超早期康復(fù)護(hù)理在急性腦卒中病人康復(fù)中應(yīng)用效果的Meta分析

邱航健，張?jiān)戮辏钫駯|，張誠(chéng)誠(chéng)，王曉倩，石奧利

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

腦卒中是一種嚴(yán)重威脅人類健康和生命的常見(jiàn)病，具有發(fā)病率高、致殘率高、致死率高的特點(diǎn)。近年來(lái)，關(guān)于腦卒中的治療已取得較大進(jìn)展，死亡率顯著降低[1-3]。然而，腦卒中后遺留的功能障礙等問(wèn)題，直接影響病人以后的生活質(zhì)量[4]。據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)，50%～80%的病人在腦卒中后會(huì)出現(xiàn)不同程度的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙[5-6]，如何更快、更好地改善腦卒中病人預(yù)后，是現(xiàn)階段研究的重點(diǎn)課題。

有研究指出，早期康復(fù)護(hù)理是促進(jìn)腦卒中幸存者功能恢復(fù)、降低死亡率和殘疾的重要手段，76%的運(yùn)動(dòng)障礙、75%的抑郁以及57%的認(rèn)知障礙與是否進(jìn)行早期康復(fù)有關(guān)[7-8]。澳大利亞Bernhardt等[9]在早期康復(fù)的基礎(chǔ)上提出超早期康復(fù)護(hù)理(very early rehabilitation nursing)的概念，指在腦卒中病人發(fā)病24 h內(nèi)給予部分離床康復(fù)活動(dòng)[10]，包括24 h內(nèi)的良肢位擺放、被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并根據(jù)肌力評(píng)估情況指導(dǎo)協(xié)助病人進(jìn)行床邊坐立、床椅轉(zhuǎn)移、下床站立和行走活動(dòng)[11]。國(guó)外有學(xué)者就超早期康復(fù)護(hù)理的安全性進(jìn)行過(guò)系統(tǒng)分析，證明其是安全、可行的[12]。然而超早期康復(fù)護(hù)理能否改善腦卒中病人的預(yù)后，提高生存質(zhì)量仍有待驗(yàn)證。因此，本研究將通過(guò)Meta分析，系統(tǒng)評(píng)價(jià)超早期康復(fù)護(hù)理對(duì)于急性腦卒中病人的治療效果，以期為醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展超早期康復(fù)護(hù)理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：所有研究均為超早期康復(fù)護(hù)理對(duì)急性腦卒中病人干預(yù)效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)。②研究對(duì)象：首次發(fā)病，符合急性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括急性缺血或出血性腦卒中的病人，年齡>18歲。③干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用超早期康復(fù)護(hù)理，即在腦卒中24～48 h內(nèi)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括良肢位擺放與變換、按摩、肢體康復(fù)鍛煉、床上坐立和早期下床活動(dòng)等。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法或物理治療。④結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為日常生活能力和住院時(shí)間；次要結(jié)局指標(biāo)為步行能力、生活質(zhì)量、焦慮、抑郁、肢體運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知障礙。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非中、英文文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③無(wú)法提取數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)報(bào)道有誤的文獻(xiàn)；④聯(lián)合其他治療方法的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、the Cochrane Library、EMbase、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中有關(guān)急性腦卒中病人超早期康復(fù)護(hù)理的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，檢索時(shí)限均為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2021年11月15日。中文檢索策略為：(急性腦卒中 OR腦卒中 OR 卒中 OR中風(fēng) OR 腦血管意外 OR 腦梗死 OR 腦梗死OR 缺血性腦卒中 OR腦出血 OR 出血性腦卒中)AND(超早期康復(fù)護(hù)理 OR超早期康復(fù) OR 超早期護(hù)理 OR超早期活動(dòng) OR 早期康復(fù) OR 早期活動(dòng) OR 早期護(hù)理 OR 康復(fù)護(hù)理 OR 康復(fù)訓(xùn)練)。英文檢索策略為：("stroke" OR "cerebrovascular accident" OR "CVA" OR "cerebrovascular apoplexy" OR "brain vascular accident" OR "cerebrovascular stroke" OR "apoplexy" OR "acute stroke" OR "acute cerebrovascular accident" OR "hemiplegia") AND ("very early rehabilitation" OR "very early mobilization" OR "out-of bed mobilization" OR "early mobilization" OR "early activity"OR "early ambulation"OR "early nursing"OR "rehabilitation nursing" OR "nursing care" OR "rehabilitation training")。檢索時(shí)先以“篇名/摘要”作為限定詞，如果檢索出的文獻(xiàn)數(shù)量偏少，則改為“全文”進(jìn)行檢索。檢索策略采用自由詞與主題詞相結(jié)合的方式，同時(shí)追溯納入研究及相關(guān)綜述的參考文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)。如有分歧，則通過(guò)討論或交由第3位研究者決定。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先閱讀文題，排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)，而后進(jìn)一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)組與對(duì)照組的干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間、測(cè)量時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

