低分子肝素鈣聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)護(hù)理對(duì)胃腸道惡性腫瘤患者術(shù)后DVT的影響

叢淑玲 畢務(wù)霞

（威海市中心醫(yī)院腫瘤三科，山東 威海， 264400）

1胃腸道腫瘤是我國(guó)臨床上比較高發(fā)的惡性腫瘤類型之一，其中多數(shù)為胃癌和大腸癌。由于現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)以及醫(yī)療技術(shù)的提高，目前該疾病多數(shù)應(yīng)用手術(shù)進(jìn)行治療，但是患者在進(jìn)行手術(shù)的時(shí)候本身的血液會(huì)發(fā)生高凝，血管壁發(fā)生損傷造成血液淤滯[1]。由于在術(shù)前需要禁止飲水，患者在術(shù)前會(huì)產(chǎn)生焦慮抑郁的情緒，而且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后會(huì)發(fā)生應(yīng)激情況，從而導(dǎo)致術(shù)后的深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）形成率升高。根據(jù)專家研究發(fā)現(xiàn)，癌癥患者DVT的發(fā)生率是正常人的5～7倍，而且超過(guò)35%的患者在腫瘤活動(dòng)期內(nèi)或是術(shù)后的30 d內(nèi)發(fā)生DVT，甚至有些患者在術(shù)后90 d內(nèi)仍然會(huì)有發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)[2]。如何有效預(yù)防DVT的發(fā)生一直是臨床上比較熱門的話題，近些年來(lái)，我國(guó)臨床上也研究出不同的護(hù)理方法來(lái)針對(duì)DVT的發(fā)生[3]。由于常規(guī)護(hù)理涉及范圍較廣，在細(xì)節(jié)處有不足，會(huì)增加患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率?，F(xiàn)威海市中心醫(yī)院根據(jù)低分子肝素鈣聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)護(hù)理對(duì)胃腸道惡性腫瘤患者術(shù)后DVT的影響進(jìn)行觀察試驗(yàn)和分析討論，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月～2021年7月威海市中心醫(yī)院收治的120例胃腸道惡性腫瘤患者，使用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組60例。觀察組患者男41例，女19例；年齡27～65歲，平均年齡（43.25±5.41）歲；大腸癌患者19例，胃癌患者41例。對(duì)照組患者男35例，女25例；年齡30～74歲，平均年齡（45.87±4.55）；大腸癌患者24例，胃癌患者36例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊咭约凹覍賹?duì)研究知情同意，自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)威海市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移；②均采用手術(shù)治療方法；③生存期大于3個(gè)月；④無(wú)其他腹部手術(shù)史；⑤術(shù)前沒(méi)有進(jìn)行放化療；⑥在術(shù)前沒(méi)有DVT史，且血常規(guī)和凝血功能均正常；⑦溝通能力正常；⑧無(wú)酗酒、藥物過(guò)敏或者成癮現(xiàn)象。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙者以及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾??；②嚴(yán)重精神疾病。③肝腎功能不全；④術(shù)前喪失行動(dòng)能力。

1.3 方法

對(duì)照組患者使用低分子肝素鈣聯(lián)合常規(guī)護(hù)理方法進(jìn)行護(hù)理。對(duì)于有極高概率發(fā)生DVT風(fēng)險(xiǎn)的患者，在床頭做好標(biāo)記，并且采用間歇式充氣加壓儀器防止DVT形成，同時(shí)還要觀察患者的下肢有無(wú)淺靜脈成條索狀的疼痛感，或者是成條索狀的充盈情況[4]。嚴(yán)密觀察患者的心率、咳嗽、面色以及咯血情況，防止發(fā)生肺部栓塞。如果發(fā)現(xiàn)疑似DVT，要及時(shí)通知主治醫(yī)師，并囑咐家屬不要盲目對(duì)血栓位置進(jìn)行按摩。使用4 000～6 000 IU低分子肝素鈣（生產(chǎn)企業(yè)：意大利阿爾法韋士曼制藥公司，注冊(cè)證號(hào)H20090248，規(guī)格：0.3 mL∶3 200 IUaXa），皮下注射，1次/d，連續(xù)5 d。治療時(shí)，工作人員要每天對(duì)患者進(jìn)行觀察，看有無(wú)出血現(xiàn)象，囑咐患者和家屬在活動(dòng)的過(guò)程當(dāng)中要避免發(fā)生跌摔和碰撞，及時(shí)查看凝血的結(jié)果。對(duì)照組護(hù)理干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月。

