預(yù)康復(fù)護(hù)理路徑在腸內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)病人中的應(yīng)用

張 曙，曹松梅，韋玉潔，黃 菊

1.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇212000；2.江蘇大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)目前已成為治療腸息肉的主要術(shù)式。但因其手術(shù)規(guī)模小、住院時間短、護(hù)士關(guān)注度不夠、病人不夠重視以及依從性差等原因，病人易出現(xiàn)術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分，從而影響術(shù)中視野和手術(shù)安全，出現(xiàn)術(shù)后出血等并發(fā)癥，導(dǎo)致病人需要2次入院或2次手術(shù)，加重了病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響病人舒適度及滿意度[1]。研究報道，病人腸道準(zhǔn)備不合格率達(dá)9.4%～39.1%[2-3]，1%～7%的病人會出現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)性出血[4-7]。因此，應(yīng)用有效的護(hù)理方法對保證內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)順利實施和預(yù)防并發(fā)癥有著積極意義。預(yù)康復(fù)是為優(yōu)化病人運動功能能力，增強個體功能儲備，使病人更好地承受手術(shù)應(yīng)激而提出的術(shù)前管理策略[8-9]。為了彌補內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)前病情評估和腸道準(zhǔn)備的不足，提高手術(shù)質(zhì)量，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，本研究擬通過積極的預(yù)康復(fù)護(hù)理路徑，對內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)病人進(jìn)行干預(yù)，探討其臨床應(yīng)用效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年8月—2020年12月我院預(yù)約實施腸內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的60例病人設(shè)為對照組，其中，男31例，女29例；年齡35～78(44.38±2.65)歲。2021年1月—2021年5月我院預(yù)約實施腸內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的60例病人設(shè)為觀察組，其中，男34例、女26例；年齡38～80(45.21±2.61)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腸鏡報告符合腸息肉診斷標(biāo)準(zhǔn)；②組織病理學(xué)資料確診為腸息肉；③符合內(nèi)鏡治療日間手術(shù)指征；④同意并接受日間手術(shù)治療(住院最長時間不超過48 h)；⑤自愿參與本研究,并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷為惡性病變；②肝、腎功能不全；③合并精神障礙疾病。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組

給予常規(guī)術(shù)前護(hù)理模式。預(yù)約手術(shù)日期后，預(yù)約護(hù)士提前1 d電話通知病人住院手術(shù)要求，囑手術(shù)日晨禁食、禁飲。住院后，結(jié)合本科室實際情況制訂合理的臨床護(hù)理路徑單，對病人進(jìn)行臨床護(hù)理路徑管理[10-11]。第1天上午，予病人行入院指導(dǎo)，檢查病人各項手術(shù)指標(biāo)是否合格，行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)健康教育，予行術(shù)前腸道準(zhǔn)備指導(dǎo)，告知術(shù)后注意事項，護(hù)士與病人溝通，進(jìn)行心理護(hù)理，緩解病人對手術(shù)的顧慮與恐懼。第1天下午，予病人內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)術(shù)后病情及并發(fā)癥觀察，完成常規(guī)術(shù)后治療用藥，滿足病人術(shù)后基本生活需求及心理護(hù)理。第2天，繼續(xù)觀察病人術(shù)后生命體征和腹部體征，予術(shù)后活動、飲食、生活健康宣教及出院指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組

在對照組的基礎(chǔ)上給予院前預(yù)康復(fù)護(hù)理。

1.2.2.1 評估病人

當(dāng)病人預(yù)約床位時，預(yù)約護(hù)士除了登記病人住院信息外，還需評估病人病史，尤其是影響腸道清潔度的相關(guān)因素，如便秘、胃腸動力不足、年齡、痔瘡等，作好標(biāo)記，并根據(jù)評估結(jié)果預(yù)制定個體化腸道準(zhǔn)備方案。

1.2.2.2 預(yù)心理護(hù)理

雖然預(yù)約住院的病人均經(jīng)過腸鏡檢查，但在行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)之前，仍會產(chǎn)生很多不良情緒，如精神焦慮、緊張等。預(yù)約護(hù)士應(yīng)及時與病人溝通，了解其心理狀態(tài)，詳細(xì)宣教內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)術(shù)前及術(shù)后相關(guān)知識及注意事項，向病人發(fā)放健康宣教手冊，讓病人掃描腸道準(zhǔn)備及手術(shù)介紹視頻二維碼，使病人在等待住院前對內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)腸道準(zhǔn)備要求及手術(shù)注意事項有更直觀和清晰的了解，消除病人的擔(dān)憂、恐懼以及緊張的情緒。

