胃癌根治術后肺部感染列線圖預測模型的建立

袁秀婷，孫雪琴，詹曉青

福建醫科大學附屬腫瘤醫院，福建350014

胃癌是全球第五大常見的惡性腫瘤，也是第三大癌癥死亡原因[1]。目前，根治性切除是胃癌唯一的治愈方法[2]。胃血供豐富、手術切除范圍廣、淋巴結清掃難度大，即使外科技術水平取得顯著提升、醫療器械的發展以及微創理念的普及,但術后并發癥發生率仍高達19.7%～20.8%[3-4]。術后肺部感染(post-operative pulmonary infection,POI)是胃癌最常見的并發癥之一，導致住院時間延長，醫療費用增加，甚至對遠期預后產生不良影響[5]。明確肺部感染的危險因素，對高危病人采取積極的預防措施，對降低術后肺部感染的發生率具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年4月—2020年9月福建省腫瘤醫院收治的胃癌病人。納入標準：①術后病理為胃腺癌；②行根治性切除術；③美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級為Ⅰ級或Ⅱ級；④臨床病理資料完整。排除標準：①嚴重心、肝、肺功能不全；②由于急性腸梗阻、穿孔等原因行急診手術；③多臟器聯合切除術；④術前合并肺部感染。共納入1 866例胃癌病人，按照術后是否發生肺部感染分為肺部感染組和非肺部感染組。

1.2 肺部感染的診斷標準

目前，術后肺部感染的定義并未統一，較多的研究定義為：外科術后30 d出現新發肺部感染。肺部感染的診斷標準需同時滿足以下3項：①影像學(胸片或CT)提示肺部新發浸潤陰影、實變。②符合以下中的一項,白細胞增多或減少；體溫>38 ℃；70歲以上的老年人出現沒有其他原因的意識改變。③至少符合以下2項：新發咳嗽、呼吸困難；新出現咳膿痰或痰性質改變；原有的咳嗽、咳痰、氣促、呼吸困難加重；肺部啰音；需氧量增多或需要機械通氣[6]。術后并發癥的嚴重程度根據Clavien-Dindo分級系統進行分級。Ⅰ級：任何異常的術后恢復，并未危及生命，無需藥物、介入治療，但需要適當的對癥處理，如解熱、鎮痛、止吐、利尿、調節電解質、物理治療；Ⅱ級：除Ⅰ級干預藥物以外的藥物治療，包括輸血和全腸外營養；Ⅲ級：需要手術、內鏡、影像學介入治療，并根據是否需要全身麻醉分為Ⅲa級(不需要)和Ⅲb級(需要)；Ⅳ級：威脅生命的并發癥，需要進入重癥監護室治療，根據單個或多個器官衰竭分為Ⅳa級(單器官)和Ⅳb(多器官)級；Ⅴ級：死亡。當并發癥不止一個時，將最嚴重的作為并發癥分級。本研究將分級≥Ⅲa級作為嚴重肺部感染[7]。

1.3 手術及抗生素使用方式

由我院具有經驗豐富的醫生根據日本胃癌治療指南進行手術。早期胃癌(cT1N0M0)采用胃切除聯合D1或D1+淋巴結清掃。進展期胃癌(T2以上或淋巴結陽性)采用胃切除聯合D2或D2+淋巴結清掃。所有病人在手術前0.5～1.0 h使用第二代頭孢菌素類和或無甲硝唑作為預防性使用抗生素，手術時間≥3 h或出血量≥1 500 mL時追加1次抗生素。預防性使用抗生素的時間不超過24 h。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 胃癌術后肺部感染發生情況

1 866例胃癌病人中6.2%(116/1 866)出現肺部感染，其中，嚴重肺部感染為2.2%(41/1 866)。

2.2 胃癌術后肺部感染單因素分析

單因素分析表明，性別、婚姻狀況、職業狀況、既往腹部手術史、飲酒史、肺功能不全、體質指數、高血壓、術前貧血、術前低白蛋白血癥、新輔助化療、預防性抗感染藥物種類、腫瘤大小、手術方式、術中出血量、腫瘤分化程度、病理分期與肺部感染無關(P>0.05)，年齡、吸煙、糖尿病、手術切除范圍、手術時間以及留置胃管時間與肺部感染有關(P<0.05)，見表1。

表1 胃癌術后肺部感染的單因素分析 單位：例

(續表)

2.3 胃癌術后肺部感染的多因素分析

將單因素分析中有統計學意義的參數作為自變量，肺部感染作為因變量進行Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、吸煙、糖尿病、全胃切除術以及留置胃管時間是肺部感染的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 胃癌術后肺部感染的多因素分析