由2位研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，并交叉核對(duì)結(jié)果。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)采用Cochrane手冊(cè)5.1.0推薦的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[13]。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：①隨機(jī)序列的產(chǎn)生；②分配隱藏；③對(duì)研究對(duì)象和實(shí)施者實(shí)施盲法；④對(duì)結(jié)果測(cè)量者實(shí)施盲法；⑤結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑥選擇性報(bào)告；⑦其他偏倚。每條標(biāo)準(zhǔn)均采用“低風(fēng)險(xiǎn)偏倚、高風(fēng)險(xiǎn)偏倚、不清楚”進(jìn)行評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)質(zhì)量分為A、B、C 3個(gè)等級(jí)，完全滿足標(biāo)準(zhǔn)為A級(jí)，部分滿足標(biāo)準(zhǔn)為B級(jí)，完全不滿足標(biāo)準(zhǔn)為C級(jí)。對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果有分歧時(shí)，咨詢第3名研究員。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)納入文獻(xiàn)的資料進(jìn)行整合，采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。本研究納入數(shù)據(jù)均為定量資料，計(jì)算均方差(mean difference，MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均方差(standardized mean difference,SMD)作為效應(yīng)量，并計(jì)算95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)。用P值和I2來(lái)判斷統(tǒng)計(jì)量合并的異質(zhì)性，當(dāng)P>0.1且I2<50%時(shí)，說(shuō)明異質(zhì)性可以接受，采用固定效應(yīng)模型(fixed effect model)進(jìn)行Meta分析；當(dāng)P≤0.1且I2≥50%時(shí)，說(shuō)明異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型(random effect model)進(jìn)行Meta分析，找出影響異質(zhì)性的因素予以剔除并再次合并效應(yīng)量，若無(wú)法判斷異質(zhì)性來(lái)源，則放棄Meta分析，采用描述性研究進(jìn)行表述。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 716篇，采用NoteExpress去除重復(fù)文獻(xiàn)758篇，剩余文獻(xiàn)958篇，經(jīng)過(guò)閱讀文題和摘要初篩后剩余文獻(xiàn)104篇，其中無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)5篇，未提供試驗(yàn)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)4篇，重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)2篇，研究設(shè)計(jì)、干預(yù)措施和結(jié)局指標(biāo)與本研究不符的文獻(xiàn)77篇，予以剔除，最終納入文獻(xiàn)16篇文獻(xiàn)[14-29]，其中英文文獻(xiàn)13篇，中文3篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2 納入研究的基本特征(見(jiàn)表1)

表1 納入研究的基本特征

(續(xù)表)

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果(見(jiàn)表2)

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 Meta分析結(jié)果

根據(jù)Cochrane手冊(cè)顯示，試驗(yàn)前后基線變化值為結(jié)局的研究可以和最終測(cè)量值為結(jié)局的研究進(jìn)行合并分析。因此，本研究將納入文獻(xiàn)中的基線改變值結(jié)局同最終測(cè)量值共同納入分析。

2.4.1 日常生活能力

9項(xiàng)研究[14-17，23，26-29]報(bào)道了超早期康復(fù)護(hù)理對(duì)腦卒中病人日常生活能力的影響，其中1項(xiàng)研究[17]報(bào)道了試驗(yàn)前后基線變化值。部分研究對(duì)日常生活能力進(jìn)行了重復(fù)測(cè)量，本研究將納入干預(yù)后3個(gè)月的結(jié)果進(jìn)行合并。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，P<0.000 01，I2=93%，異質(zhì)性較大，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組日常生活能力高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=7.95，95%CI(4.40,11.51)，P<0.000 1]，詳見(jiàn)圖2。4項(xiàng)研究[16，26-27，29]報(bào)道了干預(yù)后短期日常生活能力的變化(≤2周)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，P=0.96，I2=0%，異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，超早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)后短期效果仍然明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=6.81，95%CI(4.88,8.74)，P<0.000 01]，詳見(jiàn)圖3。

