中西醫結合治療腦梗死療效的Meta分析

何明龍

（南充市中心醫院急診科，四川 南充， 637003）

1腦梗死（cerebral infarction）又稱缺血性腦卒中[1]。是指各種不同病因影響腦組織正常供血，導致相應的腦組織缺氧缺血性改變，從而表現出相應神經功能障礙的一類臨床綜合征[2-3]。而腦梗死屬于中醫中的“中風”范疇[4]。中醫認為，因飲食不節及情志內傷致臟腑受損，伴血瘀阻絡，肝陽上亢，致蒙蔽靈竅，發為中風[5]。腦梗死屬于腦卒中中占比最高的類型，占70%～80%[6]。根據有關文獻報道[7]，隨著人口老齡化上升，腦梗死發病率也呈逐年上升趨勢[8]。腦梗死起病急，具有致殘率及致死率雙高的特點，嚴重危害患者的生命安全[9]。目前臨床治療以抗凝溶栓、抗血小板聚集為首選，同時應用擴血管改善側支循環、降脂穩定板塊等綜合療法[10]。同時近年來臨床上逐漸采用中醫針灸、中藥等治療腦梗死，療效顯著[11-12]。既往蘇浩[13]等通過Meta分析顯示中西醫結合治療優于單純西醫治療，但其研究納入文獻質量不高，存在偏倚可能；本次研究通過檢索近五年發表有關中西醫結合方案治療腦梗死的臨床隨機對照研究試驗（randomized controlled research trials，RCTs），并進行Meta分析，旨為評價中西結合方案治療腦梗死的臨床效果，以望為臨床醫生通過中西結合方案治療腦梗死提供更高質量的循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻來源

入選標準：①文獻研究的類型：隨機對照研究試驗（RCTs）。②研究對象；所納入的臨床病例均參考急性缺血腦卒中診治指南2018的診斷標準[14]，中醫診斷標準參照《中醫診斷學》的診斷標準[15]。③干預措施：試驗組臨床病例采用中西醫結合方案的治療，對照組腦梗死臨床病例接受單純的西醫方案治療。④研究文獻均有能提取較為規范的療效結局指標。

排除標準：①排除非治療性臨床研究、動物實驗、綜述及評論等文獻。②排除干預或對照措施不同、研究內容不符合的研究文獻。③排除試驗采用非隨機對照試驗、實驗方法不同或實驗設計不嚴謹的研究文獻。④重復文獻。⑤試驗數據有明顯錯誤、病例資料不完整或結局指標不同的研究文獻等。

1.2 檢索策略方式及研究文獻質量評價

以“腦梗死”、“缺血性腦卒中”、“中西醫結合”、“隨機對照試驗（RCTs）”為關鍵詞在中文科技期刊數據庫（China Science and Technology Journal Database，亦稱VIP）、萬方數據 庫（Wanfang Database，WFD）、中 國 知 網（China National Knowledge Internet，CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫（Chinese Biomedical Literature Database，CBM）中檢索。檢索年限范圍是2017年1月～2022年1月。同時結合手工檢索法，排除不符合本次研究的文獻，并標明原因。通過RveMan5.3軟件對最終納入的研究文獻進行質量評價。

1.3 統計學分析

本研究通過Cochrane 協助網提供的RveMan5.3軟件對研究文獻間同質性較好的采取固定效應模型，相反，異質性則用隨機效應模型。

Meta分析：使用RveMan5.3軟件對形成的森林圖進行統計學描述，同時繪制漏斗圖來評估是否存在發表偏倚。計數資料使用相對危險度（risk ratio，RR）為分析統計量，效應量均以 95%為置信區間（confidence interval，CI）。

異質性檢驗：對形成的森林圖內進行異質性檢驗的統計量以Q檢驗和I2檢驗為主。通過Q檢驗進行異質性定性，按α=0.1的檢驗水準，若滿足P＜0.1時研究間存在異質性；同時采用I2檢驗進行異質性的定量分析，其顯著性水平設定為50%，即I2＞50%，研究間的存在明顯異質性，0%～40%為輕度異質性，40%～60%為中度異質性，60%以上有很大異質性。無異質性研究之間合并效應量選擇固定效應合并效應量模型（fixed effect model），反之用隨機效應合并效應量模型。

敏感度分析：（1）通過減少文獻數量來進行敏感度分析；（2）通過切換隨機效應合并效應量模型與固定效應合并效應量模型進行敏感性分析。

發表偏倚：通過“漏斗圖”（funnel plot）進行檢測分析。

2 結果

2.1 文獻檢索流程

本次研究檢索出相關文獻共1 447篇（VIP 328篇、CNKI 511篇、WFD 540篇、CBM 68篇，其他資源途徑0篇），通過剔除重復文獻后剩余561篇，通過排除綜述、系統評價及動物實驗等文獻后剩余538篇，通過閱讀摘要初篩后剩168篇，經過閱讀全文復篩后剩13篇，最后排除結局指標不一致4篇，最終納入進行Meta分析文獻共9篇。見圖1。

