我國非免費抗HIV藥品及用藥方案的價格與可負擔性分析Δ

王旋輝，宮春博（山東中醫藥大學藥學院，濟南250300）

艾滋病即獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immune deficiency syndrome，AIDS），由人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）引起，是世界重大傳染病之一，也是我國法定乙類傳染病。根據我國疾控中心的統計，截至2020年10月底，我國HIV攜帶者和艾滋病患者共計104.5萬人，2019年死亡率為1.352/10萬人，且自2010年起死亡人數呈上升趨勢，總死亡率較高[1]?？共《局委煟ˋntiretroviral，ART）是各國最常用的治療艾滋病的方式。《中國艾滋病診療指南（2021年版）》（以下簡稱為“《診療指南》”）明確將ART列為臨床治療艾滋病的必要手段[2]。自2004年4月開始，我國正式實施免費治療艾滋病的“四免一關懷”政策，通過發放免費ART藥品減輕患者的負擔，降低艾滋病病死率。不過這些免費藥品多數并非新藥，耐藥性問題多見，患者終身服用的不良反應較大，如：依非韋倫多見失眠多夢、皮疹；齊多夫定易誘發貧血和胃腸道不適。而且，這些免費藥品的種類有限，截至2019年底僅有3大類7個免費藥品[3]。與此相對的是，多數新研發的非免費抗HIV藥品療效更好、不良反應更少，使用人數與日俱增。截至2019年底，非免費抗HIV藥品的市場份額已占國內艾滋病治療藥品市場總額的1/3[4]。但是，由于HIV/AIDS群體面臨著用工歧視、收入微薄的難題[5]，故在使用抗HIV藥品時必然看重其經濟負擔。國內學者馬春濤等[3，6]曾經針對免費抗HIV藥品的種類和國家采購費用進行研究，但目前尚未見對我國HIV/AIDS群體使用非免費抗HIV藥品的相關研究?；诖耍狙芯繌姆敲赓M抗HIV藥品及現有治療方案的價格和可負擔性角度進行分析，旨在為促進我國艾滋病用藥的經濟性提供建議和參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 藥品與治療方案選擇 本研究參考《診療指南》中的國內現有ART藥品目錄結合《國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊（第4版）》[7]確定非免費抗HIV藥品與用藥方案。

1.1.2 數據來源 藥品通用名稱、規格與用法用量參考《診療指南》和國家藥品監督管理局藥品數據庫，有多個規格劑型的藥品選擇一個中標最多（即市面銷售/使用最多）的規格劑型；藥品中標價格來源于藥融云數據庫（https：//www.pharnexcloud.com/），為排除極端值，取截至2021年底所有投標省份中標價格的中位數。

1.2 研究方法

本研究采用世界衛生組織/國際健康行動組織（WHO/HAI）標準調查法[8]，使用中位價格比值（median price ratio，MPR）法和藥品可負擔性研究法進行分析。

1.2.1 MPR法 MPR廣泛應用于藥品的價格評價，是衡量某藥品價格水平與國際參考價格水平差距的重要指標。其計算公式為MPR＝所研究藥品單位價格的中位數/國際參考價格，MPR值小于1則說明藥品價格低于國際水平[8]。本研究中，藥品單位價格取每片的價格，為方便與國際參考價格比較，統一按2021年12月31日央行匯率1美元＝6.375 7元換算成美元。澳大利亞的藥品價格管控嚴格，其藥價不會過高，且數據更新快，抗HIV藥品的規格劑型齊全，和我國差異微小，加之其藥品福利計劃（Pharmaceutical Benefits Scheme，PBS）具有一定的國際代表性，故常被引用作為國際參考價格，如胡宗鈴等[9]、朱楚玉等[10]的研究就是將PBS藥品價格作為國際參考價格。本研究也選擇澳大利亞PBS中的藥品價格作為國際參考價格，選取PBS中劑型規格相同藥品的最大配給量價格和最大配給量比值[11]；PBS中沒有的藥品則參考美國Drugs.com網站（www.Drugs.com/）中相同劑型規格的藥品價格；僅有國產藥的不做價格對比。