2.4.2 住院時(shí)間

7項(xiàng)研究[14-16,18,25-26,28]報(bào)道了超早期康復(fù)護(hù)理對(duì)腦卒中病人住院時(shí)間的影響，異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.22，I2=27%，異質(zhì)性可接受，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.95，95%CI(-2.18,-1.71)，P<0.000 01]，詳見(jiàn)圖4。

2.4.3 焦慮抑郁

4項(xiàng)研究[16-17,22,28]報(bào)道了超早期康復(fù)護(hù)理對(duì)腦卒中病人焦慮抑郁情緒的影響，由于各項(xiàng)研究使用的量表不全相同，采用SMD作為效應(yīng)量進(jìn)行合并。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，P<0.001，I2=98%，異質(zhì)性較大，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組焦慮抑郁評(píng)分低于對(duì)照組組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.56，95%CI(-4.07,-1.05)，P<0.001]。因異質(zhì)性較大，經(jīng)過(guò)逐篇剔除后，發(fā)現(xiàn)剔除王清[28]研究后，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果可接受(P=0.56，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組焦慮抑郁情況仍優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.88，95%CI(-1.09，-0.68)，P<0.000 01]。

2.4.4 肢體運(yùn)動(dòng)功能

2項(xiàng)研究[27，29]報(bào)道了超早期康復(fù)護(hù)理對(duì)腦卒中病人患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能的影響，異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.36，I2=0%，異質(zhì)性可接受，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，超早期康復(fù)護(hù)理能明顯改善病人患肢運(yùn)動(dòng)功能，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=8.67，95%CI(6.54,10.81)，P<0.000 01]。

2.4.5 生活質(zhì)量

4項(xiàng)研究[17,20,24,28]報(bào)道了超早期康復(fù)護(hù)理對(duì)病人生活質(zhì)量的影響，由于生活質(zhì)量是一個(gè)多維度概念，數(shù)據(jù)無(wú)法進(jìn)行合并，故選擇定性描述。王清[28]評(píng)價(jià)了干預(yù)后3個(gè)月腦卒中病人的生活質(zhì)量，表明超早期康復(fù)護(hù)理可以改善病人的生活質(zhì)量，并提高病人的自我效能感。Liu等[17]從8個(gè)維度評(píng)價(jià)腦卒中病人生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)在3個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在3～6個(gè)月時(shí)，由于試驗(yàn)組的改善和對(duì)照組的惡化，在6個(gè)月后評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)兩組生活質(zhì)量出現(xiàn)明顯差異，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。而Tyedin等[24]認(rèn)為腦卒中康復(fù)所需時(shí)間長(zhǎng)，故選擇報(bào)道病人腦卒中后12個(gè)月的生活質(zhì)量。結(jié)果顯示，在“獨(dú)立生活”維度上，超早期康復(fù)護(hù)理優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，但從生活質(zhì)量的總體評(píng)分來(lái)看，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Cumming等[20]也選擇對(duì)病人腦卒中后12個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)兩組無(wú)論從總分還是量表的4個(gè)維度來(lái)看，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4.6 其他

2項(xiàng)研究[14,23]報(bào)道了超早期康復(fù)護(hù)理對(duì)病人步行能力的影響，Cumming等[23]以病人恢復(fù)50 m步行能力所需時(shí)間作為測(cè)量指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組所需要的時(shí)間短于對(duì)照組。Yen等[14]發(fā)現(xiàn)實(shí)施超早期康復(fù)護(hù)理能夠在短期提高病人的獨(dú)立步行能力，2周和4周時(shí)差異明顯，但在3個(gè)月時(shí)，兩組步行能力沒(méi)有明顯的差異。另外還有2項(xiàng)研究分別報(bào)道了超早期康復(fù)護(hù)理對(duì)于病人腦卒中后認(rèn)知能力和生化指標(biāo)的影響。Cumming等[19]研究顯示，超早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)不能明顯改善腦卒中病人的認(rèn)知功能。

2.4.7 發(fā)表偏移分析

9項(xiàng)研究[14-17,23,26-29]報(bào)道了超早期康復(fù)護(hù)理對(duì)腦卒中病人日常生活能力的影響，繪制漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，結(jié)果顯示：散點(diǎn)圖分布不對(duì)稱。提示可能存在發(fā)表偏倚，詳見(jiàn)圖5。