觀察組患者在對(duì)照組方法的基礎(chǔ)上使用風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)護(hù)理進(jìn)行干預(yù)。（1）DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。術(shù)后6 h評(píng)估患者DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，依據(jù)每一處風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的不同使用不同的護(hù)理方式進(jìn)行干預(yù)，要給予患者積極的預(yù)防措施，形成規(guī)范化和完整化的DVT預(yù)防的流程。（2）等級(jí)護(hù)理。①低?；颊撸旱臀；颊咭M(jìn)行嚴(yán)密觀察，看患者是否出現(xiàn)DVT的征象，在手術(shù)之后要抬高雙下肢約30°。對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康宣教，加強(qiáng)健康教育，講解DVT發(fā)生的原因、癥狀、危險(xiǎn)因素以及針對(duì)性的預(yù)防措施[5]。向患者科普預(yù)防DVT的重要性，引起家屬和患者在思想心理上的重視。多與患者溝通，理解患者內(nèi)心的擔(dān)憂和恐懼，及時(shí)消除患者恐懼、緊張的心理?；颊叩纳w征穩(wěn)定之后要鼓勵(lì)患者多進(jìn)行下肢運(yùn)動(dòng)，包括踝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)等。協(xié)助患者做足內(nèi)外翻轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，10次/min。對(duì)腓腸肌、肱四頭肌、肱二頭肌進(jìn)行按摩，對(duì)臀大肌進(jìn)行收縮訓(xùn)練，2次/d。測(cè)試同一部位雙下肢的周徑，并進(jìn)行記錄。該類患者每24小時(shí)進(jìn)行一次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，出院之后不給予預(yù)防措施[6]。②中危患者：床頭的警示標(biāo)志改成黃色，對(duì)患者進(jìn)行急性疾病知識(shí)科普和生活健康指導(dǎo)，使用彈力襪對(duì)其進(jìn)行鍛煉，彈力襪的碼數(shù)需要根據(jù)患者的小腿圍來(lái)決定，并且在使用過(guò)程中囑咐患者每天脫下兩次，脫下的時(shí)間總體不超過(guò)30 min，還需要觀察患者的皮膚以及足背動(dòng)脈搏動(dòng)的情況。術(shù)后要囑咐患者絕對(duì)靜臥休息，術(shù)后1 d使用氣壓式驅(qū)動(dòng)器活動(dòng)雙下肢，并且使用42 ℃左右的溫?zé)崦矸笤诨继嶽7]。該類患者每8小時(shí)進(jìn)行一次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，出院之后要給予10 d的預(yù)防措施。③高危患者：在床頭掛高危的紅色指示牌。在手術(shù)之前使用彈力襪，每天脫下兩次的時(shí)間不超過(guò)30 min。術(shù)后患者要絕對(duì)臥床休息，加強(qiáng)對(duì)便秘的預(yù)防，禁止食用辛辣食品和按摩刺激血栓。對(duì)患者建立中心靜脈血管的通路，持續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心靜脈壓，隨時(shí)做好搶救的準(zhǔn)備[8]。記錄患者每小時(shí)的尿量，對(duì)該類患者每4小時(shí)進(jìn)行一次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以及檢測(cè)一次血常規(guī)和生化檢驗(yàn)。該類患者在出院后的30 d內(nèi)進(jìn)行DVT的治療措施，主要是在門診治療。④極高?；颊撸杭皶r(shí)通知專家組進(jìn)行評(píng)估，并且進(jìn)行用藥指導(dǎo)，其他相對(duì)措施與高?；颊呦嗤?。風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理需進(jìn)行3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察患者凝血指標(biāo)。術(shù)后1 d、7 d采集患者空腹外周靜脈血3 mL，檢測(cè)D-二聚體、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、纖維蛋白原（FIB）。②檢查DVT的發(fā)生情況。術(shù)后60 d對(duì)患者進(jìn)行多普勒超聲檢查，觀察深靜脈血管顏色，看是否有血栓形成，先進(jìn)行二維彩超檢查、再進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，觀察血液流動(dòng)的充盈情況并且測(cè)量靜脈血的流速。③比較兩組患者出血、壓瘡等不良反應(yīng)發(fā)生情況，不良反應(yīng)發(fā)生率=（出血+壓瘡）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④患者滿意度情況。采用威海市中心醫(yī)院自制問(wèn)卷調(diào)查，總分100分，評(píng)分越高患者滿意度越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者凝血指標(biāo)比較