2.4 胃癌術后肺部感染列線圖預測模型的構建及驗證

將多因素分析篩選出的獨立危險因素建立列線圖預測模型，見圖1，年齡大、吸煙史、糖尿病、全胃切除術、術后留置胃管時間長的病人出現肺部感染的風險上升。列線圖預測模型的C指數為0.779，ROC曲線下面積為0.743[95%CI(0.694,0.791)]，見圖2，表明該列線圖區分度較好。校準曲線提示斜率接近1，Hosmer-Lemeshow檢驗顯示：χ2=4.943，P=0.667，表示預測值和實際觀測值具有良好的一致性，見圖3。

3 討論

全身麻醉誘導后呼吸系統立即發生改變，呼吸肌功能減弱，肺容量減少，超過75%的病人使用神經肌肉阻滯藥物后出現肺不張，大手術麻醉后呼吸系統需要6周才能恢復到術前狀態[8]。胃癌手術創傷大、手術時間長，使得氣道張力增加、氣道反應性增強；同時術后切口、放置引流管引起的疼痛造成病人無法用力呼吸，膈肌活動受限，肺容量減少，無法有效咳嗽、咳痰，呼吸道分泌物無法及時排出，形成肺不張、肺部感染[9]。本研究中，胃癌術后肺部感染的發生率為6.2%，其中，嚴重肺部感染為2.2%。韓曉光等[10]研究發現，胃癌根治性切除術后肺部感染發生率為10.2%。日本國家臨床數據庫表明，全胃切除術后肺部并發癥的發生率為3.6%[11]。Gertsen等[12]分析2 176例胃癌根治性手術病人，發現吻合口瘺和肺部感染對術后死亡率的影響最大。因此，早期發現高危病人，并采取積極預防措施對縮短住院時間、減少術后死亡率具有重要意義。

列線圖又稱諾莫圖，可將多種獨立危險因素對結局變量的影響大小以圖形化、可視化和量化展示出來，有利于臨床醫護人員直觀、簡便、準確地預測個體出現某個臨床結局的風險，目前已廣泛應用于預測多種癌癥轉移、復發、總存活率和疾病的風險[13-14]。C指數的范圍為0.50(無區分能力)～1.00(區分能力極好)，≤0.70表明模型的準確性低，>0.70表明準確性良好。本研究構建的列線圖預測模型C指數為0.779，ROC曲線下面積為0.743[95%CI(0.694,0.791)]，表明該列線圖具有較好的區分度。校準曲線提示預測曲線和實際曲線基本吻合，Hosmer-Lemeshow檢驗顯示：χ2= 4.943，P=0.667，表明模型校準度較好。因此，本列線圖具有良好的預測效能，有助于臨床醫護人員判斷高危人群并采取積極干預措施，改善預后，促進術后早日康復。

本研究中，高齡病人增加術后肺部感染的風險。隨著年紀的增長，機體生理功能減退、儲備功能減弱、免疫力下降、基礎疾病多(如糖尿病、肺功能不全等)，對致病菌的抵抗力下降[15]。吸煙病人術后越容易出現肺部感染。吸煙造成支氣管上皮細胞損傷、纖毛變短后清除異物能力下降，巨噬細胞吞噬功能的失調、病原體抵抗力下降，同時支氣管痙攣收縮、氣道阻力增大，腺體增生、肥大、分泌物增多[16]。研究表明，2 469例胃癌根治性手術病人中，與不吸煙者相比，吸煙者的術后并發癥尤其是肺部疾病顯著增高，手術前≥4周戒煙者比未停止吸煙者的肺部疾病更少[17]。本研究中，糖尿病術后病人肺部感染的發生率更高。糖尿病使病人固有免疫和獲得性免疫功能均受損，降低機體對病原體的識別和殺傷能力，增加病人的易感性[18]。有研究表明，糖尿病也是食管癌、乳腺癌術后肺部感染的獨立危險因素[19-20]。全胃切除比遠端胃切除術更容易出現肺部感染，全胃切除術的切除范圍廣、手術創傷大、手術及麻醉時間長、對機體的應激反應強、術后恢復慢，更容易合并肺部感染。拔除胃管時間越長，越容易出現肺部感染。術后長期留置胃管引起病人鼻咽部不適、無法有效排痰、增加惡心嘔吐發生率、影響早期下床活動，且長時間的留置胃管并未降低吻合口瘺的發生[21]。2021年我國加速康復外科臨床實踐指南推薦，胃癌術后不常規放置胃管，如有需要術中放置，術后24 h內拔除[22]。

4 小結

綜上所述，年齡大、吸煙史、糖尿病、全胃切除術以及留置胃管時間長是術后肺部感染的重要影響因素，本研究構建的列線圖預測模型具有良好的臨床應用價值，為篩選高危人員并加強圍術期管理提供重要參考價值。