1.2.2 藥品可負擔性研究法 WHO將藥品可負擔性定義為某藥品標準劑量下治療某疾病一個療程所花費的藥物總費用與政府部門非技術公務人員最低日薪標準的比值，一般認為比值小于1則藥物經濟負擔較小，大于1則負擔較大[8]。由于HIV感染者和艾滋病患者需要終身服藥抑制病毒，在進行可負擔性測算時需要考慮疾病類型對結果的影響并采取措施加以控制[12]，因而使用常見急慢性病的治療周期和普通日薪標準是不合適的，為此本研究采取以往文獻應用過的一定時期內藥品總費用與同時期內居民收入之比來進行測算[13-14]。HIV感染者的治療效果通常以病毒學療效和免疫學療效作為評價標準——病毒學療效即感染者服藥0.5～1年后的血液病毒載量降為之前的1/3，則表示藥品有效；免疫學療效是評估ART半年后CD4+T淋巴細胞的數量[2]。本研究結合兩種評價標準的時間界值，計算成年人半年劑量的藥品總費用，作為衡量疾病情況的指標。國內進行可負擔性研究時，一般會采用居民年均可支配收入作為薪資標準[12]，但本研究考慮到HIV/AIDS群體在求職用工時易受歧視，收入普遍少于健康居民，因此采用最低薪資收入而非平均收入作為薪資標準；又由于國內各地區的最低薪資標準千差萬別，沒有統一標準，故本研究采用全國統一且與各省份2021年最低薪資標準相比差別小的政府部門非技術公務人員半年最低薪資作為參考指標。

1.3 統計學方法

本研究利用Excel 2019軟件對藥品的MPR和可負擔性進行描述性統計；利用SPSS 26.0軟件中的t檢驗比較兩用藥方案之間以及醫保報銷前后的可負擔性。檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 藥品篩選結果

共篩選得到18種非免費抗HIV藥品（以藥品名稱計），包括17種片劑與1種注射劑；5種藥品僅有國產藥，11種僅有進口藥，2種兼有國產藥和進口藥；8種藥品被列入《基本醫療保險目錄（2021版）》。具體結果見表1。

表1 18種非免費抗HIV藥品

2.2 價格分析結果

18種藥品的MPR中位值為0.504，其中僅有進口恩曲他濱替諾福韋和阿巴卡韋的MPR值高于1（表2），說明我國艾滋病非免費抗HIV藥品的總體價格低于國際價格。MPR最高值為4.992（進口恩曲他濱替諾福韋），最低值為0.086（進口多拉米替）。10種進口藥品和1種國產/進口兼有藥品的單位價格中位數低于國際參考價格，2種國產/進口兼有藥品的國產藥單位價格低于進口藥單位價格。5種國產創新藥尚無可對照的國際藥品，片劑中單位價格最高為9.404美元（阿茲夫定），最低為1.898美元（奈韋拉平齊多拉米雙夫定）；注射用艾博韋泰的單位價格為0.522美元。

2.3 可負擔性分析結果

2.3.1 總體分析結果 根據《國務院關于改革公務員工資制度的通知》[15]，政府部門非技術公務人員的職務工資和級別工資最低合計為1 605元/月，排除補貼和獎金，半年為9 630元。結合《診療指南》給出的成年人用法用量，本研究測算了18種藥物的價格可負擔性，結果見表2。

由表2可知，18種藥品報銷前的可負擔性區間為0.18～3.43，其中國產恩曲他濱替諾福韋片的可負擔性最好，為半年薪資的0.18倍，而國產艾博韋泰可負擔性最差，相當于半年薪資的3.43倍?？韶摀缘陀?的藥品僅占藥品總數的55%，說明接近半數的藥品無法被患者負擔。醫保藥品以70%的報銷比例計算報銷后價格，這使患者可負擔的藥品增加了4種，占比提升為75%。顯而易見，醫保有效減輕了藥品可負擔性。