術(shù)后7 d，觀察組患者FIB、D-二聚體、PLT凝血指標(biāo)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者凝血指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組患者凝血指標(biāo)比較 （±s）

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2.2 兩組患者下肢癥狀、腹腔引流量以及DVT發(fā)生率比較

觀察組患者下肢腫脹率、下肢疼痛率、DVT形成率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者腹腔引流量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者下肢癥狀、腹腔引流量以及DVT發(fā)生率比較 [（±s）/n（%）]

表2 兩組患者下肢癥狀、腹腔引流量以及DVT發(fā)生率比較 [（±s）/n（%）]

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2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況及滿意度比較

觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況及滿意度比較 [（±s）/n（%）]

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況及滿意度比較 [（±s）/n（%）]

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3 討論

胃腸道惡性腫瘤多發(fā)于老年人，而且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，在術(shù)后容易發(fā)生纖溶系統(tǒng)紊亂和凝血功能障礙，導(dǎo)致患者術(shù)后靜脈血呈現(xiàn)出一種高凝的狀態(tài)，所以老年人屬于DVT的高風(fēng)險(xiǎn)人群[9]。DVT是臥床患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥和死亡原因[10]。雖然大多數(shù)DVT患者沒(méi)有癥狀或者是有一些下肢壓痛、疼痛，但是該疾病可以擴(kuò)張到整個(gè)肢體的靜脈主干中。其中還有高于21%的血栓可能會(huì)脫落導(dǎo)致患者發(fā)生肺栓塞，危及患者的生命。在臨床中通常使用藥物來(lái)預(yù)防患者出現(xiàn)DVT。低分子肝素鈣是依賴性凝血酶抑制劑，在血液中不容易和血小板因子結(jié)合，可有效抑制由凝血酶引起的血小板凝聚，以便促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織纖溶酶原激活劑。相關(guān)研究表明，低分子肝素鈣能夠預(yù)防腸道惡性腫瘤患者術(shù)后發(fā)生DVT[11-12]。在臨床研究中，單純依靠低分子肝素鈣無(wú)法完全預(yù)防DVT的發(fā)生，除使用藥物之外還要使用其他干預(yù)方法。

目前，風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)理是臨床上新出現(xiàn)的一種護(hù)理方法，經(jīng)過(guò)臨床試驗(yàn)之后逐漸廣泛使用起來(lái)[13]。根據(jù)威海市中心醫(yī)院之前的調(diào)查顯示，目前人們普遍對(duì)DVT的認(rèn)識(shí)度比較低，預(yù)防意識(shí)也比較淡薄。在本研究中，觀察組患者的各項(xiàng)凝血指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明該方法能夠降低患者的凝血指標(biāo)，從根本上降低患者DVT發(fā)生率。同時(shí)觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明低分子肝素鈣聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)護(hù)理是安全、可靠、有效的。在胃腸道惡性腫瘤患者中，大多數(shù)患者對(duì)于DVT缺乏一定的了解，在本研究中，還采用了健康宣教的方法，幫助患者了解DVT，讓患者明白DVT的危險(xiǎn)性，以便增加患者和其家屬的警覺(jué)性，提高預(yù)防的意識(shí)，使護(hù)理治療工作更加有效[14]。目前，多數(shù)患者對(duì)DVT的認(rèn)知程度較低，防范意識(shí)較弱，本次研究中將DVT健康宣教與常規(guī)護(hù)理相結(jié)合，讓患者知曉疾病的注意事項(xiàng)，提升患者和家屬預(yù)防DVT的能力，從而發(fā)揮協(xié)同護(hù)理的作用。風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)護(hù)理在臨床中對(duì)預(yù)防患者術(shù)后形成DVT中有積極意義[15]。

綜上所述，低分子肝素鈣聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)護(hù)理能夠有效改善胃腸道惡性腫瘤患者的凝血指標(biāo)，還能減少不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者對(duì)護(hù)理的滿意度，值得臨床應(yīng)用。