為新診斷ICC，我國發(fā)病率約0.63/10萬，其以高達(dá)11.1%的速度增長[11]。目前，臨床治療ICC主要以手術(shù)治療的根治效果較為顯著，對(duì)早期患者術(shù)后5年的存活率可有效提高20%～40%[12]。但由于傳統(tǒng)開腹手術(shù)對(duì)身體創(chuàng)傷較大、手術(shù)切口大等，患者術(shù)中出血量較多，術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，對(duì)患者身體機(jī)能損傷較大，治療效果欠佳，影響患者預(yù)后[13]。因此，對(duì)ICC患者尋找安全且治療效果顯著的手術(shù)方式至關(guān)重要。

近年來，隨著我國醫(yī)療水平的提升，微創(chuàng)術(shù)的推廣和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的日益累積，腹腔鏡肝切除術(shù)已逐漸出現(xiàn)在人們的視野中，得到患者的認(rèn)可與肯定，逐步成為治療肝腫瘤和肝內(nèi)膽管結(jié)石的常用治療手段。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡肝切除術(shù)是一種新的微創(chuàng)手術(shù)，具有切口小、術(shù)中無需牽拉、創(chuàng)傷面小、術(shù)后恢復(fù)快以及安全性高等優(yōu)勢[14-15]。戴衛(wèi)東等[16]研究表明，對(duì)中央型肝癌行腹腔鏡肝切除術(shù)能有效降低患者復(fù)發(fā)率和死亡率。陳泰安等[17]研究表明，對(duì)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌行腹腔鏡肝切手術(shù)可有效減少術(shù)中輸血量，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組。葉冠雄等[18]研究表明，對(duì)結(jié)石相關(guān)性肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌行腹腔鏡肝切除術(shù)具備有效減輕患者的術(shù)后切口疼痛、縮短住院時(shí)間、減少術(shù)中出血量，以及恢復(fù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等顯著優(yōu)勢。腹腔鏡肝切除術(shù)中，控制術(shù)中出血和預(yù)防膽漏是手術(shù)成功關(guān)鍵因素之一。本研究結(jié)果顯示，對(duì)ICC患者采用腹腔鏡肝切除術(shù)治療后研究組患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于對(duì)照組；研究組患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，治療總有效率明顯高于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率明顯高低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此表明，腹腔鏡肝切除術(shù)對(duì)患者機(jī)體腹壁神經(jīng)損害小，能更有效地徹底清除腫瘤部位及清掃淋巴結(jié)，改善胃腸功能，提高患者生活質(zhì)量，從而達(dá)到較為良好的臨床療效，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。同時(shí)，這一結(jié)果佐證了上述各文獻(xiàn)對(duì)腹腔鏡肝切除術(shù)的研究結(jié)論。原因可能與腹腔鏡肝切除術(shù)切口和創(chuàng)傷小有關(guān)，切口和創(chuàng)傷小能有效縮短創(chuàng)口愈合時(shí)間，有效降低內(nèi)臟暴露在外時(shí)間，減少水分的流失，使患者胃腸功能的恢復(fù)時(shí)間縮短，防止出現(xiàn)術(shù)后粘連，利于患者盡早下床活動(dòng)，身體機(jī)能恢復(fù)時(shí)間減少，縮短住院時(shí)間。另外，由于肝臟血管較為豐富、解剖部位結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，再加上腫瘤直徑過大，肝臟切除操作相對(duì)困難。本研究使用腹腔鏡的內(nèi)窺鏡在肝切除手術(shù)中能更為清晰、直觀地對(duì)病灶部位周圍組織情況進(jìn)行觀察，能夠使手術(shù)視野放大，對(duì)腫瘤病灶位置進(jìn)行精準(zhǔn)定位，對(duì)肝內(nèi)血管情況作出清晰辨認(rèn)。并且，本研究手術(shù)只切斷左三角韌帶、切除肝十二指腸韌帶，分離肝圓韌帶及鐮狀韌帶、門靜周圍纖維脂肪組織及左、右冠狀韌帶，清除淋巴結(jié)，在對(duì)患者機(jī)體損傷小的前提下即可有效去除病灶，降低術(shù)中出血量，減少并發(fā)癥，從而達(dá)到較為理想的治療效果、提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，腹腔鏡肝切除術(shù)對(duì)ICC患者治療效果顯著，可有效避免開腹手術(shù)的較大創(chuàng)傷，縮短傷口愈合時(shí)間，改善胃腸功能，提高治療效果及患者的生活質(zhì)量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，具有較高的安全性，可以作為治療ICC患者優(yōu)選方案。