1.2.2.3 腸道預(yù)準(zhǔn)備

①普通病人根據(jù)病人預(yù)約天數(shù)由預(yù)約護(hù)士提前3 d電話提醒病人，囑其內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)前3 d內(nèi)攝入清淡、易消化的少渣、低脂、細(xì)軟流質(zhì)、半流質(zhì)食物，避免吃菜葉或帶籽的水果，可吃豆制品、蛋、奶類及肉類等。術(shù)前1晚進(jìn)餐后禁食，術(shù)日晨來辦理住院手續(xù)。②對合并糖尿病的病人，在預(yù)約時充分了解病人血糖水平以及使用藥物、胰島素情況，在控制好飲食的情況下，促使其血糖平穩(wěn)，并發(fā)放血糖監(jiān)測記錄單，指導(dǎo)其自測血糖，并每日記錄2次。告知住院后會將其手術(shù)盡量安排在當(dāng)日下午14:00左右，解除其顧慮。囑其術(shù)日晨無須注射或口服降糖藥，在手術(shù)8 h前允許進(jìn)少量流質(zhì)飲食，術(shù)前4 h嚴(yán)格禁水，并囑其自備糖塊，以免發(fā)生低血糖。③對于合并痔瘡的病人，囑其排便后清洗肛周，涂抹馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏。④合并輕度便秘者，術(shù)前晚飯后予口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散一盒溶于1 000 mL水中，并多飲水，囑病人將最后一次排便情況用手機拍照，住院時給護(hù)士查看。⑤對合并高血壓的病人，發(fā)放血壓監(jiān)測記錄單，告知病人每日2次測量血壓并做好記錄，囑病人術(shù)日晨可飲少量水服用降壓藥服。⑥對于高齡病人，在預(yù)約住院時，同時給予家屬宣教內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的相關(guān)知識，取得配合。囑家屬術(shù)前、術(shù)后陪伴病人身邊，防止意外的發(fā)生。協(xié)助病人家屬手機設(shè)置備忘提醒，包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)前飲食注意事項、禁食禁水時間及術(shù)前物品準(zhǔn)備等。⑦術(shù)前1 d由預(yù)約護(hù)士再次電話評估預(yù)約病人的一般情況，如不符合第2天住院手術(shù)指征，及時與首診醫(yī)師聯(lián)系，進(jìn)行干預(yù)[12-15]。

1.2.2.4 并發(fā)癥的預(yù)康復(fù)

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)雖然為較小的日間手術(shù)，但該手術(shù)仍會由于個體差異、息肉大小、基礎(chǔ)疾病等，有發(fā)生感染、出血、穿孔等并發(fā)癥的風(fēng)險。其中以出血最為常見，即刻出血通常在息肉切除術(shù)后立即發(fā)生，大多可在手術(shù)過程中進(jìn)行止血處理，而遲發(fā)性出血發(fā)生于術(shù)后數(shù)小時至2周內(nèi)。遲發(fā)性出血較難預(yù)測，在病人來院預(yù)約手術(shù)時即著重針對該并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)康復(fù)護(hù)理[16]。主要通過口頭、書面、網(wǎng)絡(luò)等多種形式對病人進(jìn)行相關(guān)知識指導(dǎo)；予健康宣教術(shù)后臥床休息時間、活動要求及飲食開放的時間和進(jìn)食種類；告知術(shù)后1個月內(nèi)禁止劇烈運動，避免長時間用力下蹲或做屏氣動作，不做重體力勞動[17]。保持大便通暢，避免用力排便，如有便秘癥狀，可以借助藥物輔助排便，并且養(yǎng)成按時排便的習(xí)慣；做到勞逸結(jié)合，調(diào)節(jié)情志，避免情緒劇烈波動。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 腸道準(zhǔn)備情況

采用波士頓評分表[18]判定兩組腸道準(zhǔn)備情況。該量表總分0～9分，8～9分表示優(yōu)，即病人全腸道清潔無殘渣、解剖結(jié)構(gòu)清楚，且視野清晰；7分表示良，即病人腸道僅存在少量糞水，較為清潔，不會影響觀察；≤6分表示腸道準(zhǔn)備不佳，即病人腸道存在較多糞水或稀便，不能進(jìn)鏡觀察或只能觀察到小部分腸黏膜。腸道清潔優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 焦慮狀況

應(yīng)用焦慮自評量表[19]比較兩組手術(shù)前后的焦慮狀況。該量表共20個條目，每個條目采用Likert 4級評分法，<50分為正常，得分越高，表示病人焦慮程度越嚴(yán)重。

1.3.3 滿意度

在病人術(shù)后出院前采用我院自制病人滿意度調(diào)查表比較兩組滿意度。該量表包括就醫(yī)流程、護(hù)士服務(wù)、健康教育等共10個條目，依據(jù)Likert 4級評分法，“非常滿意”計4分，“滿意”計3分，“基本滿意”計2分，“不滿意”計1分。總分為40分，得分越高，表示病人對護(hù)理服務(wù)的滿意度越高。