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

本研究主要評(píng)估超早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)的有效性，包括8項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)。Meta分析納入的16項(xiàng)研究均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，且所納入研究中病人年齡、性別、病程等基線資料均具有可比性；13項(xiàng)研究[14-26]實(shí)施了分配隱藏；10項(xiàng)研究[14,18-25,28]實(shí)施了對(duì)研究對(duì)象與實(shí)施者盲法，13項(xiàng)研究[14,16-25,28]對(duì)結(jié)果測(cè)量者實(shí)施了盲法。納入研究的總體質(zhì)量水平較高，研究結(jié)果具有一定的可靠性。

3.2 超早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)急性腦卒中的效果

3.2.1 超早期康復(fù)護(hù)理對(duì)急性腦卒中病人運(yùn)動(dòng)功能的影響

腦卒中發(fā)生后，早期機(jī)體會(huì)主動(dòng)激活大腦中潛在神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制，能在短期內(nèi)增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞的可塑性，這種機(jī)制被稱為自發(fā)神經(jīng)生物恢復(fù)[30-31]。超早期康復(fù)護(hù)理注重對(duì)病人肢體功能的鍛煉，旨在最大限度地恢復(fù)病人日常生活能力，使其盡早回歸社會(huì)，減輕對(duì)家庭的負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示，超早期康復(fù)護(hù)理可以提高病人日常生活能力，改善患肢肢體運(yùn)動(dòng)功能和步行能力，說(shuō)明發(fā)生腦卒中后盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉能有效改善病人肢體運(yùn)動(dòng)功能，此結(jié)果與Alamri等[32]的研究結(jié)果類似。其原因可能是大腦的重塑功能依賴于運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)的輸入，自發(fā)的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)能激活腦內(nèi)未損傷的神經(jīng)細(xì)胞，從而提高運(yùn)動(dòng)能力[33-35]。其中日常生活能力合并的結(jié)果異質(zhì)性較大，通過(guò)閱讀文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，納入研究對(duì)象的腦卒中類型和嚴(yán)重程度異質(zhì)性較大，且納入研究中僅有1篇[23]文獻(xiàn)質(zhì)量為“A級(jí)”，可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定的偏倚。其中Liu等[17]研究顯示，干預(yù)后兩組在3個(gè)月的結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在6個(gè)月時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Bernhardt等[18,36]認(rèn)為超早期康復(fù)活動(dòng)對(duì)嚴(yán)重的腦卒中病人，包括腦出血和嚴(yán)重的腦梗死的危害可能更大，由于Bernhardt等[18]研究納入的病人皆是病情較重的腦出血重癥監(jiān)護(hù)室病人，相較于其他研究納入的病人而言病情更加危重，所需要的康復(fù)時(shí)間更長(zhǎng)，可能導(dǎo)致該研究結(jié)果與其他研究差異較大。出于安全性的考慮，該研究選擇在病人入院后48 h內(nèi)進(jìn)行超早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)，也可能導(dǎo)致結(jié)果的差異。而4項(xiàng)研究[16,26-27,29]報(bào)道了超早期康復(fù)護(hù)理在短期內(nèi)(≤2周)的療效，結(jié)果顯示，超早期康復(fù)護(hù)理能在短期內(nèi)明顯提高病人日常生活能力，與步行能力的合并結(jié)果一致。可能的原因是腦損傷后大腦修復(fù)的時(shí)間窗很窄，早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉能有效提高大腦功能恢復(fù)效果[37]。Yen等[14]研究指出，干預(yù)3個(gè)月時(shí)兩組步行能力沒(méi)有明顯差異，其原因可能是在亞急性期病人獲得的其他強(qiáng)化訓(xùn)練相同，導(dǎo)致兩組步行能力得到類似的改善。而該研究納入的樣本量偏小，可能存在Ⅱ型錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，有待大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

3.2.2 超早期康復(fù)護(hù)理對(duì)急性腦卒中病人住院時(shí)間的影響

病人的日常生活能力和步行能力一直被視為腦卒中病人出院的重要指標(biāo)，超早期康復(fù)護(hù)理對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的良好療效將縮短病人的住院時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，超早期康復(fù)護(hù)理可以縮短病人住院時(shí)間，該結(jié)果與Hernandez等[38]的研究結(jié)果一致。且該項(xiàng)指標(biāo)的異質(zhì)性可接受(P=0.22，I2=27%)，說(shuō)明結(jié)果穩(wěn)定，可信度高。