圖1 檢索文獻篩查流程圖

2.2 文獻質量評估

根據循證醫學研究指南建議，本次通過RveMan5.3軟件對納入的研究文獻進行7個指標的質量評估：隨機分配方法、分配方案隱藏及盲法、結果評估盲法（檢測偏倚）、結果數據的完整性、選擇性報告研究結果、其他偏倚來源。在統計過程中，對質量評估進行分類：3條以下的存在高度偏倚風險可能；3～4條的存在中度偏倚風險可能；5條及以上的存在低度偏倚風險可能。本次研究對納入文獻的質量評估中有2篇文獻認為達到低度偏倚風險，質量較高，均為5分，其余的7篇文獻均達到中度偏倚風險。在圖2中未達標“-”，達標為“+”。圖3是質量評估各項條目的占比統計圖。文獻質量評估見圖2、圖3。

圖2 本次研究文獻質量評估示意圖

圖3 本次研究文獻質量評估各項條目占比圖

2.3 納入文獻的基本情況

本次研究共納入9篇文獻[16-24]，經過最終篩選后的文獻均符合納入標準，均為隨機對照試驗。研究所納入的患者數量由40～130例不等。9篇文獻共納入臨床患者665例，平均樣本數為74例，在所有的患者中，年齡38～84歲，其病程不一，其中男性多于女性。本次研究納入文獻的基本情況見表1。各臨床研究療效見表2。

表1 納入文獻基本情況

表2 各臨床研究療效

2.3 中西醫結合治療腦梗死的Meta分析

2.3.1 異質性檢驗

對本次納入研究文獻進行異質性檢驗，結果提示研究間存在中度異質性（χ2=13.59，df=8，P=0.09，I2=41%），采用隨機效應合并效應量模型進行分析，結果顯示，兩組差異有統計學意義[Z=5.03，P＜0.001]，均數差及95%置信區間為1.24[1.14，1.35]，結果提示采用中西醫結合方案比單純的西醫方案治療腦梗死的臨床療效更佳。見圖4。

圖4 對納入研究的9篇文獻行隨機效應模型分析

2.3.2 敏感性分析

對納入研究的9篇文獻通過刪減單個文獻進行敏感分析發現，熊海濤2017研究文獻對納入研究的9篇文獻的異質性影響較大。去掉該研究后對剩余文獻間的異質性進行檢驗分析，結果顯示剩余文獻間不存在異質性（P=0.63，I2=0%），故采用固定效應合并效應量模型進行分析，結果顯示兩組間差異有統計學意義[Z=5.91，P＜0.001]，均數差及95%置信區間為1.22[1.14，1.30]，結果提示采用中西醫結合方案治療腦梗死的臨床效果優于單純西醫治療方案。見圖5。

本次研究通過刪減單個文獻及改變效應量合并模型進行敏感性分析檢驗，發現試驗結果未發生改變，提示試驗結果具有較好的穩健性。見圖4、圖5、圖6。

圖5 對納入研究的9篇文獻行敏感分析

圖6 對納入研究的9篇文獻行固定效應模型分析

2.3.3 異質性分析

結合該所有研究，對“熊海濤 2017”進行分析發現，該研究通過RveMan5.3軟件進行文獻質量評價時存在低度風險偏倚，但是該研究組內發病病程長且干預措施應用療程短（4周），提示患者發病時間及中西醫結合治療長短也可能是導致異質性的原因。

2.3.4 固定效應Meta 分析

經敏感性分析后對最后納入的8篇研究文獻進行最終固定效應的療效分析：結果顯示兩組差異有統計學意義[Z=5.91，P＜0.001]，均數差及95%置信區間為1.22[1.14，1.30]，結果提示在中西醫結合治療腦梗死療效方面優于單純西醫治療。見圖6。

圖7 對8篇研究文獻進行固定效應Meta分析

2.3.5 發表偏倚

Meta分析實質上是觀察性研究，它的每一步都有可能產生偏倚，其中最為常見的偏倚是發表性偏倚（publication bias）。但可以通過繪制漏斗圖，協助識別發表性偏倚的可能性。在除掉熊海濤 2017該篇文獻后以8篇計數資料研究的RR值的倒數為縱坐標，RR值為橫坐標來繪制漏斗圖。如圖8可見去掉熊海濤 2017該篇文獻后的8篇文獻存在偏態性分布。但本次研究繪制的漏斗圖顯示左右兩側基本對稱，提示發表性偏倚可能較小。見圖8。

圖8 發表偏倚漏斗圖

3 討論

本研究納入9篇文獻進行文獻質量評價時均為低中度風險偏倚，其中去掉“熊海濤 2017研究”后剩余8篇文獻繪制的發表偏倚“漏斗圖”結果顯示，發表性偏倚可能較小。本次研究通過敏感性分析檢驗提示結果具有較好的穩健性，最后采用固定效應模型進行效應量合并，從而確保研究結果的準確性。

腦梗死是卒中最常見類型，占70%～80%，其致殘率，病死率均很高，嚴重危害我國居民的健康[6]。目前，現階段對腦梗死患者的治療措施主要是通過抗凝溶栓、抗血小板、擴血管、降脂穩定板塊等。近些年中西醫結合方案治療腦梗死的優勢已逐漸顯示，但是其臨床療效缺少多中心、大樣本臨床試驗的有力支持。本文檢索了2017年1日～2022年1月公開發表的有關中西醫結合治療腦梗死的相關文獻，并進行Meta分析。結果表明，中西醫聯合用藥能夠取得良好的臨床效果。故在臨床中應重視中西醫結合治療的療效，但同時也需注意聯合用藥治療中有可能出現的不良反應，以確保聯合用藥的有效性和安全性。

4 結論

Meta分析結果表明中西醫結合治療腦梗死療效優于單純西醫治療。