1.3.4 并發(fā)癥情況

病人出院后1周給予電話隨訪，統(tǒng)計兩組內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)后常見并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 腸道清潔度(見表1)

表1 兩組腸道清潔度比較 單位:例(%)

2.2 焦慮(見表2)

表2 兩組焦慮情況比較 單位：分

2.3 護(hù)理滿意度(見表3)

表3 兩組護(hù)理滿意度比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥(見表4)

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例(%)

3 討論

腸息肉是目前臨床上較為常見的一種腸疾病，病人可占腸鏡檢查的 16%以上[20]。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)作為一種及時、高效的治療方式，已成為預(yù)防腸癌的關(guān)鍵所在[21]。臨床上，因該手術(shù)的針對性與時限性已將其納入臨床護(hù)理路徑對病人實施護(hù)理。但臨床護(hù)理路徑是局限于病人在住院期間的護(hù)理模式，對于該類住院時間短的日間手術(shù)，易導(dǎo)致病人手術(shù)準(zhǔn)備不足、對疾病知識知曉率低、主動參與手術(shù)恢復(fù)能力弱等缺點。本研究將院前預(yù)康復(fù)與住院護(hù)理路徑相結(jié)合，尤其在術(shù)前評估和術(shù)前管理上進(jìn)行了較大的改變，在病人預(yù)約手術(shù)時即將其納入手術(shù)管理，使護(hù)理時間前移，彌補了臨床護(hù)理路徑術(shù)前護(hù)理的不足。同時，仍有效發(fā)揮出臨床護(hù)理路徑的明確針對性，對內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)病人有計劃、有預(yù)見性地護(hù)理，讓病人主動參與到手術(shù)過程中來，做好手術(shù)的自我身心準(zhǔn)備，使病人滿意度得到提升。

3.1 預(yù)康復(fù)護(hù)理路徑可提高腸內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)病人腸道準(zhǔn)備度

預(yù)康復(fù)護(hù)理是較新的護(hù)理方式和手段，本研究通過預(yù)康復(fù)護(hù)理路徑對內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)病人圍術(shù)期進(jìn)行優(yōu)化，利用病人預(yù)約手術(shù)的院前等待時間，對病人進(jìn)行自身因素和治療因素的綜合評判，尤其對于內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)影響較大的腸道準(zhǔn)備清潔度進(jìn)行預(yù)護(hù)理。針對年齡、體質(zhì)指數(shù)、便秘、糖尿病、手術(shù)史、藥物等腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的影響因素采取積極、有效的護(hù)理措施，降低了手術(shù)風(fēng)險及手術(shù)的難度。本研究結(jié)果顯示，觀察組腸道準(zhǔn)備清潔度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明通過術(shù)前腸道的預(yù)準(zhǔn)備可以有效提高病人腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。

3.2 預(yù)康復(fù)護(hù)理路徑可緩解腸內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)病人焦慮情緒

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的病人經(jīng)歷了腸道檢查后才決定手術(shù)與否，雖然手術(shù)方式與腸道檢查相同，但對于病人來說，總會或多或少出現(xiàn)焦慮等心理問題。為此，在病人來院預(yù)約手術(shù)時即予評估病情，給予病人采取多種方式和途徑的心理護(hù)理，通過圖文、視頻、多媒體等多方式的健康教育，待病人住院后依據(jù)臨床護(hù)理路徑對其實施手術(shù)管理，使病人自準(zhǔn)備住院始全程均能獲悉手術(shù)相關(guān)知識，加深了病人對手術(shù)的理解度，提高了病人對手術(shù)的認(rèn)知和應(yīng)對能力，也有效緩解了病人焦慮等不安情緒，提高了手術(shù)的配合度，減少了內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[22-23]。本研究結(jié)果表明，觀察組術(shù)后焦慮得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.3 預(yù)康復(fù)護(hù)理路徑可減少腸內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)病人術(shù)后并發(fā)癥，提高病人滿意度

本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);對照組術(shù)后發(fā)生2例遲發(fā)性出血，原因主要是術(shù)后活動量過大和過早開放飲食所致。而觀察組無出血并發(fā)癥發(fā)生。表明預(yù)康復(fù)護(hù)理路徑可減少內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)病人術(shù)后出血等并發(fā)癥，從而達(dá)到促進(jìn)手術(shù)恢復(fù)的目的,提高病人滿意度。

4 小結(jié)

綜上所述，預(yù)康復(fù)護(hù)理路徑應(yīng)用于內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)可提高腸內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)病人腸道準(zhǔn)備度，緩解病人焦慮情緒，降低病人術(shù)后并發(fā)癥，提高護(hù)理滿意度。今后仍須在實踐中不斷學(xué)習(xí)、探索和總結(jié)，使其更具有科學(xué)性和實用性。