2.3.2 推薦方案的可負擔性 《診療指南》中推薦的成人和青少年ART方案為2類核苷類逆轉錄酶抑制劑（nucleotide reverse transcriptase inhibitors，NRTIs）骨干類藥物聯合第三類藥物治療，第三類藥物可以是非核苷類逆轉錄酶抑制劑（non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor，NNRTIs）或蛋白酶抑制劑（protease inhibitors，PIs）或整合酶鏈轉移反應抑制劑（integrase strandtransfer inhibitors，INSTIs），也可以單獨選擇單片復方制劑。方案如下：（1）替諾福韋+拉米夫定（恩曲他濱）+第三類藥物，其中替諾福韋+恩曲他濱通常是使用恩曲他濱替諾福韋復合制劑。（2）恩曲他濱丙酚替諾福韋+第三類藥物。NNRTIs包括依非韋倫和利匹韋林；PIs包括洛匹那韋利托那韋；INSTIs包括多替拉韋、拉替拉韋。由表3可知，方案（1）的可負擔性良好，除聯合拉替拉韋外，恩曲他濱替諾福韋聯合其他4個藥品均可被負擔，其中恩曲他濱替諾福韋+依非韋倫或洛匹那韋利托那韋的負擔最小，原因是依非韋倫和洛匹那韋利托那韋是免費一線抗HIV藥品，恩曲他濱替諾福韋又經醫保報銷；恩曲他濱+拉米夫定+拉替拉韋或恩曲他濱替諾福韋+拉替拉韋的負擔大，這是因為拉替拉韋負擔性差且尚未納入醫保。方案（2）的負擔均較大，即使其中恩曲他濱丙酚替諾福韋+依非韋倫或洛匹那韋利托那韋的負擔較小，但可負擔性也大于1，原因在于恩曲他濱丙酚替諾福韋價格昂貴且尚未納入醫保。

表2 18種非免費抗HIV藥品的MPR與可負擔性

2.3.3 替代方案的可負擔性 《診療指南》中的替代用藥方案有以下3類：（1）齊多夫定（阿巴卡韋）+拉米夫定+NNRTIs（依非韋倫、奈韋拉平、利匹韋林、多拉韋林、艾諾韋林）或PIs（洛匹那韋利托那韋、達蘆那韋考比司他）或INSTIs（多替拉韋、拉替拉韋）。（2）替諾福韋+拉米夫定（恩曲他濱）+NNRTIs（艾諾韋林）。（3）替諾福韋+阿茲夫定+NNRTIs（依非韋倫）。由表3可見，方案（1）中齊多夫定+拉米夫定+第三類藥物的可負擔性均較好，因為選用了大量免費藥物，只有在和拉替拉韋聯用時超出了患者承受水平；而阿巴卡韋+拉米夫定+第三類藥物的可負擔性均較差，原因在于阿巴卡韋藥價昂貴且未納入醫保。方案（2）的可負擔性也還不錯。方案（3）中盡管有依非韋倫這類免費藥品，但國產新藥阿茲夫定的價格仍難以使患者承受。

表3 抗HIV用藥方案的可負擔性結果

利用t檢驗分析推薦方案或替代方案在醫保報銷前后可負擔性的差異以及報銷后兩方案之間的差異，結果顯示，推薦方案報銷前后的可負擔性差異無統計學意義（P＝0.166），其可負擔性中位值分別為1.23和1.19；替代方案報銷前后的可負擔性差異無統計學意義（P＝0.314），其可負擔性中位值分別為1.12和1.03；推薦方案和替代方案間報銷后的可負擔性差異無統計學意義（P＝0.513），其可負擔性中位值均大于1，這表明總體可負擔性較差，提示免費藥占比高的方案普及程度低于自費藥占比高的方案。

2.3.4 單片復方制劑的可負擔性 本研究共納入10種單片復方制劑，其在報銷后的可負擔性中位值為0.625。部分單片復方制劑在聯合用藥方案中需結合其他藥物使用，而被《診療指南》推薦單獨使用的共有4種，分別是：比克恩丙諾、艾考恩丙替、多替阿巴拉米、多拉米替。單片復方制劑的可負擔性總體較好，上述4種單片復方制劑中，有3種為醫保藥物，僅多替阿巴拉米目前只有無醫保的進口藥，可負擔性差。綜合來看，單片復方制劑在抗HIV用藥方案中應用多且可承受性好。