3.2.3 超早期康復(fù)護(hù)理對(duì)急性腦卒中病人生活質(zhì)量和情緒的影響

有研究顯示，腦卒中后有33%幸存者存在抑郁癥狀，18%存在焦慮癥狀[39-40]。抑郁和焦慮等不良情緒會(huì)嚴(yán)重影響病人的功能恢復(fù)，導(dǎo)致生活質(zhì)量降低，延長(zhǎng)住院時(shí)間[40-41]。本研究結(jié)果顯示，超早期康復(fù)護(hù)理可改善腦卒中病人焦慮和抑郁等不良情緒，但不能影響病人的生活質(zhì)量及認(rèn)知功能。其中不良情緒的合并結(jié)果異質(zhì)性較大，通過(guò)對(duì)比研究方法發(fā)現(xiàn)，王清[28]的研究沒(méi)有使用分配隱藏，可能導(dǎo)致在病人分組上出現(xiàn)選擇性偏倚。將其剔除后，其余研究的合并無(wú)明顯異質(zhì)性。結(jié)果顯示早期康復(fù)護(hù)理可以改善焦慮抑郁情緒，可能的原因是超早期康復(fù)護(hù)理短期內(nèi)明顯的治療效果給予病人更多的治療信心，從而降低了焦慮抑郁等不良情緒的發(fā)生。有研究顯示，增加運(yùn)動(dòng)與身體活動(dòng)可以直接降低腦卒中病人發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)[42]，也可能是機(jī)制之一。而超早期康復(fù)護(hù)理對(duì)于生活質(zhì)量的影響存在爭(zhēng)議，但結(jié)果更偏向于無(wú)差異。Cumming等[20]研究作為多中心、大樣本且證據(jù)等級(jí)為“A級(jí)”的研究，其研究結(jié)果較更具說(shuō)服力。該研究顯示，生活質(zhì)量不僅與療效有關(guān)，還受認(rèn)知功能、地域環(huán)境和教育水平的影響。該研究將樣本局限于12個(gè)月隨訪期間未經(jīng)歷嚴(yán)重腦卒中進(jìn)展不良事件或復(fù)發(fā)腦卒中的幸存者時(shí)，組間比較幾乎沒(méi)有差異，這一結(jié)果與Liu等[17]的研究結(jié)果吻合。這可能是由于腦卒中后期，康復(fù)治療方式相同，在病情穩(wěn)定的情況下，病人對(duì)于自身生活質(zhì)量的認(rèn)知差距不大。這也間接說(shuō)明，相較于超早期康復(fù)護(hù)理的治療效果，其安全性更有可能影響病人的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，超早期康復(fù)護(hù)理可以改善病人日常生活能力、肢體功能和步行能力，縮短病人住院時(shí)間，同時(shí)改善病人焦慮、抑郁等不良情緒，但對(duì)于病人的生活質(zhì)量和認(rèn)知功能沒(méi)有明顯影響。本研究納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中研究對(duì)象的腦卒中類型和嚴(yán)重程度有較大的差異，可能導(dǎo)致了數(shù)據(jù)合并的異質(zhì)性。且本研究中步行能力及焦慮抑郁評(píng)價(jià)指標(biāo)所納入的研究少、樣本量小，故Meta分析結(jié)果可靠性低。建議今后研究在細(xì)化上述指標(biāo)的情況下，擴(kuò)大樣本量、進(jìn)行長(zhǎng)期干預(yù)及隨訪，以確定超早期康復(fù)護(hù)理的最佳干預(yù)人群，為臨床治療提供依據(jù)。另外，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于超早期康復(fù)護(hù)理的干預(yù)時(shí)間尚存在爭(zhēng)議。國(guó)內(nèi)在2019年開(kāi)始了一項(xiàng)以“時(shí)間”為主題的多中心、大樣本的三臂平行臨床試驗(yàn)[43]，這是繼Bernhardt等[18]研究后最大的超早期康復(fù)研究，目前仍在臨床干預(yù)階段，該研究如果完成病歷搜集，其結(jié)果或許將對(duì)超早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)腦卒中病人有重要的臨床指導(dǎo)意義。