3 討論與建議

3.1 單個藥品可負擔性良好，聯合用藥治療方案可負擔性差

我國非免費抗HIV藥品的價格大多都低于國際參考價格，經醫保報銷后的可負擔藥品已占75%，表明我國針對非免費抗HIV藥品的價格管控措施落實得較好。但除了單片復方制劑外，其他藥品需要組合成聯合用藥方案，而推薦方案與替代方案的整體可負擔性均不好，其原因在于我國抗HIV用藥方案中的核心藥品多數為非免費藥品，第三類藥品中也存在非免費藥品，而納入醫保的非免費藥品的數量不到非免費藥品總數的一半，自然導致抗HIV用藥方案總體可負擔性不佳。針對這一問題，需要政府更進一步完善抗HIV藥品的價格管控措施，一方面可以將昂貴的非免費抗HIV藥品納入國家與各省級藥品集中采購名單，通過“以量換價”降低價格；另一方面可將抗HIV用藥方案中尚未納入醫保的療效好、安全性高的高價進口藥品經過評審后納入醫保目錄，增加報銷的藥品種類，從而在非免費抗HIV藥品市場內形成醫保藥品占主體、自費藥品為補充的局面，使更多用藥方案能被患者負擔。

3.2 推薦使用的單片復方制劑可負擔性好，需加強研發國產同類產品

由前文可知，《診療指南》推薦的4種可單獨使用的單片復方制劑的可負擔性均好，其中比克恩丙諾與艾考恩丙替兩種新研發單片復方制劑近年來的市場份額增長較快，根據藥融云數據庫相關信息，兩者分別居2020年全球藥品銷售額榜的第10位與第33位，并在我國上市后短時間內納入醫保，證明了此種“一片代替多片”創新性藥品的巨大優勢與急需性。但目前國內尚無自主研發的多藥合一單片復方制劑，這一市場被進口原研藥壟斷。進口原研藥的總體價格相對國產藥更高，因而若要進一步降低藥品價格，提高艾滋病患者用藥的可負擔性，就必須重視國產創新型單片復方制劑的研發，通過政策激勵和科研基金支持，并放寬相關申報審批流程限制，助力國產新藥上市，打破進口藥品的壟斷局面。

3.3 我國抗HIV藥品市場迎來轉變，政府和企業都需及時做好應對措施

目前，我國抗HIV醫保支付藥品及高端自費藥品市場逐漸壯大起來，國內正在形成以免費藥為基礎、醫保藥和自費藥為發展點的全新市場。根據中商產業研究院的統計數據，2019年我國抗HIV藥品市場規模為25.1億元，其中免費藥為17.3億元，醫保藥和自費藥分別為1.3億元和6.5億元；預計到2023年，醫保藥和自費藥市場規模將分別達到12億元和9.9億元，非免費抗HIV藥品將占市場總規模的44%[4]。近年來，越來越多的抗HIV藥品被引入國內，部分被納入醫保，側面反映了非免費抗HIV藥品使用量的增大，印證了非免費藥市場巨大的發展潛力。在這一大背景下，國內相關藥企應及時轉變自身發展戰略，從以生產仿制藥為主轉為重點研發療效明顯、不良反應小、用藥依從性好的非免費抗HIV新藥。政府也需做好新市場環境下HIV/AIDS群體的保障工作，以基本醫療保險為基礎，同時引入商業保險、醫療救助、資金補貼以及專項援助等措施，加大對抗HIV藥品的宣傳力度，建立多方位多層級用藥保障體系，全力保證HIV/AIDS群體能用得起、用得好非免費藥。

3.4 本研究局限性

本研究有一定的局限性：（1）國際參考價格一般宜選擇經濟狀況相近的國家[16]，但考慮到數據的可獲得性和國際代表性，本研究最終選擇了澳大利亞的數據，可是其經濟水平和我國存在一定差異，可能導致分析結果存在一定偏差。（2）某些抗HIV藥品在實際臨床應用中要參考患者的病毒載量、淋巴細胞水平、年齡和其他相關指標來確定是否可用，而并非能夠負擔就能使用。

4 結語

艾滋病的防治一直是我國公共衛生領域的一大關注點，近年來HIV/AIDS群體廣受關注，政府對抗HIV藥品也比較重視，在保持免費藥品的財政投入與供應的同時，還將數種主流藥納入醫保以減輕患者經濟負擔。本課題組主要研究了非免費抗HIV藥品及用藥方案的價格與可負擔性，指出了仍有部分非免費藥缺乏價格管制措施，使患者負擔過高，導致部分治療方案不可被選擇。我國所產的非免費抗HIV藥品數量較少，政府和企業均需要針對日益變化的抗HIV藥品市場做出調整，最終切實保障HIV/AIDS群體的利益，體現醫療的公益性。